夏仲元教授從脾論治橋本甲狀腺炎的經驗

張雨陽 喬佳君 王悅竹 夏仲元▲

1.北京中醫藥大學研究生院，北京 100029；2.中日友好醫院中醫外科，北京 100029

橋本甲狀腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT）是一種自身免疫性甲狀腺疾病，以抗甲狀腺抗體增高、淋巴細胞浸潤、晚期易發展成甲狀腺功能減退為主要特點。近年來，HT 患病率持續升高[1]。西醫對于HT 的干預主要在于糾正其甲狀腺功能異常，對非特異性癥狀及甲狀腺腫大結節、免疫功能異常等問題缺乏有效的治療方法。此外，免疫抑制劑、限碘、補硒及維生素D等藥物療法會使患者出現不同程度的不良反應[2]。大量臨床研究發現，中醫藥對于降低HT 患者的甲狀腺抗體、改善患者的臨床癥狀、延緩病情發展具有較好的臨床療效。健脾益氣法在HT 的中醫臨床治療中得到越來越廣泛的應用，但尚缺乏中醫理論的系統深化認識。

夏仲元教授從事中醫外科疾病的臨床工作數十載，對于HT 的治療具有豐富的臨床經驗，提出“扶正消癭八法”，并創立扶正消癭湯、甲減益氣湯等方劑，主持國家自然科學基金、省部級甲狀腺病課題5 項。筆者有幸跟師學習，本文旨在總結其從脾胃論治HT的經驗，結合中醫經典與現代醫學，對其理論依據進行梳理，對本病的臨床診治思路做出展望。

1 病因病機

1.1 脾胃兩經受病可累及甲狀腺

HT 在古代并無相應病名，由于病位在甲狀腺，主流觀點認為應當作為“癭病”認識。由于該病臨床表現多樣，在相應情況下亦可兼具“虛勞”“心悸”“消渴”“水腫”等病，需要靈活對待。《外科正宗》指出：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰濁而成。”傳統觀點認為癭病是氣滯、痰凝、瘀血三者停聚于頸下所致。

甲狀腺位于頸下，《靈樞·經脈》提到足太陰脾經“挾咽，連舌本散舌下”，足陽明胃經“從大迎前下人迎，循喉嚨”，二經循行經過甲狀腺。此外，從胚胎發育角度看，甲狀腺與消化道皆起源于原始消化管內胚層，功能上存在密切聯系。夏教授認為，因經絡循行存在聯署，二經受病則易導致癭病[3]。

1.2 癭病始于內傷脾胃

《脾胃論·脾胃盛衰論》曰：“百病皆由脾胃衰而生。”夏教授前期臨床研究發現，HT 患者尤易出現脾虛癥狀，即使在臨床癥狀不明顯的甲狀腺功能正常期，也常有神疲、乏力、納差等脾虛之象[4]。故而認為內傷脾胃，脾失健運，氣血津液無以生化，氣血運行推動乏力，則形成氣滯血瘀。津液代謝輸布異常，停聚為痰飲水濕。氣滯、血瘀、痰凝三者搏結頸下則成為癭病。

1.3 憂思不解，飲食不節則傷脾

《諸病源候論》指出“癭者，由憂恚氣結所生”，情志是重要的致病因素。脾在志為思，憂思過度可傷及脾氣。《黃帝內經太素》指出“愁憂氣結，傷于脾意，故閉塞不行也”。現代社會工作壓力較大，腦力勞動比例提升，易導致憂思傷脾。因思致病，脾不藏意，故HT患者常常表現出思緒不寧，記憶力下降等癥狀[5]；憂思傷脾，脾失健運，水聚成痰，氣血乏源，推動無力而瘀血內阻，停滯頸前而發病。此外，飲食不節，作息不規律也會導致消化系統的慢性炎癥，增加HT 的風險[6-8]。

夏教授認為HT 是本虛標實之病，“脾胃受損，陰火上亢”是其病機。抗甲狀腺抗體升高、炎癥浸潤即為火，乏力體倦，氣短懶言等癥狀則為虛。HT 由于炎癥浸潤，甲狀腺濾泡被破壞，隨著病情進展，濾泡逐漸萎縮，最終出現甲狀腺功能減退。此病理過程與李東垣的陰火理論密切相關。《脾胃論》云：“茍飲食不節，寒溫不適則脾胃乃傷，喜怒憂恐，勞役過度損耗元氣……陰火得以乘其土位。”即脾胃虛弱，下焦陽氣上亢則化為邪火，煎熬氣血[9-11]。

2 治則治法

2.1 扶正祛邪是HT 的核心治則

學界對于HT 的治法并無統一認識，古代醫家強調行氣活血，化痰散結以消癭。夏教授總結多年臨床經驗認為，HT 的病機為本虛標實，其中本虛為脾氣虛，晚期由脾及腎，影響到腎陰、腎陽。固護脾胃，扶正消癭應當貫穿整個病程。

HT 患者可按照疾病發展過程中的甲狀腺功能結果分為甲狀腺功能亢進期、甲狀腺功能正常期和甲狀腺功能減退期3 個時期[12-15]。臨床研究表明，從體質分布來看，HT 患者以氣虛質、陽虛質和痰濕質最多，故而扶正祛邪是核心治則，健脾益氣、升陽化痰是主要治法。

2.2 滋陰潛陽治療HT 甲狀腺功能亢進

HT 早期，部分患者會出現甲狀腺功能亢進的癥狀，表現為多食易饑、心慌多汗、煩躁易怒等。傳統觀點認為甲狀腺功能亢進的病機是肝陽上亢或熱毒所致。夏教授認為HT 甲狀腺功能亢進不僅于此，實為脾胃虛弱，下焦陰火上炎所致。故而此類患者前期雖表現為甲狀腺功能亢進，后期卻逐漸發展為甲狀腺功能減退，正如李東垣所說“火與元氣不兩立，一勝則一負”。此階段應健脾益氣，滋陰潛陽以保存正氣，更利于疾病預后。

2.3 健脾益腎治療HT 甲狀腺功能減退

《黃帝內經》云“壯火食氣”，隨著炎癥浸潤及濾泡破壞加重，HT 后期癥狀以甲狀腺功能減退為主。患者常訴乏力倦怠，畏寒肢冷、失眠、健忘等虛損癥狀。此脾虛日久及腎，后天累積先天，夏教授認為此時在健脾益氣之上應兼顧腎陽。

HT 病位在頸下，但該病癥狀表現多樣，不宜以“癭”字籠統概括。臨床上遇到以乏力體倦、短氣懶言等虛損表現為主的患者，則應當兼顧“虛勞”的治則治法；見多食易饑、消瘦、心慌等癥狀，則宜兼顧“中消”“心悸”等病的治法，根據主癥與兼癥隨機應變。

3 用藥經驗

甲狀腺功能正常期患者常常無明顯自覺癥狀，或見頸部脹悶不舒，咽部不適。夏教授治療時強調健脾益氣，化痰散結，使得氣機升降順暢。用藥時在補中益氣湯合消瘰丸的基礎上，重用夏枯草、半夏、山慈菇、瓜蔞等化痰散結之品。

對于HT 甲狀腺功能亢進期的患者，除黃芪、黨參、白術健脾益氣外，夏教授常用麥冬、沙參、石斛益胃，龜板、鱉甲滋陰潛陽，以夏枯草、浙貝母化痰散結。心慌者以五味子、百合、棗仁等養心安神；火郁者以蒲公英、菊花清之。因HT 本虛標實，故而用藥柔和，避免傷及正氣[16-18]。

對于HT 甲狀腺功能減退期的患者，夏教授臨床以黃芪、黨參、白術、茯苓健脾益氣為基礎，以半夏、陳皮燥濕，仙茅、淫羊藿以溫腎陽，輔以山萸肉、枸杞子陰中求陽，佐蘇梗、香附以行氣[19-22]。納差者加用神曲、雞內金、薏苡仁等，心慌加生脈散，陰虛五心煩熱、盜汗者可加二至丸等。

合并結節性甲狀腺腫者，其多由肝郁脾虛所致，夏教授常用逍遙蔞貝散疏肝健脾散結，HT 以女性居多，疏肝健脾的基礎上宜加以調攝沖任的藥物，如女貞子、旱蓮草、川芎、丹參等[23-27]。臨證總以健脾益氣貫穿始終，隨證靈活變通。

HT 患者失眠多因脾胃不和，夏教授常加用百合、蘇葉和胃，養心安神，健忘者多因心脾兩虛，宜用歸脾湯加減。此外，咽部不適者可加用桔梗、射干等，頸前腫脹質地堅韌，可加用莪術、三棱、川芎等活血軟堅之品；如遇心悸煩躁等陰虛之癥時，可加用棗仁、夜交藤等養陰寧心安神；畏寒肢冷、神疲乏力、周身浮腫等陽虛之癥，可加用巴戟天、仙茅、淫羊藿等溫腎之品。

4 病案舉隅

患者，女，54 歲。2022 年9 月23 日于中日友好醫院中醫外科初診。主訴：HT 已3 年，下肢浮腫疼痛1年。患者3 年前體檢發現HT，倦怠乏力，頸部不適。近1年下肢浮腫疼痛，疲勞加重，怕冷、胸悶短氣。否認心血管病史與腎病病史。納少，眠可，二便可。查體：甲狀腺質韌，Ⅰ度腫大，兩側對稱，舌胖淡齒痕，苔白滑，脈沉濡。甲狀腺功能七項：三碘甲狀腺原氨酸1.41 nmol/L，甲狀腺素100.91 nmol/L，游離三碘甲狀腺原氨酸4.91 pmol/L，游離甲狀腺素14.29 pmol/L，促甲狀腺素2.05 μIU/ml，甲狀腺過氧化物酶抗體＞600 kIU/ml，甲狀腺球蛋白抗體139.70 kIU/L。超聲示：甲狀腺彌漫性改變。西醫診斷：HT。中醫診斷：癭病、水腫。證型：脾腎陽虛。治法：健脾益腎、溫陽利水。處方：生黃芪20 g、白術25 g、炒薏苡仁20 g、當歸15 g、白芍15 g、茯苓15 g、澤瀉15 g、穿山龍15 g、川芎10 g、女貞子15 g、黨參15 g、麥冬15 g、五味子6 g、炙甘草3 g。14 付，水煎服，早晚分服。

二診（2022 年10 月12 日）：下肢浮腫較前減輕，疼痛好轉，小便較前增多，仍覺乏力。納眠可，舌淡紅苔白，脈沉。原方去女貞子，加淫羊藿10 g、巴戟天10 g。14 付，水煎服，早晚分服。

三診（2022 年10 月27 日）：下肢已不腫，疼痛減輕，乏力好轉，食欲增加。舌淡紅，脈弦，復查甲狀腺過氧化物酶抗體227.6 IU/ml，甲狀腺球蛋白抗體28.54 IU/ml，甲狀腺功能五項未見異常。原方改黃芪30 g、加郁金10 g。14 付，水煎服，早晚分服。3 個月后隨訪未復發。本研究經中日友好醫院臨床研究倫理委員會批準（2022-KY-077）。

按語：患者HT 病程較長，脾虛日久累及腎陽，脾腎兩虛故水液代謝異常，溢于下肢故腫，水停則血行不暢，不通則痛。脾腎兩虛，故乏力短氣、畏寒肢冷。脈沉為水，為陽虛，舌胖齒痕為脾氣虛。故初診以健脾益腎，溫陽利水為治法，處方化裁自補中益氣湯和當歸芍藥散，以黃芪為君，健脾益氣，兼可利水。當歸、白芍、川芎、白術、茯苓、澤瀉為臣藥，當歸養血和血，白芍養血柔筋，川芎行氣活血，白術健脾而燥濕，茯苓健脾利水，炒薏苡仁健脾利濕兼能消腫散結，澤瀉祛濕化濁。佐藥以黨參、麥冬、五味子即生脈散益氣生津，因水停日久必傷津液，佐女貞子養肝，穿山龍通絡，使藥炙甘草調和諸藥。二診時水腫減輕，仍見脈沉，是腎陽不足，故加入淫羊藿和巴戟天溫補腎陽。三診時，諸癥好轉，脈由沉轉弦，是脾腎陽氣恢復，而水停日久，氣滯仍在，故而重用黃芪補氣升陽，郁金行氣開郁悶。

5 小結

綜上所述，甲狀腺與脾胃關系密切，健脾益氣是HT 治療中的重點環節。憂思過度，飲食不節則傷脾，陽氣者煩勞則張，過于勞累也會損耗陽氣。正氣虛弱，陰火上亢則灼于頸下，導致甲狀腺自身免疫性炎癥。HT 合并甲狀腺功能亢進時應注意滋陰潛陽，合并甲狀腺功能減退時宜溫補脾腎，伴結節性甲狀腺腫時則宜疏肝健脾，行氣活血。臨證以脾胃為核心，靈活變通。從脾胃論治HT 的思路取得了良好的效果，值得對此方向進行更加深入的探討。

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