基于“肝為氣之治”理論探討肝硬化全病程中醫(yī)防治機(jī)理及實(shí)踐*

譚梅傲 黃 祎 劉姝婉 王雅楠 劉華寶△

1.重慶市中醫(yī)院肝病科 (重慶, 50000) 2.全國(guó)名中醫(yī)劉華寶工作室

肝硬化是國(guó)家重大疑難疾病,由多種原因引起的肝細(xì)胞彌漫性變性壞死,繼而出現(xiàn)纖維組織增生、肝變形、變硬而形成肝硬化。肝硬化見于中醫(yī)的“積聚”“肝積”等病名,中醫(yī)藥在防治肝硬化等疑難病癥治療中發(fā)揮特有作用。全國(guó)名中醫(yī)劉華寶基于多年臨床經(jīng)驗(yàn),提出“肝為氣之治”的中醫(yī)創(chuàng)新理論。基于此理論,認(rèn)為肝的氣機(jī)失衡為肝硬化的核心病機(jī),并總結(jié)凝練肝硬化的病機(jī)為:氣機(jī)失暢、體用失調(diào)、肝絡(luò)瘀阻,開發(fā)“扶木化纖湯”“消積軟堅(jiān)方”等協(xié)定方長(zhǎng)期應(yīng)用于臨床實(shí)踐中,療效明顯。本文總結(jié)全國(guó)名中醫(yī)劉華寶教授團(tuán)隊(duì)學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗(yàn)研究,以期提高中醫(yī)對(duì)肝硬化的認(rèn)識(shí),中西醫(yī)結(jié)合指導(dǎo)慢性肝病的精準(zhǔn)治療。

1 以“肝為氣之治”為中心的氣機(jī)燮理觀

氣是人體內(nèi)運(yùn)行不息的極精微物。在中醫(yī)理論中:“肺為氣之主,腎為氣之根”已被廣泛得到認(rèn)可。而肝主疏泄,具有疏通、暢達(dá)全身氣機(jī)的作用。《內(nèi)經(jīng)》謂:“肝主疏泄,又謂風(fēng)氣通于肝”。周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中云:“肝者,貫陰陽(yáng),統(tǒng)血?dú)狻丈抵畼姓咭病薄Ｒ陨暇c(diǎn)明了肝對(duì)全身的氣機(jī)調(diào)達(dá)具有重要意義。

劉華寶基于其臨證體會(huì)總結(jié)凝練出“肝為氣之治”的概念。他提出:肝氣在人體一身之氣的升降出入運(yùn)動(dòng)中,具有治理、調(diào)節(jié)和制約氣機(jī)的作用。臨床所見肝病患者常伴脅肋脹痛、胸悶、噯氣、腹脹等氣滯癥狀,也可見疲乏無(wú)力、脅下隱痛、情緒抑郁、寐差易驚、納差等氣虛癥狀,體現(xiàn)了肝在氣機(jī)調(diào)和中的作用。具體而言,“肝為氣之治”主要表現(xiàn)肝氣具有調(diào)控自身以及五臟、六腑、氣血津液等的運(yùn)行。沈金鰲云:“肝和則生氣,發(fā)育萬(wàn)物,為諸臟之生化”,強(qiáng)調(diào)了肝對(duì)五臟的作用。分而論之,肝能調(diào)節(jié)心,《名醫(yī)雜著》曰:“肝氣通則心氣和,肝氣滯則心氣乏。此心病先求于肝,清其源也”,指出肝氣調(diào)達(dá),能協(xié)助心氣宣通,從而保證氣血的正常運(yùn)行[1]。肝燮理氣機(jī),有助于中焦氣機(jī)升降,《血證論》曰“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化”;葉天士云“肝為起病之源,胃為傳病之所”[2]。對(duì)于肺,若肝的氣機(jī)郁結(jié),津液輸布代謝障礙則停聚為痰為飲;疏泄太過(guò),肝氣亢奮,肝火上炎犯肺[3]。對(duì)于腎,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中則云“蓋以腎主閉藏,肝主疏泄,腎為二便之關(guān),肝又為腎行氣,茲因伏氣之熱”。由此可見,肝對(duì)五臟氣機(jī)的調(diào)節(jié)作用。

2 “肝氣機(jī)失衡”在肝硬化中的發(fā)病機(jī)制

肝硬化見于中醫(yī)的“積聚”“肝積”等病名,酒食不節(jié)、情志刺激、蟲毒感染、病后續(xù)發(fā)等因素,這些因素首先導(dǎo)致肝氣機(jī)失衡,氣機(jī)升發(fā)無(wú)序、進(jìn)一步導(dǎo)致藏血失調(diào)、津液輸布紊亂。而疾病進(jìn)一步發(fā)展,導(dǎo)致氣虛而血行滯緩,以致血瘀,可見脈絡(luò)怒張,青筋暴露。病程日久,致使痰瘀互結(jié),膠注不化,而成脾腫大。肝氣機(jī)失衡不僅是肝硬化的初始病機(jī),也貫穿了肝硬化的全病程,肝氣機(jī)失衡,導(dǎo)致脾失疏泄,可見食欲降低、便溏、乏力等脾胃癥狀,不僅如此,還會(huì)導(dǎo)致脾失統(tǒng)血而見吐血、衄血,便血。肝腎同源,肝氣機(jī)失衡,進(jìn)一步損傷肝陰、肝血的相互化生,致使肝陰和腎陰無(wú)法相互滋養(yǎng),致使腎陰受損,臨床上也常見肝硬化患者常并發(fā)腎損傷[4]。此外,肝氣機(jī)失衡,導(dǎo)致心陽(yáng)不振,也可進(jìn)一步導(dǎo)致心氣推動(dòng)無(wú)力,瘀阻心脈,臨床上可見右心衰竭所致肝硬化。

3 肝硬化疾病全病程中醫(yī)防治策略

3.1 “防重于治”的前瞻謀劃

3.1.1 未病先防 肝硬化由多種原因引起的疾病,在疾病的初始階段,阻滯疾病進(jìn)展以達(dá)到治未病是防治肝硬化的重要手段。在我國(guó),乙型肝炎病毒是導(dǎo)致肝硬化的主要原因。對(duì)于病毒性肝炎,“解毒驅(qū)邪、化瘀通絡(luò)”是抑制病毒性肝炎進(jìn)展為肝硬化的重要手段。而“解毒以驅(qū)邪”是最重要的主旨之一,劉華寶教授認(rèn)為乙型肝炎病毒與中醫(yī)“伏毒疫邪”病機(jī)相似,首先需根據(jù)病情判斷邪毒的病位,如病毒深達(dá)厥陰可使用青蒿、鱉甲直入陰分、清熱透絡(luò)、引邪外出。而對(duì)于邪在半表半則可使用柴胡、黃芩驅(qū)邪外出,并配伍白花蛇舌草、垂盆草、夏枯草、雞骨草、貓爪草、半枝蓮、蒲公英、板藍(lán)根等具有清熱解毒,祛邪外出的藥物。隨著生活習(xí)慣的改變,全球脂肪肝所致肝硬化的發(fā)病率逐年增長(zhǎng),“熱”是非酒精性脂肪性肝炎相關(guān)肝硬化的關(guān)鍵因素。《金匱要略》中記載“熱之所過(guò),血為之凝滯”。肝藏血,當(dāng)熱蘊(yùn)營(yíng)血,煎熬熏蒸,可致血澀不暢,加重肝瘀[5,6]。因此劉華寶教授注重實(shí)用虎杖、澤瀉、荷葉、大黃等清熱藥物,并配伍山楂、絞股藍(lán)、決明子、馬齒莧等被實(shí)驗(yàn)證明有降脂功效的中藥,以達(dá)到未病先防的目的。

3.1.2 肝脾傳變 “防重于治”的前瞻謀劃不僅在于未病先防,也在于既病防變,而肝脾的傳變是肝硬化進(jìn)展的主要原因之一。《金匱要略》云“見肝之病,知肝傳脾”,點(diǎn)明了肝脾具有傳變的關(guān)系。國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤也曾指出,肝脾為病位,必以健脾益氣,抑木扶土為總則。劉華寶教授也認(rèn)為:肝、脾的關(guān)系要“先分虛實(shí)、次辨生克、再論辨治”,需根據(jù)肝硬化的不同階段,處理肝脾的關(guān)系。如在肝硬化早期,肝氣充足,常易致使氣機(jī)紊亂,或氣機(jī)郁結(jié),橫逆?zhèn)?此時(shí)肝旺脾虛,升降失職,宜選用萊菔子、木香、藿香、佩蘭、砂仁、蔻仁等調(diào)理脾胃氣機(jī),神曲、生山楂等益胃消食。在肝硬化的早、中期,厥陰侵及陽(yáng)明,日久留釀痰濁,濕熱蘊(yùn)結(jié)。而痰、濕、熱最易傷脾胃,常癥見多食善饑、惡心厭油、黏滯不爽、口干口苦、舌苔黃厚。常選用黃連、黃芩、木瓜、生石膏、薏苡仁清濕熱,法半夏、茯芩、貝母化痰等。在肝硬化的中、晚期尤其是肝陰、肝血的不足是其主要的病機(jī)之一,而脾為后天之本,脾氣的充足可進(jìn)一步促進(jìn)肝血的生成。劉華寶教授常配以補(bǔ)脾的藥物,如生黃芪、白術(shù)、黨參、茯苓、山藥、太子參、五爪龍等益氣健脾。若屬脾寒,則可加用炒白術(shù)、附子、干姜等。

3.1.3 肝虛及腎 除了肝脾的傳變,在肝硬化中,也常由肝病累及腎的變化。中醫(yī)理論認(rèn)為:肝腎同源,具有互相滋養(yǎng)之功。在肝病中,一方面,肝火過(guò)旺,易灼傷腎陰。另一方面,肝病日久,伴肝血虧虛,致使肝腎精血互生缺乏。因此,在肝硬化的患者中,即便病程尚未見明顯腎陰虛癥狀,仍需酌加補(bǔ)腎之品,可達(dá)到防治肝腎陰虛、肝血耗傷,提前預(yù)防的效果。《張氏醫(yī)通》曰:“氣不耗,歸精干腎而為精,精不泄,歸精于肝而為清”,故此。對(duì)于肝硬化可見腎虛的患者需補(bǔ)腎精化血滋養(yǎng)肝陰。對(duì)于無(wú)明顯腎陰腎陽(yáng)偏虛的患者,可選用枸杞子、菟絲子、芡實(shí)、黃精等平補(bǔ)之品。而對(duì)于腎陰虛的患者,常選用熟地、旱蓮草、黃精、金櫻子、芡實(shí)、首烏藤、遠(yuǎn)志、玄參等。對(duì)于腎陽(yáng)虛的患者,常選用仙茅、肉蓯蓉、巴戟天、補(bǔ)骨脂、杜仲、肉桂、干姜、附片等。

3.2 制定多維度中醫(yī)藥防治策略 肝硬化的病因病機(jī)復(fù)雜,劉華寶教授認(rèn)為:如果單一或者偏重某一方用藥,將會(huì)顧此失彼,達(dá)不到防治效果,并延誤肝硬化的治療。因此,在肝硬化代償期需根據(jù)肝硬化病因、病機(jī)多維度布局用藥,還需根據(jù)肝纖維化期、肝硬化代償期、肝硬化失代償期動(dòng)態(tài)管理。

3.2.1 以肝纖維化氣機(jī)再衡定為主要診療策略 《內(nèi)經(jīng)》云:治肝病不越三法,辛散以理肝,酸泄以體肝,甘緩以益肝。其中“辛散以理肝”最為重要,這也與劉華寶教授提出的肝氣機(jī)失衡是肝硬化的中心環(huán)節(jié)相契合。因此,以“燮理氣機(jī)”為肝纖維化氣機(jī)再衡定的主要診療策略,其中黃芪、防風(fēng)為劉華寶教授的常用的組合。黃芪補(bǔ)氣、生氣,防風(fēng)固氣、息氣,兩者配合,既能補(bǔ)氣又能防止肝氣過(guò)盛。也可根據(jù)病情配伍辛散的藥物,如升麻、柴胡、蟬蛻、僵蠶等中藥。但劉華寶教授強(qiáng)調(diào), 補(bǔ)肝氣,寧可少補(bǔ),不可過(guò)補(bǔ)。因?yàn)檠a(bǔ)氣調(diào)氣藥的使用,有升發(fā)太過(guò)或耗竭肝陰之虞。因此,可配伍降肝之味有黃芩、大黃、豬苓和澤瀉之等降肝藥物。此外,青皮、陳皮、枳實(shí)的配伍也是“燮理氣機(jī)”的中心藥物,相對(duì)于黃芪、升麻等,青皮、陳皮、枳實(shí)具有理氣疏肝,而不升肝的作用,對(duì)于辨證為肝郁氣滯的肝硬化患者尤為適用。此外,理氣藥大多辛散,對(duì)于有出血傾向的患者,應(yīng)酌情使用。

3.2.2 以養(yǎng)血調(diào)陰、滋陰柔肝為治療基石 肝具有體陰而用陽(yáng)的特點(diǎn)。肝的氣機(jī)失衡是肝陽(yáng)功能缺失的主要表現(xiàn),而肝藏血本體為陰,當(dāng)肝陰、肝血虧虛時(shí),則體用失調(diào)。因此,養(yǎng)血調(diào)陰以達(dá)到滋陰柔肝護(hù)肝是治療的基石。對(duì)于補(bǔ)肝血,劉華寶教授常選用當(dāng)歸、白芍、熟地、阿膠、枸杞、靈芝養(yǎng)血柔肝。其中,補(bǔ)血還需配伍川芎、當(dāng)歸等活血藥使用。對(duì)于肝陰虛患者,劉華寶教授常遵循“酸甘化陰藥”的治法,選用白芍、烏梅、山楂、酸棗仁、麥冬等。此外,《醫(yī)學(xué)啟源》中提到“肝苦急,急食甘以緩之”,因此,柏子仁、胡麻仁、南沙參、甘草等甘味藥物也是柔肝法重要的方法之一。此外,肝陰不足,常兼有心神不靈,故可配伍琥珀、茯神等。不僅如此,如前所述,肝病常使用風(fēng)藥多有辛散偏燥之性,故臨床上滋陰柔肝藥,還可以抑制風(fēng)藥過(guò)燥。因此綜合使用“酸甘并施法”可到達(dá)滋養(yǎng)、灌溉肝臟得目的。

3.2.3 以活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)為通利關(guān)鍵 如果把肝比作一塊干涸的土地,除了灌溉水液以滋肝柔肝外,還需疏通硬結(jié)的土地,因此,以活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)對(duì)肝臟組織的再造也是必要的。劉華寶教授作為當(dāng)代名中醫(yī)不僅繼承了傳統(tǒng)中醫(yī)理論知識(shí),他還掌握了現(xiàn)代診療技術(shù),進(jìn)一步擴(kuò)大了中醫(yī)的診療范圍,他認(rèn)為肝硬化的“瘀”,不應(yīng)只局限于血瘀、脈絡(luò)瘀阻,西醫(yī)所認(rèn)識(shí)的肝內(nèi)微循環(huán)障礙、肝內(nèi)纖維組織的增生也是中醫(yī)瘀的表現(xiàn)。因此,他常使用選用丹參、三棱、赤芍、郁金、當(dāng)歸、桃仁等品以活血化瘀,改善肝內(nèi)微循環(huán)障礙,但是在臨證用藥時(shí)需注意活血藥不能過(guò)猛使用,以免破血傷氣。此外,清代名醫(yī)葉天士提出久病在絡(luò),因肝硬化所致肋下痞塊以及肝臟的變形、變硬,多為氣滯血瘀積久入絡(luò),因此單用活血化瘀難以奏效,故劉華寶教授常選用應(yīng)土鱉蟲、水蛭、鱉甲等藥。指的注意的是,劉華寶教授認(rèn)為水蛭活血能力強(qiáng),但對(duì)于其用法應(yīng)謹(jǐn)慎,他常規(guī)使用2～4 g。此外“咸能軟堅(jiān)”理論將海浮石、昆布、海藻、牡蠣、海蛤殼、芒硝等咸味的軟堅(jiān)散結(jié)藥歸屬于軟堅(jiān)藥,以達(dá)到通利肝臟的作用。

3.3 探討肝硬化失代償診療難點(diǎn) 在中醫(yī)的研究中,把握肝硬化失代償期的病機(jī),對(duì)于肝硬化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是有重要意義意的。上海中醫(yī)藥大學(xué)劉平教授提出肝硬化門靜脈高壓所致出血,要把握“凝血蘊(yùn)里而不散”的病機(jī)[7],而劉華寶教授也認(rèn)為對(duì)于肝硬化失代償期,需根據(jù)失代償期不同的表現(xiàn),把握病機(jī),分而論之,具體如下:

3.3.1 以清利濕熱為解析肝病黃疸的重要焦點(diǎn) 濕熱疫毒是導(dǎo)致黃疸的發(fā)生、進(jìn)展主要病因,《金匱要略》指出: “黃家所得,從濕得之”。而肝為陽(yáng)臟,常有郁熱,肝病患者也常伴面黃、小便黃、口苦脅脹等肝經(jīng)郁熱的表現(xiàn)。濕與熱焦灼是導(dǎo)致肝硬化黃疸的主要原因,而國(guó)醫(yī)大師周仲瑛更是直接提出了“濕熱瘀毒郁結(jié)”是肝硬化的基本病機(jī)之一的觀點(diǎn)。對(duì)于黃疸,劉華寶教授認(rèn)為:隨著現(xiàn)代檢測(cè)水平的提高,中醫(yī)的辨證應(yīng)與現(xiàn)代診療技術(shù)相結(jié)合。臨床生化提示膽紅素升高,病理提示膽管阻塞。很多患者雖無(wú)明顯熱象,可歸為黃疸濕熱范疇。這與關(guān)幼波教授提出的“微觀辨證與宏觀辨證”相契合。

在臨證用藥的過(guò)程中,以清熱化瘀、利濕化濁為主要原則,而在臨床中茵陳蒿湯是治療濕熱黃疸的經(jīng)典方。茵陳蒿湯治療黃疸的用藥特點(diǎn)、配伍優(yōu)勢(shì)已被廣泛論述。其中,茵陳可重用至90 g。而對(duì)大黃的使用則不可教條,需根據(jù)患者的體質(zhì)、病情的輕重使用,以大便每天1～3次為宜。而當(dāng)患者黃疸消退后,用量宜輕。劉華寶教授則提出:除茵陳外,茯苓、豬苓、車前子可利水、祛濕、排黃不傷正,其中茯苓通常可大劑量使用(30～60 g)。劉華寶教授還擅長(zhǎng)使用桑白皮配伍白茅根以達(dá)到泄肺清利、清熱利尿的作用。此外,利黃疸則也常用汗法,《金匱要略》說(shuō):“黃疸,脈浮者,當(dāng)以汗解”。劉華寶教授也常酌情少量使用麻黃、桂枝、防風(fēng)等發(fā)汗之品。

3.3.2 以補(bǔ)氣活血利水為緩解肝硬化腹水的核心 歷代名醫(yī)曾對(duì)肝硬化腹水提出了不同的病機(jī)認(rèn)識(shí),如濕熱論、火衰論、水裹氣結(jié)血凝論等。中醫(yī)認(rèn)為肝硬化腹水的發(fā)生與氣、血、水,與肝、脾、肺、腎三臟密不可分。氣、血、水為鼓脹發(fā)病之重要病理因素,三者的關(guān)系在中醫(yī)中多有表述。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“氣為血之帥,血為氣之母”,《金匱要略》提及“血不利則為水”,當(dāng)肝氣機(jī)紊亂,血隨氣升;或久病氣虛無(wú)力推動(dòng)血運(yùn),血瘀阻滯,血脈閉阻。而當(dāng)血脈閉阻,則進(jìn)一步道中水液不能隨血脈運(yùn)行代謝,從而使水濕停留于內(nèi)而發(fā)生腫脹。因此,針對(duì)肝硬化腹水,他常使用補(bǔ)氣活血藥,如黃芪、當(dāng)歸等,尤其是對(duì)于氣虛嚴(yán)重則,常君藥中重用生黃芪至120 g,以補(bǔ)氣扶正以帥血行,利濕而消腫的作用。對(duì)于利水,他常把握肺、脾、腎三臟,肺為水之上源,腎主水、司小便,脾運(yùn)化水濕,因此在對(duì)肝硬化腹水的治療中,可使用葶藶子開宣肺氣、利小便,豬苓、澤瀉等歸腎經(jīng)的藥物利水滲濕,另外使用補(bǔ)脾藥物,不僅運(yùn)氣利水,也可有助于恢復(fù)脾胃功能。而在肝硬化腹水的治療中,劉華寶教授遵循關(guān)幼波的想法,切勿大劑量使用峻下利水的藥物,揚(yáng)湯止沸,肝硬化腹水的治療應(yīng)遵循“衰其大半而止”的原則。其中,水為至陰,利水過(guò)多恐傷陰津,在利水的同時(shí),也需考慮使用沙參、麥冬等滋陰藥物。

3.3.3 以化痰開竅醒神為干預(yù)肝性腦病的手段 肝硬化致肝病腦病患者,一般患病既久,肝脾運(yùn)化失司,痰濕內(nèi)生,痰隨火升蒙閉清竅,故時(shí)發(fā)迷糊。其痰濕蒙竅為標(biāo),肝腎陰虛為本虛,治以化痰開竅、補(bǔ)腎寧心,標(biāo)本兼顧。使用黃芪、當(dāng)歸、白芍、棗仁、百合補(bǔ)氣血,養(yǎng)心陰,配以藿香、菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志、橘紅同用,芳香化濁,除痰解毒,清心開竅,配合羚羊角粉、琥珀清肝熱,安神化瘀,使之陰血漸充,痰熱滌除。

4 把風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估作為肝硬化失代償管理的第一道防線,以“多學(xué)科協(xié)作”構(gòu)建肝硬化慢病管理模式

對(duì)于肝硬化患者,應(yīng)把風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估作為管理的第一道防線,有研究顯示:白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、血細(xì)胞容積下降、纖維蛋白原下降、累及腸系膜上靜脈血栓是肝硬化門靜脈血栓患者并發(fā)消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。而血清殼多糖酶3樣蛋白、肝靜脈壓力梯度是肝硬化失代償有價(jià)值的指標(biāo)[9]。評(píng)估和隨訪這些指標(biāo)對(duì)疾病具有重要的預(yù)警作用。

中醫(yī)講究“整體觀”,肝硬化的發(fā)生、發(fā)展也是復(fù)雜的,因此應(yīng)構(gòu)建一個(gè)多學(xué)科協(xié)作的慢性管理模式對(duì)于肝硬化患者的管理十分重要。肝在中醫(yī)中屬于情志之官,而肝主情志。《丹溪心法·六郁》:“氣血沖和,百病不生,有一怫郁,諸病生焉,人身諸病,多生于郁”。而肝硬化的患者也常合并抑郁癥。對(duì)于肝氣郁結(jié)的患者,因絡(luò)氣不和常搭配疏肝藥物。劉華寶教授常選用香附、郁金、合歡花、遠(yuǎn)志、玫瑰花、佛手、川楝子。對(duì)于肝郁日久,氣機(jī)阻滯難消者,常推薦使用辛香溫緩?fù)ǚ?搭配降香、茴香等,建議與心理科聯(lián)合門診診療。而對(duì)于肝硬化晚期的患者,常合并營(yíng)養(yǎng)不良、肌少癥等,關(guān)注甘油三酯、前白蛋白等營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo),也能促進(jìn)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)現(xiàn),建議與營(yíng)養(yǎng)科的協(xié)作也是必要的[10]。肝硬化患者常合并骨質(zhì)疏松,雌激素滅活、硬化蛋白等都是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的原因,因此,與骨科的協(xié)作也是重要的[11]。由于肝硬化病程長(zhǎng)和依從性等因素,利用移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)建立醫(yī)療信息檔案,隨時(shí)監(jiān)測(cè),提醒患者隨診[12]。