基于ERAS理念探討婦科腫瘤圍手術期中醫藥治療

【摘 要】 加速康復外科以循證醫學為證據，優化并改進治療措施，減少手術創傷，改善圍手術期應激反應，以加快術后康復。中醫藥防治婦科腫瘤，對不同腫瘤治療階段采取相應干預措施，其指導思想與加速康復外科理念高度契合。文章基于加速康復外科理念從術前、術中、術后三個時間段探討中醫藥治療在婦科腫瘤圍手術期的應用，為其臨床應用推廣提供科學的理論依據。

【關鍵詞】 中醫藥治療；圍手術期；婦科腫瘤術后；加速康復外科

【中圖分類號】R273"" 【文獻標志碼】 A""" 【文章編號】1007-8517（2024）09-0008-05

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.09.zgmzmjyyzz202409003

To Explore the Characteristic Treatment of Perioperative

Gynecological Tumors with TCM Based on ERAS Concept

HAN Nana

Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu 610075，China

Abstract：Based on evidence-based medicine，enhanced recovery after surgery （ERAS） optimizes and improves treatment measures，reduces surgical trauma，and improves perioperative stress response to accelerate postoperative rehabilitation. Traditional Chinese medicine is used to prevent and treat gynecological tumors，and corresponding intervention measures are taken at different stages of tumor treatment. Its guiding ideology is deeply integrated with the ERAS concept. Based on the concept of ERAS，the application of TCM was explored in the perioperative management of gynecologic tumors in three time periods：preoperative，intra-operative，and post-operative，providing a scientific theoretical basis for its clinical application and extension. It is imperative to combine TCM therapy with ERAS in the future to create ERAS solutions with Chinese characteristics.

Keywords：TCM Treatment；Perioperative Period；Postoperative Gynecological Tumors；Enhanced Recovery After Surgery

婦科腫瘤嚴重威脅婦女身心健康，其預后不僅關乎患者，還涉及子代。婦科良性腫瘤有手術、藥物、介入等治療方法，以手術為主；惡性腫瘤以手術為主輔以放化療［1］。手術對卵巢功能的損害逐漸引起重視，且放化療帶來一系列毒副反應，嚴重影響患者生活質量。手術、放療或化療都極易損傷人體正氣，引起機體氣血不足、陰陽失和，從而引發各種并發癥。中醫藥有上千年防治腫瘤的經驗，在腫瘤治療的全過程均可發揮作用［2］。西醫學研究表明一些中草藥具有抗炎、抗癌功效，對腫瘤有直接的細胞毒性作用和間接的調節作用，并能提高放化療臨床療效［3］。

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）基于循證醫學證據，通過多學科協作，優化治療措施，減少手術創傷和圍手術期應激反應，以達到加速患者術后康復的目的［4-5］。中醫藥防治婦科腫瘤，針對不同治療時期辨證施治，與 ERAS理念中的各項治療措施有著共同之處。研究［6-12］發現針刺治療能明顯緩解術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV），中藥內服能促進術后胃腸功能恢復等。因此，中醫藥特色治療在圍手術期的應用中具有相當大的價值和優勢，它的加入能為ERAS方案創造新思維新方向。

1 加速康復外科的引入

ERAS理念是丹麥外科醫生 Kehlet于2017年首次提出［13］，黎介壽院士于 2007 年引進國內，隨后逐漸推廣到各外科領域［14］。圍手術期指從確定手術治療到與這次手術相關的治療結束的一段時期，包括術前準備和術中術后的監測與處理［15］。ERAS理念打破傳統圍手術期治療理念，通過外科、護理、麻醉、營養等多學科合作，優化并改進治療措施，減少術中術后應激反應，加速術后康復。2016年國際ERAS協會提出了婦科腫瘤圍術期ERAS理念的應用指南，首次規范了ERAS在婦科圍術期的應用［16］，并于2019年和2023年進行了兩次更新［17-18］。最新的指南提出了婦科腫瘤圍手術期最佳護理的共識，并特別強調了實施方面的挑戰。Bisch等［17-18］進行的一項Meta分析表明，實施ERAS后，住院時間減少1.6 d，并發癥減少32%，再入院減少20%，術后30 d死亡率沒有變化，且每位患者平均節省2129美元的成本。ERAS在術前、術中和術后的多個階段實施，需要醫院內多學科團隊的密切協調。ERAS方案包括［18，20-22］：①術前。提供術前咨詢；戒煙戒酒4周；避免機械腸道準備；糾正貧血；術前6 h 禁食固體飲食；鼓勵患者在手術前2 h前飲用透明液體，術前碳水化合物負荷提高了患者的滿意度和舒適性；避免常規使用鎮靜劑；VTE風險增加的患者應接受雙重預防，包括術前機械壓迫和化學預防；標準的外科抗生素預防；②術中。新指南建議優先選擇局部麻醉和腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯術；多措施預防以減少術后惡心嘔吐；優選婦科腫瘤微創手術；避免留置鼻胃管；維持患者中心體溫＞36 ℃；液體管理；③術后。除禁忌證外，留置導尿管應在術后早期拔除（手術當天，開腹手術不遲于術后第1天）；預防血栓；靜脈輸液應在不超過術后24 h，且優先晶體液；術后24 h內常規飲食；預防腸梗阻；控制血糖；術后鎮痛采用多模式阿片類藥物減量策略；盡量避免腹腔引流；早期下床活動。通過優化圍手術期各項措施，加快患者術后康復。

2 基于ERAS理念探討中醫藥治療在婦科腫瘤圍手術期的應用

2.1 術前的中醫藥治療 當患者面臨疾病需要手術治療時會產生緊張、恐懼、焦慮等不良情緒，而婦科腫瘤手術多需切除子宮、卵巢等，對患者激素水平、性生活存在一定的負面影響，女性患者對手術的恐懼和焦慮尤甚［23-25］。一項調查卵巢囊腫患者在圍手術期睡眠情況的報告［26］顯示，此過程中患者易受多種負面情緒影響致睡眠不良，直接影響患者手術質量以及預后效果。情志致病易影響臟腑氣機，故中醫藥針對婦科腫瘤術前干預重在調“氣”。邵海鷗等［27］認為術前予名方越鞠丸與逍遙散加減可以疏肝健脾，調和氣血，且越鞠丸善疏暢氣機，治“郁”之初， 宜病情淺短，應激反應敏感者；逍遙散則調暢氣血，宜病情深重，傷及氣血者，可調和肝脾，調補氣血，提高機體抗應激能力。“逍遙蔞貝散”［28］系全國名老中醫專家趙尚華教授的經驗方，其加減用于乳腺癌手術患者術前給藥，既能調暢情志又能針對腫瘤化痰散結，可以提高患者圍手術期術前的生活質量，改善生存現狀。

除中藥內服外，推拿、針灸、耳穴、中藥足浴也常被用于術前干預以調暢氣機。開天門是經典的頭部推拿手法之一，運用各種推、揉、叩、抹等手法，使頭部氣血經脈通暢，具有開竅寧神、通絡止痛等作用。李景秋等［29］使用開天門推拿法治療擇期手術患者102 例，干預前后Hamilton Anxiety Scale（HAMA）量表得分、舒張壓、收縮壓、脈搏比較，均有明顯差異（P＜0.05），表明術前予開天門手法可改善患者焦慮狀況，促使手術順利進行，促進術后康復。顧小鷺等［30］研究表明，耳穴壓籽也能夠改善患者的焦慮情緒。陸偉華等［31］發現中醫足浴用于婦科惡性腫瘤擇期手術患者中能明顯改善患者術前睡眠質量。針刺在抗焦慮方面有著獨特的作用，研究［32］發現針刺內關、神門可通過調節腦內利鈉肽、垂體腺苷酸環化酶激活肽1型受體等神經遞質而達到緩解焦慮的效果。此外，針灸也被用于術前腸道準備。研究［32-33］發現行內鏡檢查時，除常規腸道準備外，同時予針刺天樞加推拿天樞、大橫、神闕、中脘等穴可提高腸道清潔度，益于提高病變檢出率。

2.2 術中的中醫藥治療 針灸可疏通經絡，調和氣血，使陰陽歸于相對平衡，臟腑功能趨于調和，從而達到防治疾病的目的。基于針灸良好的鎮痛作用以及中醫穴位刺激的溫經散寒之效，術前術中予針灸及穴位刺激，可降低術中應激，延緩術中體溫下降，減少術后并發癥，加快術后康復［34-37］。現有研究［38］證實針刺通過增強內源性鴉片樣物質的活性，促進內源性阿片肽釋放，刺激機體釋放腺苷、調節促炎與抗炎因子之間的平衡、促進內源性大麻素的合成，從而達到鎮痛作用。相關研究［39］表明在婦科手術中，使用針刺輔助麻醉，患者的腹膜松弛較好，解剖層次較清楚，且滲血少；術中患者的一般體征變化也較平穩；術后恢復也較快。周一辰等［35］將擬行宮腔鏡手術的76例患者，隨機分為對照組與試驗組。對照組予假針刺麻醉聯合靜脈麻醉，試驗組予針藥復合麻醉。觀察發現針藥復合麻醉增加患者鎮痛、鎮靜耐受，降低術后不良反應，改善術中應激狀態。術中患者體溫下降，可依據中醫理論中的“體寒”辨證，針刺治療首選“陽脈之海”的督脈。梁漢生等［40］臨床實踐證實術前經皮電刺激大椎、命門兩穴可起到預保溫作用，能減緩術中體溫下降的速度，縮短蘇醒時間，減少蘇醒期寒戰的發生率。

2.3 術后的中醫藥治療 基于ERAS理念，中醫藥術后干預主要圍繞緩解術后疼痛，加快胃腸功能恢復，防止術后惡心嘔吐，促進早日進食，促進術后傷口恢復，促使早期下床活動預防血栓形成等。

大量臨床研究［6，8，41］證實針刺可明顯緩解術后疼痛，降低阿片類藥物的使用，且已從多學科多維度闡明了針刺鎮痛的部分機制。針刺作為多模式術后鎮痛阿片類藥物減量策略的重要組成部分，已推廣到160多個國家和地區［42］。劉婭楠等［43］通過對針刺緩解術后疼痛的相關文獻進行計量學分析得出92.4%的研究證實針刺可以明顯緩解術后疼痛。耳穴貼壓作為中醫特色外治法之一，具有顯著的鎮痛作用，被廣泛應用于婦科、肛腸科、骨科等臨床各科圍手術期鎮痛［44-47］。耳穴貼壓鎮痛可能的調控通路包括：下調促炎因子和上調抗炎因子，下調促炎神經肽（如降鈣素基因相關肽），下調神經營養因子（如神經生長因子）［44］。邵安民等［47］臨床觀察發現婦科腹腔鏡術中聯合耳穴貼壓法能明顯緩解患者術后疼痛。

PONV不僅是全身麻醉術后常見的并發癥，更是術后除疼痛外第二大并發癥。PONV不但加重手術切口疼痛，延遲傷口愈合，而且可能引起吸入性肺炎、電解質失衡及出血等不良反應，從而導致患者住院時間延長，醫療費用增加［20，22，25，48-49］。相關臨床及實驗研究［50-56］均表明中醫藥內服、耳穴貼壓、針刺、艾灸能顯著改善減少患者術后惡心、嘔吐的發生率，促進胃腸動力的恢復，有助于患者早日進食，加快患者康復。

因女性特有的解剖位置，子宮與膀胱相鄰，婦科手術常會累及泌尿系統的神經支配和血供，因此尿潴留成為婦科手術后常見并發癥。臨床研究［57-59］證實，針灸、中藥穴位貼敷、足浴、穴位按摩等有助于恢復膀胱氣化功能，促進尿液排出，預防術后尿潴留的發生。郭曉雯等［58］課題組發現針灸可以增強膀胱逼尿肌的收縮力，提高最大尿流率，減少膀胱殘余尿量；改善盆底肌的肌張力，增強肌力，使盆底肌肌肉收縮力增強，促進宮頸癌根治術后膀胱功能的早期恢復。

此外，中醫藥治療可以促進術后傷口愈合，加快患者康復。郭亞雄等［60］證實活血化瘀法能改善術后患者的血液流變性，促進傷口愈合。西醫學研究［61-62］表明，一些中藥能通過調節創面多種細胞及因子間的交互作用，改善創面微環境，調節創面膠原合成等作用促進術后傷口愈合。中醫藥促進傷口愈合除傳統內服外，還可采用局部外敷，藥浴等治療方法。張銘等［63］以自擬益氣活血生肌方內服能減輕腹部傷口疼痛、紅腫， 降低傷口感染率；李青［64］發現對婦產科術后切口脂肪液化及會陰傷口愈合不良患者采用血竭大黃散外敷傷口，能加快切口愈合速度；楊春芳等［65］將火針點刺療法應用于婦科腹腔鏡術后患者，不僅減輕術后傷口疼痛而且明顯縮短傷口平均愈合時間。

3 小結

基于ERAS理念，本文重點從術前、術中、術后三個不同時間介紹中醫藥治療在婦科腫瘤圍手術期的應用，其療效確切，已被業內廣泛接受，但仍存在一些問題。如針刺麻醉在術中麻醉的療效存在爭議，有研究［66］表明，術中針刺麻醉并未減少麻醉藥物的使用量，也沒有縮短麻醉時間。筆者認為針灸鎮痛對術后緩解疼痛療效確切，但其是否應用于術中麻醉仍需大量臨床試驗證實。除此之外，中藥或穴位的配伍依個體而異，缺乏規范統一的應用指南和衡量標準。中醫學防治腫瘤的整體觀、辨證論治的思想與ERAS理念高度融合，將中醫藥療法與ERAS結合，創造具有中國特色的ERAS 方案勢在必行。未來可依據前人研究，繼續開展大樣本、多中心的高質量臨床研究，驗證其安全性及有效性，逐漸形成具有中國特色的 ERAS方案，為中醫藥治療在婦科腫瘤圍手術期的應用推廣提供科學的理論依據。

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（收稿日期：2023-07-27 編輯：劉 斌）