桂枝湯方義與“啜熱稀粥”作用*

曾楚倩,王華宇,賀華怡,賀琪珺,蔡虎志,陳新宇

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,湖南 長(zhǎng)沙 410007

《素問(wèn)·病能論》云:“夫食入于陰,長(zhǎng)氣于陽(yáng)。”本意為采用奪其食的方法治療陽(yáng)厥病。陽(yáng)厥病為陽(yáng)氣過(guò)亢之疾,注家多將“長(zhǎng)氣于陽(yáng)”之“陽(yáng)”解釋為陽(yáng)氣,然若“長(zhǎng)氣于陽(yáng)”之“陽(yáng)”為陽(yáng)氣,則句意變?yōu)椤伴L(zhǎng)氣于陽(yáng)氣”,但豈有“長(zhǎng)氣于氣”之說(shuō)?顯然不妥。筆者認(rèn)為,該句可以與《素問(wèn)·評(píng)熱病論》所言之“汗生于谷”相聯(lián)系,闡釋如下。

1 “食入于陰,長(zhǎng)氣于陽(yáng)”

王冰及林億均未對(duì)該句進(jìn)行校注,楊上善《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》[1]言:“谷氣熱,故推入腹內(nèi),陰中長(zhǎng)盛陽(yáng),所以憎于狂病。”但未言明“陰”與“陽(yáng)”代表何意,馬蒔和張景岳認(rèn)為,食化于太陰脾,即“食入于陰”,氣長(zhǎng)于陽(yáng)明胃,為“長(zhǎng)氣于陽(yáng)”[2-3]。“陰”為太陰脾,“陽(yáng)”為陽(yáng)明胃。雖然合乎邏輯,但將原句之“入”字改成了“化”字,未免欠妥當(dāng)。張志聰在《素問(wèn)集注》[4]中云:“食氣入胃,散精于肝,食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈,毛脈合精,行氣于腑,是食入于陰,長(zhǎng)氣于陽(yáng)也。”他認(rèn)為“陰”指“心肝二臟之陰”,“陽(yáng)”指“巨陽(yáng)少陽(yáng)”。該理解將《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》中關(guān)于食物精微布化過(guò)程的描述解釋本句,有斷章取義之嫌。高士宗[5]則認(rèn)為,本句指的是,食入于胃內(nèi),生化出陰精,陰精又化生出陽(yáng)氣,即“陰”為陰精,“陽(yáng)”為陽(yáng)氣,但原文并未言“生陰”之后再“長(zhǎng)陽(yáng)”。現(xiàn)代注家多將“陰”歸為脾,“陽(yáng)”歸屬氣,認(rèn)為飲食水谷由脾運(yùn)化,轉(zhuǎn)輸精氣,上散于肺,再由肺通過(guò)宣發(fā)肅降,使精氣熏蒸充達(dá)于皮膚毫毛[6-7]。然此解亦似是而非,因?yàn)椤瓣庩?yáng)”是中國(guó)古代哲學(xué)中用于表示對(duì)立事物的概念,而“脾”與“氣”顯然不相對(duì),故筆者對(duì)此觀點(diǎn)亦不贊同。

“食入于陰”的“入”字,本有“進(jìn)入”“由外到內(nèi)”之意,故筆者認(rèn)為,句中的“陰陽(yáng)”代表“內(nèi)外”這一相對(duì)概念更為合適。《素問(wèn)·金匱真言論》云:“夫言人之陰陽(yáng),則外為陽(yáng),內(nèi)為陰。”《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云:“陰在內(nèi),陽(yáng)之守也;陽(yáng)在外,陰之使也。”故凡言人體整體之“陰陽(yáng)”,則當(dāng)指“內(nèi)外”。近代名醫(yī)李今庸對(duì)本句的注釋為:“飲食進(jìn)入體內(nèi),其精氣輸布于四肢體表等組織以資助正氣”[8],亦以為本句之“陰陽(yáng)”指“內(nèi)外”,即以臟腑為中心的體內(nèi)系統(tǒng)與四肢肌肉皮膚等外在形體的相對(duì)概念。

2 “汗生于谷”

“汗生于谷”出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《素問(wèn)·評(píng)熱病論》云:“人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精。”王冰注云:“谷氣化為精,精氣勝乃為汗。”而谷氣是如何化為精氣、汗液的呢?《靈樞·營(yíng)氣》云:“谷入于胃,乃傳之肺,流溢于中,布散于外。”《靈樞·五味》云:“谷始入于胃,其精微者,先出于胃之兩焦,以溉五臟。別出兩行,營(yíng)衛(wèi)之道。”谷入于胃,其精微物質(zhì)一方面灌溉五臟等內(nèi)在系統(tǒng);一方面布散到體表等外在形身,即化為營(yíng)衛(wèi)二氣,走“營(yíng)衛(wèi)之道”。營(yíng)氣行于脈中,衛(wèi)氣走于脈外。“營(yíng)氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血,以榮四末,內(nèi)注五臟六腑,以應(yīng)刻數(shù)焉。衛(wèi)氣者,出其悍氣之慓疾,而先行于四末分肉皮膚之間,而不休者也。”(《靈樞·邪客》)營(yíng)氣既可內(nèi)注于五臟六腑,又可周流于四肢;而衛(wèi)氣則先走于四肢、肌肉、皮膚等體表處,使皮膚分肉得以溫,腠理毫毛得以密。因此,人體體表之氣,由谷氣所化之營(yíng)衛(wèi)二氣共同形成,若營(yíng)衛(wèi)俱虛,機(jī)體則會(huì)“不仁且不用”(《素問(wèn)·逆調(diào)論》)。

汗液發(fā)于體表,是人體五種津液之一。“汗者,精氣也”“營(yíng)衛(wèi)者,精氣也”,汗液是營(yíng)衛(wèi)之氣的外泄。三焦為氣道,統(tǒng)御營(yíng)衛(wèi)精氣,使二者分注于肌肉皮膚,再轉(zhuǎn)化為津液,發(fā)泄于體表,則成汗液。故汗液來(lái)源于精氣,即營(yíng)衛(wèi)之氣,根源于谷氣,此即“汗生于谷”內(nèi)涵。

汗生于谷即谷食入于胃,生化出營(yíng)衛(wèi)精氣,充養(yǎng)于體表,而后營(yíng)衛(wèi)之氣又轉(zhuǎn)化為津液,發(fā)泄于體表而成汗液。在這個(gè)過(guò)程當(dāng)中,筆者認(rèn)為同樣也蘊(yùn)含了“食入于陰,長(zhǎng)氣于陽(yáng)”之義。

3 桂枝湯方義與“啜熱稀粥”作用

3.1 桂枝湯方義——“助陽(yáng)以為表”仲景關(guān)于桂枝湯證的論述,散見(jiàn)于《傷寒論》條文中,如第12條:“陽(yáng)浮而陰弱。陽(yáng)浮者,熱自發(fā),陰弱者,汗自出。”第53條:“衛(wèi)氣不共營(yíng)氣諧和。”第54條:“此衛(wèi)氣不和也。”第95條:“榮弱衛(wèi)強(qiáng)”。衛(wèi)者,陽(yáng)也;營(yíng)者,陰也。“陽(yáng)浮而陰弱”即是“營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng)”之意,故而桂枝湯證的本質(zhì)即是營(yíng)衛(wèi)不和,“汗出”為其核心癥狀,如柯琴所言:“本方重在汗出、惡風(fēng),而汗出尤為親切,汗不出者,便非桂枝證”[9]。

在體表的營(yíng)衛(wèi)二氣,但有一方不強(qiáng),即可出現(xiàn)以“汗出”為主要表現(xiàn)的桂枝湯證,非必是“營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng)”也。對(duì)于《傷寒論》第53條和第54條條文,柯韻伯云:“發(fā)熱時(shí)汗便出者,其營(yíng)氣不足,陽(yáng)邪下陷,陰不勝陽(yáng),故汗自出也;無(wú)熱而常自汗者,其營(yíng)氣本足,因陽(yáng)氣不固,不能衛(wèi)外,故汗自出。”[9]前者是營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng),后者是衛(wèi)弱營(yíng)和[10]。營(yíng)弱則陰失內(nèi)守,衛(wèi)弱則陽(yáng)失固密,皆可病汗出。而營(yíng)衛(wèi)之氣,皆是充養(yǎng)人體體表之氣,但有一方偏弱,即是體表之氣不足。以人體整體的陰陽(yáng)言,內(nèi)為陰,外為陽(yáng),故體表之氣的不足,無(wú)論在營(yíng)在衛(wèi),又統(tǒng)歸是“陽(yáng)不足”。故尤怡以為桂枝湯之所以異于麻黃湯者,是“以其汗出而邪不出,故不用麻黃之發(fā)表,而以桂枝助陽(yáng)以為表”[11]。桂枝湯實(shí)有溫補(bǔ)中焦、滋益營(yíng)衛(wèi)之效用[12]。

3.2 “啜熱稀粥”作用啜,乃大口喝之義[13]。桂枝湯服后啜熱稀粥者,仲景用其“以助藥力”,尤在涇云:“蓋藥力必藉胃氣以行也。”既往學(xué)者們認(rèn)為,啜熱稀粥的作用,一是借水谷之精氣以充汗源;二是借熱能以鼓舞胃氣,振奮衛(wèi)陽(yáng)[14]。汗液乃營(yíng)衛(wèi)之氣所化,生源于水谷,啜粥可充汗源。熱稀粥是在桂枝湯服已須臾所進(jìn),與白虎湯、竹葉石膏湯、附子粳米湯、桃花湯及麥門(mén)冬湯等藥與米同煎的方法不同。先飲發(fā)散劑,再進(jìn)熱稀粥者,是欲發(fā)散之藥力先行,醇和之粥力后進(jìn),而后進(jìn)者得先進(jìn)之藥氣亦可行發(fā)散之功。藥與米同煎者,則藥性雖勁強(qiáng),得米食醇和之性,亦和調(diào)于中焦,使藥力留著于胃也[15-16]。白虎湯、竹葉石膏湯皆清中之劑,附子粳米湯、桃花湯為溫中之劑,麥門(mén)冬湯乃養(yǎng)中之劑,五方皆行于中焦。“啜熱稀粥”之稀粥能隨藥物的發(fā)散之力,迅速轉(zhuǎn)化為營(yíng)衛(wèi)之氣,走竄到體表,若是稠粥則易留戀于胃中,反礙藥物的發(fā)散作用。故“啜熱稀粥”使胃內(nèi)有了水谷之精的充養(yǎng),與桂枝湯“助陽(yáng)為表”的作用相輔相成。

3.3 醫(yī)案舉隅曹穎甫先生所撰的《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》中有醫(yī)案一則如下[17]:“有袁性少年,其歲八月,臥病四五日,昏不知人……詢之,形無(wú)寒熱,項(xiàng)背痛,不能自轉(zhuǎn)側(cè),診其脈,右三部弦緊而浮,左三部不見(jiàn)浮象,按之則緊……今按其左脈不浮,是陰分不足,不能外應(yīng)太陽(yáng)也……用葛根二錢(qián)、桂枝一錢(qián)、麻黃八分、白芍二錢(qián)、炙草一錢(qián)、紅棗五枚、生姜三片……又恐其陰液不足,不能達(dá)汗于表,令其藥中加粳米一酒杯”。

按語(yǔ):此案患者精液耗損,陰分不足,故雖得太陽(yáng)病,其左脈不浮,不能外應(yīng)太陽(yáng)。《素問(wèn)·金匱真言論》言:“夫精者,身之本也。故藏于精者,春不病溫。”人身之精氣有所耗損,不能充養(yǎng)人體,則易得外感病。本案患者因得太陽(yáng)傷寒病,而用葛根湯,以葛根解肌、“起陰氣”[18];麻黃發(fā)表邪;桂枝、白芍、生姜、大棗、甘草調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。又慮其陰液不足,精氣不充,化汗無(wú)源,故加入粳米一酒杯,藉谷氣之力充養(yǎng)胃氣,助長(zhǎng)精氣,使汗發(fā)有源。

4 小結(jié)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》“食入于陰,長(zhǎng)氣于陽(yáng)”本意為:水谷進(jìn)入人體,轉(zhuǎn)化成人體所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),一方面供養(yǎng)體內(nèi)臟腑,另一方面也輸送至體表形骸,周營(yíng)遍身,使人體各部分發(fā)揮正常功能。“營(yíng)者,水谷之精氣”“衛(wèi)者,水谷之悍氣”,營(yíng)衛(wèi)之氣均由水谷轉(zhuǎn)化而來(lái),又周營(yíng)于皮膚腠理之間,當(dāng)營(yíng)衛(wèi)之氣轉(zhuǎn)化為津液發(fā)散于體表時(shí),即形成了發(fā)泄于外的汗液,此即“汗生于谷”的內(nèi)涵。桂枝湯別名為陽(yáng)旦湯,其作用本質(zhì)并非僅僅發(fā)散祛邪,而是“助陽(yáng)以為表”,使體表的營(yíng)衛(wèi)之氣充盈,汗而邪退。故方后“啜熱稀粥”的作用為生長(zhǎng)營(yíng)衛(wèi)之氣,使汗發(fā)有源,從而達(dá)到“助藥力”的效果。