基于《黃帝內經》四時養生理論探討代謝性疾病防治的研究進展

史瑞楨 任威銘 張櫟婧

1.南京中醫藥大學第一臨床醫學院，江蘇南京 210023；2.南京中醫藥大學中醫學院，江蘇南京 210023

《素問·寶命全形論》[1]篇提出“人以天地之氣生，四時之法成”。四時陰陽消長影響人體氣血盛衰，人體生理會順時變化，同時五臟與四季相通，故臨床防治疾病應遵循四時陰陽二氣變化規律，結合個人體質及臟腑氣血特點，采用恰當方式對飲食、情志等進行合理調攝，從而達到維護健康、預防疾病，甚則延年益壽之目的[2]。后世醫家逐漸豐富該理論內涵，并應用于指導實踐。但應用于代謝性疾病防治尚無系統論述。事實上，人體內分泌系統也體現出順時變化趨勢，性別、年齡、體質差異亦會對四時代謝調控產生影響。筆者基于代謝性疾病的季節發病特點，對其四時調治進行探討，以期通過四時養生調節糖脂代謝穩態平衡，達到提高生存質量，延緩疾病進程的目的。

1 四時養生的理論內涵

《黃帝內經》奠定了四時養生的理論基礎，《素問·四氣調神大論篇》[1]云：“故陰陽四時者，萬物之終始也。”古人在生產生活中意識到春生夏長秋生冬藏的物候規律，在“天人相應”的思想指導下，提出“法于陰陽，和于術數”的養生宗旨。意為：①伴隨四時陰陽變化，人體氣血流轉、臟腑機能也會順時變化，當順應變化規律合理安排飲食、活動、起居、調攝方式等。②四時氣候變化亦會有變，若非其時而有其氣，超過機體調節的能力，會發生疾病，當避其四時異常造成的損害。③由于遺傳稟賦、后天調養各有不同，個人體質各有差異，當遵從個人體質特點，尋找適合養生方法，達到有效防病抗衰，顧護健康的目的。隨著后世醫家不斷拓展理論并應用于實踐，逐漸演化出法于陰陽、藏氣法時、順時調神、起居有常、動靜有時、食養以時等內容。

2 代謝性疾病的四時發病特點

代謝性疾病常伴隨糖脂代謝異常，胰島素抵抗是多種疾病的共有發病機制。大量研究表明，糖脂代謝在不同季節表現出相應變化規律，高血脂、高血糖等疾病的發病率也存在一定季節規律，部分疾病證型也體現出季節性變化。

2.1 脂代謝異常

脂代謝異常以總膽固醇（totalcholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）、甘油三酯（triglyceride，TG）為主要臨床指標。肥胖、肥胖相關2 型糖尿病、代謝相關性脂肪肝等代謝性疾病均存在脂代謝異常的表現。季節變化是血脂波動的重要因素之一，其差異在冬季和夏季最明顯[3]。其中LDL-C 和TC 水平在冬季升高，而在夏季降低[4-5]。其中性別和年齡差異對其也有影響，如30～39 歲女性春季的TC比秋季高6%，同年齡段男性在冬季的TC 比秋季高22%[6]。血脂季節性變化的機制與氣溫、飲食、體力活動、血容量、肝臟膽固醇的生成及其他與生活方式相關的因素密切相關[7]。溫度和體力活動，可能會協同導致膽固醇水平在夏季因高血容量而降低，冬季因血液濃縮而升高[8]。此外，血清脂質的季節性變化也可能歸因于肝臟膽固醇生成及脂質受體和脂肪酶活性的季節性改變[9]。此外，血脂異常的證型分布也存在季節差異，痰濁阻遏證在春夏出現頻率增高，秋冬頻率降低；肝腎陰虛證型則呈現相反趨勢[10]。綜上所述，冬季溫度降低，血容量降低，體力活動減少，飲食因素偏于肥膩，這些因素可導致血脂相關指標水平高于夏季，而經過冬季寒冷，氣溫尚未完全恢復，因此春季血脂水平可高于秋季。

2.2 糖代謝異常

糖代謝異常以空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、肝糖原等臨床指標為反映。糖耐量異常、糖尿病等均表現出明顯的糖代謝異常。《外臺秘要·卷十一》云：“凡消渴始發于七八月，盛于十一月十二月，衰于二月三月。”FBG 水平與氣溫呈負相關，冬季FBG 水平高于春夏[11-12]。HbA1c水平在寒冷月份較高，溫暖月份較低的趨勢，與冬季的低溫天氣持續刺激交感神經，促進腎上腺素分泌增多，肝糖原輸出增加，同時冬季食欲增加且體力活動減少相關[13-15]。此外，冬季糖尿病患者棕色脂肪代謝活動受到抑制，攝取和利用葡萄糖產熱的功能降低，而夏季溫度較高，攝食相對減少，并伴有大量熱量散發，能量消耗，新陳代謝旺盛，從而導致機體血糖水平降低[16]。綜上所述，糖代謝相關指標水平冬季高于夏季，可與低溫導致神經內分泌系統活動增強、進食增多、棕色脂肪代謝減少、產熱減少等因素相關。

2.3 胰島素抵抗（insulin resistance，IR）

IR 泛指胰島素在周圍組織攝取和清除葡萄糖的作用減弱，是代謝異常的重要機制，是肥胖、2 型糖尿病、代謝綜合征等多種代謝性疾病的發病關鍵。對于老年人，持續暴露于較低的環境溫度會增加能量消耗和IR，而中年穩態模型的IR 指數峰值出現在夏季[17]。這是由于體溫調節障礙導致老年人更頻繁地暴露在低環境溫度下，交感神經通路減弱會降低一氧化氮的生物利用度，進而產生IR 狀態[18]。季節也會影響機體內分泌激素的變化，這與女性IR 水平的變化及代謝綜合征的發病有密切聯系[19]。綜上所述，體溫調節障礙、交感神經功能減弱等因素可導致冬季IR 高于夏季。

上述3 類代謝指標變化，提示代謝性疾病患者體內通于自然，諸項指標受到氣溫、飲食、體力活動、精神狀態等因素影響。結合《黃帝內經》思想可進行調攝預防季節紊亂的發生。

3 代謝性疾病的四時調攝

防治代謝性疾病，需依據四時季節氣候變化，注意固護脾胃，調攝情志，順應四時陰陽消長的變化規律，才能事半功倍，增益療效。

3.1 順時調脾

脾胃為后天之本，主運化水谷，輸布精微，在代謝性疾病的發生、發展過程中具有重要地位。春夏秋冬四時之氣升降有序，惟長夏土氣居于中央是為樞紐。對于肥胖、2 型糖尿病等糖脂代謝異常的人群而言，飲食不節，脾運失司，痰濁內生，精微物質輸布障礙是基本病因病機，固護脾胃，重視中土，順時飲食，有助恢復脾納運之職。

春季陽氣升發，為發陳之時，萬物生長，人體之氣亦升發調達，助精血津液之化生。故春生之時，養陽為養生之重，通過生發陽氣來促進人體新陳代謝。但春季木旺易乘脾土，需補益脾氣，防止肝木太盛過克脾土，脾失健運則精微不輸，痰濁易生，造成血糖、血脂水平升高，宜多食甘味藥食，通過腸道菌群或味覺受體等途徑改善代謝，補養脾氣，減少酸澀之品的攝入；而“陽氣根于陰，無陰則陽無以生”，因此春季可以適當攝入少部分寒涼之物，以助陽氣生長[20]。

夏季陽氣已極，天氣炎熱，人體之陽氣易于開泄，因此夏季養生重在保護陽氣。在脾胃的調節上，應攝入清淡，不可過食肥甘厚膩，滋膩礙胃；可適當進食酸味以斂陽防泄；切忌貪涼飲冷，要時時注意保全陽氣[21]。《攝生消息論》有言：“夏三月屬火，主于長養……當夏飲食之味，以減苦增辛以養肺。”因此，夏季飲食當減少苦味，如人參、蒼術等，增加辛味潤肺，如生姜、香薷等。現代研究證實，生姜提取物6-姜烯酚能改善老年大鼠肝臟脂質沉積，降低血糖，改善IR[22]；香薷能改善胃腸激素分泌和調節免疫功能以降脂[23]。夏天多汗出而致氣陰虧虛，血流趨緩，加重動脈粥樣硬化風險，故要遵循“夜臥早起，無厭于日”，選食，烏梅、五味子、酸梅等酸味之品收斂固氣，生津止渴[24]。研究表明，烏梅、五味子可通過抗炎、抗氧化應激、抗凋亡、調節免疫、改善IR、調節腸道菌群、治療糖尿病，及其并發癥[25-26]。此外，夏季及長夏季節熱與濕俱盛，易困脾土，阻礙脾胃運化之職，所以夏季補養應注意健脾利濕，益氣養陰，避免過食肥甘。

秋季陽氣收斂，氣候干燥，養生重在養陰生津，收斂精氣。在脾胃的調攝上，應以養陰潤燥、清心安神為主，故秋季當食溫以養陰[27]。當少食瓜果生冷以損傷脾氣，而應攝入如山藥之品以健脾利濕，生津澀精，補益肺腎。山藥中多糖成分具有降血脂、抗氧化等功效[28]。此外，虛不受補，體質已虛之人不可濫用補藥或補品，否則會礙其清靈之性，使脾胃失于運化，有礙中焦斡旋之職。

冬季陽氣閉藏于內，陰寒盛極于外，故養生重在斂陽護陰，蟄藏為本[29]。在脾胃調護方面，當進補溫性食物助陽化生，但亦需保證水谷精微蟄存體內，滋養臟腑官竅。因此，糖耐量異常或糖尿病患者尤當注意不宜過食燥熱辛辣之品或過補滋膩，以免化熱傷陰。由于低溫及春節，冬季攝入熱量較其他季節更高，故更應控制攝入。一些健康飲食有助于防止代謝病進展，如綠茶攝入有助于特定腸道菌群調節兒茶素以控制葡萄糖代謝[12]。總之，對于糖脂代謝異常的患者，在冬季更應規律作息，房事有節，飲食清淡，不宜過咸，忌煙酒之品，否則易渴甚。

3.2 順時養神

中醫學認為七情過激是內傷疾病的重要因素。長期精神刺激會導致機體代謝紊亂，如情志不調，肝氣郁結，無以推動水行，或過思傷脾，脾運失司，久生痰濕，發為膏脂流濁。而五志過極，皆從火化，熱盛傷陰，致令消渴。清代葉桂云：“心境愁郁，內火自燃，乃消癥大病。”結構方程模型進一步得到證實，糖尿病患者普遍存在情緒障礙，這將進一步加重機體炎癥反應和代謝紊亂，并誘導其他并發癥的發生[30]。

對于情志致病的患者，應在常規藥物治療基礎上進行情志疏導。春季陽氣生，故代謝性疾病患者應注重調暢情志，保持心情舒暢，疏利肝氣，則脾氣健運，精微不滯，水液不留。夏季陽氣旺盛，應保持恬靜愉快的心境，氣機暢達，心神得養，則諸神可調，五臟皆安，代謝旺盛和調。秋季重于收斂，要將心神收斂，情緒漸漸歸于平和，心定神安，精神舒暢，五臟調和。冬季精神調養除了藏神，還要防止因季節氣候變化導致的情感失調。冬季寒冷的氣候環境會導致環磷酸腺苷、環磷酸鳥苷的含量減少，此二者在物質代謝調節中不可或缺，同時腦垂體、腎上腺皮質功能亦受到明顯的抑制，血液循環減緩，自主神經功能紊亂，而出現情緒不佳，精神不振，這也會進一步加重糖脂代謝異常。

4 小結

通過研究代謝性疾病的病理四時變化規律，筆者整理出四時養生規律。春季重在“生”。當疏肝氣，護陽氣。夏月重在“長”，以益肝補腎，養肺靜心為原則。秋季宜“收”，當注意防燥，以甘養陰，順應秋季收斂之性。冬季當“藏”，應藏精養腎、避寒就溫，但不可過補，避免滋膩。這樣才能順時養生，調節人體糖脂代謝穩態。

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