脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)進(jìn)展

劉忠煊，宋文苑，呂小倩，于潤原，陳浩月，鄭遵成

1.濱州醫(yī)學(xué)院，山東煙臺(tái) 264000；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)，山東濟(jì)南 250000；3.青島大學(xué)附屬泰安市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，山東泰安 271000

脊髓損傷（Spinal Cord Injury, SCI）是一種破壞性損傷，常導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)、感覺和自主神經(jīng)功能部分或完全喪失。神經(jīng)源性膀胱（Neurogenic bladder, NB）是SCI 的一種常見并發(fā)癥，可能會(huì)引起逼尿肌無力、過度活躍或者逼尿肌與括約肌的失衡，進(jìn)一步引發(fā)排尿困難、膀胱畸形以及腎臟功能衰退。這種情況不僅會(huì)大幅度降低患者的生活質(zhì)量，也會(huì)給他們帶來巨大的精神和經(jīng)濟(jì)壓力[1]。因此自主膀胱的建立是SCI 患者臨床管理的關(guān)鍵部分，能夠最大限度地降低NB 的發(fā)病率、維持腎功能和提高患者生活質(zhì)量[2]。

目前對SCI 后NB 的治療，臨床上常采用物理因子治療、行為干預(yù)等。本文對近年關(guān)于SCI 后NB 的康復(fù)治療進(jìn)行闡述與總結(jié)，期望對完善該疾病的臨床管理提供幫助。

1 流行病學(xué)

SCI 通常分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性，其中以創(chuàng)傷性較多見。國內(nèi)創(chuàng)傷性SCI 年發(fā)病率為0.06%，其中交通事故31%、高處墜落30%、低處跌倒25%，患者年齡32.09～53.92 歲，以男患者居多，男女比例約為（1.86～4.73） ∶ 1[3]。

由于脊髓中成熟神經(jīng)元再生能力差，當(dāng)脊髓受到嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，高級中樞與膀胱的聯(lián)系被中斷，導(dǎo)致控制儲(chǔ)尿和排尿的各種肌肉失去控制，從而引發(fā)NB[4]。相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)發(fā)生SCI 后，其NB 的發(fā)生率約為70%～84%[5]。因此SCI 后對NB 進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理被認(rèn)為是全球衛(wèi)生的重點(diǎn)。

2 診斷

2.1 脊髓損傷診斷

脊髓損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有脊柱損傷史，并且在受傷后出現(xiàn)了神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。如：運(yùn)動(dòng)、感覺和自主神經(jīng)功能障礙，包含運(yùn)動(dòng)、感覺、二便障礙等一系列癥狀。②影像檢查顯示脊柱損傷或脊髓異常改變。脊柱X 線檢查，能夠直接觀察到脊柱的骨折情況，從而間接掌握脊髓的損傷程度。CT 檢查不僅能夠明確展示錐體或椎管及其相關(guān)部位的骨折情況，也能從軟組織窗口獲取脊髓損傷的詳細(xì)信息。通過磁共振，能夠明確地從矢狀位和冠狀位觀察到脊柱和脊髓的損傷情況。③定位的脊髓損傷水平和脊柱損傷水平是一致的。脊髓損傷的平面通常被劃分為感覺平面和運(yùn)動(dòng)平面，最后確定的損傷平面是指那些具備正常感覺功能的皮節(jié)平面和肌肉力量足以抵抗重力的肌節(jié)平面中的最低平面，這意味著該平面以上的感覺和運(yùn)動(dòng)功能都是正常的。通常對兩側(cè)感覺和運(yùn)動(dòng)平面的檢查來確定脊髓損傷水平[6]。

脊髓損傷分為完全性損傷和不完全性損傷，完全性損傷指最低骶段（S4～S5）的感覺和運(yùn)動(dòng)功能完全喪失；不完全性損傷指神經(jīng)損傷平面以下包括最低骶段（S4～S5）保留部分感覺或運(yùn)動(dòng)功能。

脊髓損傷據(jù)美國脊髓損傷協(xié)會(huì)殘損分級分為A、B、C、D、E 等5 個(gè)等級。脊髓損傷后，神經(jīng)系統(tǒng)檢查及殘損分級參考《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)》[7]。

2.2 尿動(dòng)力學(xué)

尿路動(dòng)力學(xué)是一種評估膀胱和尿道儲(chǔ)存和排出尿液能力的檢查，能通過再現(xiàn)患者的癥狀，為SCI后NB 提供病理生理學(xué)依據(jù)。同時(shí)是SCI 后NB 患者必不可少的檢查。雖然尿動(dòng)力學(xué)檢查只是綜合評估的一個(gè)組成部分，但其結(jié)果可明確NB 的類型，從而指導(dǎo)臨床治療[8]。尿流動(dòng)力學(xué)主要包括：尿流速測定、膀胱壓力、膀胱最大容量、膀胱順應(yīng)性等[9]。此外，一種可視尿流動(dòng)力學(xué)（在膀胱中注入放射性不透明染料而不是生理鹽水），能在檢查過程中通過放射成像確定膀胱形態(tài)，如：膀胱頸功能不全、內(nèi)在括約肌缺陷、排尿時(shí)的膀胱出口梗阻水平、逼尿肌-外括約肌協(xié)同障礙和膀胱輸尿管反流?？傊?，尿路動(dòng)力學(xué)因耐受性好，在SCI 后NB 患者中受到廣泛歡迎與認(rèn)可[10]。

2.3 超聲

超聲作為一種醫(yī)學(xué)檢查，因其無創(chuàng)、無放射等特點(diǎn)在泌尿系檢查中頗受歡迎。其在SCI 后NB 的診斷中扮演著重要角色，一項(xiàng)隨訪調(diào)查顯示，93%的人認(rèn)為超聲檢查是上尿路常規(guī)監(jiān)測的首選診斷工具[11]。此外，SCI 患者的死亡常由腎功能衰竭導(dǎo)致，而尿流動(dòng)力學(xué)只能檢測膀胱功能，相對于尿流動(dòng)力學(xué)，超聲不僅可觀察膀胱以及輸尿管的大小、形態(tài)、結(jié)石、畸形以及腫瘤，腎臟超聲在識(shí)別腎積水方面有較高的敏感性，在臨床上被認(rèn)為是識(shí)別上尿路解剖和結(jié)構(gòu)異常的更精確的工具[12-13]。

隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲膀胱振動(dòng)測定法作為一種新的技術(shù)被應(yīng)用在膀胱的診斷中，其通過機(jī)械振動(dòng)裝置產(chǎn)生振動(dòng)波，通過振動(dòng)波與組織表面的相互作用，再結(jié)合超聲圖像數(shù)據(jù)，能夠量化膀胱的生物力學(xué)特性，包括膀胱壁張力、膀胱壁應(yīng)變、膀胱壁應(yīng)力和動(dòng)態(tài)彈性，還可以實(shí)現(xiàn)膀胱體積的精確測量，這為無創(chuàng)膀胱造影提供了重要工具[14]。

2.4 神經(jīng)電生理技術(shù)

神經(jīng)電生理技術(shù)也被稱為電診斷技術(shù)，是神經(jīng)系統(tǒng)檢查的進(jìn)一步發(fā)展。它通過記錄神經(jīng)肌肉組織的電活動(dòng)，為神經(jīng)肌肉相關(guān)疾病的診斷提供了重要的參考。包括肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)測定、各種反射檢查、體感誘發(fā)。

肌電圖可以幫助確定神經(jīng)和肌肉之間的通信是否正常。異常的肌電圖可能表明存在神經(jīng)源性問題，如神經(jīng)損傷或神經(jīng)肌肉疾病。肌電圖通過一種針形電極，直接插入肌肉，能更準(zhǔn)確地描述膀胱充盈階段和排空階段平滑肌和括約肌的電活動(dòng)，提供關(guān)于這些階段中肌肉協(xié)調(diào)性的信息。

神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定可以測定膀胱周圍神經(jīng)的感覺或運(yùn)動(dòng)興奮傳導(dǎo)功能。周圍神經(jīng)的損害通常分兩種：髓鞘損害和軸突損害。髓鞘損害時(shí)主要表現(xiàn)為神經(jīng)傳導(dǎo)變慢，軸突損害時(shí)主要表現(xiàn)為反應(yīng)波的波幅下降。通過神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定可以明確膀胱周圍神經(jīng)損傷的階段。

球海綿體肌反射，也被稱為陰部反射，是通過在陰莖或陰蒂上使用表面電極進(jìn)行刺激，然后在尿道括約肌或肛門括約肌上使用針電極進(jìn)行記錄。當(dāng)陰部神經(jīng)或相關(guān)的脊髓受損時(shí)，潛伏期會(huì)延長。同時(shí)，這種反射還能記錄到自發(fā)性電活動(dòng)和多相電位等異常的肌電圖表現(xiàn)。陰部神經(jīng)反射檢測常用于SCI 患者的排尿控制康復(fù)的研究，尤其是對于神經(jīng)源性膀胱的研究。

電位誘發(fā)是指通過電、聲、光或其他元素對特定區(qū)域產(chǎn)生刺激，并在神經(jīng)相關(guān)路徑或頭皮相關(guān)區(qū)域或目標(biāo)組織上記錄的特殊電位。對于SCI 后NB患者常用體感誘發(fā)電位和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位。通過體感誘發(fā)電位，可以判斷周圍和中樞的感覺通道是否正常運(yùn)作，而運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位則可以測量中央或外部運(yùn)動(dòng)傳遞的時(shí)間，從而評估脊髓受損的嚴(yán)重程度。相較于體感誘發(fā)電位，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位則更敏感。總之，通過誘發(fā)電位，可以判斷相關(guān)神經(jīng)通道的功能是否正常，特別是中樞部分的情況。

3 治療

3.1 行為治療

3.1.1 間歇性導(dǎo)尿 為促進(jìn)SCI 患者尿液的排出，臨床上常用留置導(dǎo)尿管和間歇導(dǎo)尿技術(shù)。留置導(dǎo)尿管常用于SCI 的急性期，但臨床研究發(fā)現(xiàn)長期留置導(dǎo)尿管不僅影響膀胱功能的恢復(fù)，還可增加尿路感染和膀胱癌的風(fēng)險(xiǎn)。相比之下，間歇導(dǎo)尿可以更好地保留膀胱功能，同時(shí)降低并發(fā)癥的發(fā)生，有專家認(rèn)為間歇導(dǎo)尿是不同原因（例如SCI）導(dǎo)致慢性尿潴留患者的膀胱引流的推薦技術(shù)[15]。目前，間歇導(dǎo)尿被認(rèn)為是SCI 后NB 患者膀胱排空的金標(biāo)準(zhǔn)。

清潔間歇導(dǎo)尿的執(zhí)行需要在全面評估排尿情況的基礎(chǔ)上制訂飲水計(jì)劃和確定排尿時(shí)間表。當(dāng)患者的疾病狀態(tài)已經(jīng)相對平穩(wěn)，不需要進(jìn)行大量的輸液，規(guī)律飲水（1 500～2 000 mL/d），且沒有尿道感染，那么就可以考慮進(jìn)行導(dǎo)尿。通常，這個(gè)過程會(huì)從患者受傷的早期階段（8～35 d）開始。依據(jù)尿液殘余的量，確定導(dǎo)尿的間隔時(shí)長。通常，4～6 h/次，但是，每次的導(dǎo)尿量應(yīng)控制在患者的最大安全承受范圍內(nèi)。一般來說，導(dǎo)尿次數(shù)≤6 次/d。如果剩余尿液的數(shù)量在減少，那么可以逐漸增加導(dǎo)尿的間隔時(shí)間。如果剩余尿液量＜100 mL，那么就可以暫停導(dǎo)尿。

雖然間歇導(dǎo)尿優(yōu)于留置導(dǎo)尿管，但仍會(huì)有部分患者因尿路感染、操作不便、漏尿等原因停止間歇性導(dǎo)尿，其中男患者居多，占63%[16]。Walter M 等[17]對84 名SCI 運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)自發(fā)生SCI 以來，他們至少經(jīng)歷了一種與間歇導(dǎo)尿相關(guān)的并發(fā)癥。有12%的運(yùn)動(dòng)員在過去63 個(gè)月內(nèi)尿路感染≥1 次。超過1/4 的運(yùn)動(dòng)員在進(jìn)行間歇導(dǎo)尿過程中經(jīng)歷尿道損傷≥1 次。因此，國際社會(huì)就SCI 患者在NB 的管理過程中反復(fù)出現(xiàn)尿路感染進(jìn)行了辯論，一致認(rèn)為尿路感染是間歇性導(dǎo)尿最常見的并發(fā)癥[18]。

因此減少尿路感染對于間歇性導(dǎo)尿是必要的。有相關(guān)研究表明與非親水性導(dǎo)管相比，親水性涂層導(dǎo)管能更好地降低尿道微創(chuàng)傷和尿道狹窄的發(fā)生率[19]。同時(shí)，有研究對使用過其他類型導(dǎo)管的SCI患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)他們在使用親水性涂層導(dǎo)管24周后，對親水性涂層導(dǎo)管的滿意度高達(dá)84%，有82%的患者希望繼續(xù)使用[20]。此外，對于長期需要間歇導(dǎo)尿的患者，親水性涂層導(dǎo)管在保持良好的依從性方面發(fā)揮重要作用。除導(dǎo)管的材料外，插入導(dǎo)管的技術(shù)、尿道的清潔護(hù)理以及抗生素的合理使用等也在減少間歇導(dǎo)尿并發(fā)癥的發(fā)生中發(fā)揮重要作用。

3.1.2 手法 誘發(fā)反射性排尿偶爾可以通過刺激膀胱收縮來實(shí)現(xiàn)，如恥骨上輕叩和搔抓大腿，尤其在骶上脊髓病變的患者中最為成功。此外，常用的還有Valsalva 動(dòng)作和Credé 動(dòng)作，兩者雖然在用途和執(zhí)行方式上有所不同，但都涉及到腹壓的調(diào)節(jié)。以上方法雖然有助于減少尿液殘留，降低尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)，但是，這些方法可能會(huì)引起膀胱內(nèi)壓升高，因此應(yīng)謹(jǐn)慎使用[21]。

3.1.3 盆底肌訓(xùn)練 盆底肌訓(xùn)練指的是患者主動(dòng)地頻繁收縮盆底肌肉，以提升其對尿道、膀胱、子宮和直腸的支撐力，從而提高其控制尿液的能力。這種方法適合那些仍然具備盆底肌肉收縮功能的SCI 后NB 患者。在進(jìn)行盆底肌的鍛煉時(shí)，會(huì)使恥骨-直腸肌、肛門與尿道的外括約肌同時(shí)進(jìn)行拉伸。此類鍛煉方法可以幫助控制逼尿肌的收縮，同時(shí)，通過增加尿道的壓力，還可以利用反饋機(jī)制來限制骶骨節(jié)前神經(jīng)對膀胱的控制，從而進(jìn)一步激活尿道內(nèi)括約肌的交感神經(jīng)[22]。此外盆底肌訓(xùn)練也可明顯改善

尿失禁癥狀[23]。雖然盆底肌訓(xùn)練能改善SCI 患者的膀胱功能，但實(shí)際受過盆底肌訓(xùn)練的人較少，考慮是，目前對盆底肌訓(xùn)練治療SCI 的研究較少，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)在實(shí)施和評估盆底肌訓(xùn)練治療的正確性方面信心不足，只有少數(shù)患者實(shí)施了盆底肌訓(xùn)練。因此，對于盆底肌訓(xùn)練需要進(jìn)一步研究，為治療SCI 提供理論依據(jù)，以便盆底肌訓(xùn)練的推廣和普及[24]。

3.1.4 呼吸訓(xùn)練 隨著SCI 后NB 的治療管理不斷地進(jìn)步，呼吸訓(xùn)練作為一種康復(fù)手段進(jìn)入人們視野。由于最重要的呼吸肌是橫膈膜，因此同時(shí)進(jìn)行呼吸練習(xí)可影響腹橫肌和骨盆底肌肉的收縮，通過呼吸練習(xí)增加軀干肌肉力量，激活軀干深層肌肉，穩(wěn)定腰椎，進(jìn)一步增加骨盆底肌肉力量，并有助于減少尿失禁[25]。呼吸練習(xí)還能改變SCI 患者下腹部的壓力，刺激膀胱周圍的血液流動(dòng)，幫助恢復(fù)膀胱功能[26]。另外，通過呼吸活動(dòng)，可以提高肺部的通氣量，提升血氧含量，降低交感神經(jīng)的緊張程度，降低尿道括約肌的緊張程度，減弱膀胱的儲(chǔ)尿能力，提升副交感神經(jīng)的緊張程度，改善尿道括約肌的緊張程度，舒緩尿道，推動(dòng)尿液的排泄，減少剩余的尿量，從而降低尿潴留的發(fā)生概率。然而關(guān)于呼吸訓(xùn)練的相關(guān)研究較少，仍需要進(jìn)一步研究，為提高臨床管理理論水平奠定基礎(chǔ)。

3.2 物理因子

3.2.1 生物反饋治療 生物反饋是利用現(xiàn)代化的電子設(shè)備，對人體的生理信息進(jìn)行記錄，然后將其轉(zhuǎn)化為聲音、光線和數(shù)值等反饋信號(hào)。這樣，實(shí)驗(yàn)參與者就能夠依據(jù)這些反饋信號(hào)來學(xué)習(xí)如何調(diào)整和管理自己的生理行為。生物反饋不僅能幫助“自我認(rèn)知”，同時(shí)也是一種“自我改良”的手段。在過去的幾年中，生物反饋因能幫助觀察受試者肌肉的收縮和放松，已被作為盆底肌肉訓(xùn)練的常見輔助手段，尤其是患有尿失禁的女性[27]。此外，臨床醫(yī)生也可通過評估盆底肌肉群在生物反饋中的肌電激活來掌握患者盆腔功能障礙情況。因此推測生物反饋可增加盆底肌肉訓(xùn)練的益處，從而改善膀胱功能。有研究發(fā)現(xiàn)，生物反饋治療儀能通過刺激交感神經(jīng)，抑制副交感神經(jīng)以及膀胱過度活動(dòng)從而擴(kuò)大膀胱容量，并能夠減少患者尿失禁的次數(shù)[28-29]。而在臨床上對于SCI 后NB 的治療通常不是單一的生物反饋治療，吳明莉等[30]發(fā)現(xiàn)與單純電針治療組相比，聯(lián)合生物反饋治療組的膀胱容量、膀胱充盈壓力、最大尿流率、殘余尿量皆明顯改善。雖然有眾多研究證實(shí)生物反饋對NB 的有較好的療效，然而也有研究質(zhì)疑，他們認(rèn)為生物反饋盆底肌肉訓(xùn)練和基本盆底肌肉訓(xùn)練沒有明顯的差異，因此建議只對這些沒有肌肉收縮的女性進(jìn)行生物反饋的盆底肌訓(xùn)練[31]。

3.2.2 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激是調(diào)節(jié)盆腔神經(jīng)的非侵入治療，其方法是將電極放在脊柱兩側(cè)骶旁區(qū)域皮膚上的S2/S3 水平，不僅可感知神經(jīng)根傳導(dǎo)通路上的感覺異常，還可評估電極位置的準(zhǔn)確性[32]。

有研究通過磁共振圖像連通性分析，研究了經(jīng)皮電神經(jīng)刺激對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮神經(jīng)電刺激所激活的主要部位是前扣帶皮層，并能夠增加前扣帶皮層與背側(cè)前額葉皮層之間的連接性。這些部位之間的聯(lián)系增加可以適當(dāng)平衡交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)對膀胱的刺激，從而改善膀胱功能[33]。有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮神經(jīng)電刺激可增加膀胱的最大容量，且對使用抗膽堿藥物治療無反應(yīng)的NB 患者，施行為期90 d 的經(jīng)皮神經(jīng)電刺激，發(fā)現(xiàn)其膀胱功能明顯改善[34-35]。因此認(rèn)為經(jīng)皮神經(jīng)電刺激是SCI 后NB 有效、安全的干預(yù)措施。

3.2.3 磁刺激 經(jīng)顱磁刺激是作用于中樞的一種非侵入性電磁神經(jīng)調(diào)節(jié)措施，其工作原理是保持在頭皮上的電磁線圈將快速脈沖的磁場傳遞到皮層，能在有限的區(qū)域內(nèi)激活神經(jīng)元，且此操作無需麻醉也不會(huì)引起任何明顯的不良反應(yīng)[36]。經(jīng)顱磁刺激的療效與部位、強(qiáng)度、頻率等相關(guān)。經(jīng)顱磁刺激左前扣帶回可促進(jìn)膀胱括約肌和反射障礙患者的功能恢復(fù)。當(dāng)1 Hz 經(jīng)顱磁刺激雙側(cè)背外側(cè)前額葉皮層可緩解膀胱疼痛綜合征，使恥骨上疼痛完全消失，排尿次數(shù)減少，改善膀胱功能。對盆底運(yùn)動(dòng)皮層進(jìn)行低頻經(jīng)顱磁刺激可增加膀胱容量和首次充盈期的感覺，減少膀胱過度活動(dòng)，其機(jī)制可能與經(jīng)顱磁刺激對投射到逼尿肌的皮質(zhì)脊髓束下降通路的反向調(diào)節(jié)作用有關(guān)。對初級運(yùn)動(dòng)皮層進(jìn)行5 Hz，閾值強(qiáng)度為100%的高頻經(jīng)顱磁刺激，可通過增強(qiáng)皮質(zhì)脊髓束的興奮性來改善逼尿肌收縮和尿道括約肌松弛[37]。Nardone R 等[38]研究發(fā)現(xiàn)給予大腦輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)高頻經(jīng)顱磁能抑制盆底肌肉活動(dòng)，緩解盆底疼痛。相反，給予低頻經(jīng)顱磁刺激可以增加盆底肌肉活動(dòng)，改善尿失禁。此外，經(jīng)顱磁刺激不僅具有使不完全SCI 患者恢復(fù)膀胱和腸道括約肌功能的潛力，還可緩解膀胱疼痛綜合征和慢性盆腔疼痛等癥狀。

經(jīng)皮磁刺激則是使8 字線圈覆蓋雙側(cè)第三骶神經(jīng)孔，而該神經(jīng)孔連接到Magstim 超快速刺激器，當(dāng)刺激達(dá)到20 Hz 的強(qiáng)度時(shí)會(huì)使大腿或會(huì)陰內(nèi)側(cè)產(chǎn)生收縮感，從而改善盆底功能。Niu T 等[39]給予5 名無法自主排尿的NB 患者經(jīng)皮磁刺激治療，發(fā)現(xiàn)每個(gè)受試者的膀胱壓力較前增加，尿道壓力較前降低，經(jīng)過16 周的治療后所有受試者均能夠恢復(fù)自主排尿能力，且能在整個(gè)治療期間保持自主排尿能力，從而減少或消除了患者對自我導(dǎo)尿的需要。且有相關(guān)研究表明，相較于經(jīng)皮脛神經(jīng)電刺激，經(jīng)皮磁刺激對于膀胱充盈期的逼尿肌的抑制和膀胱容量的增加能夠表現(xiàn)出更高的療效[40]。

3.2.4 電針 電針作為臨床上近年來應(yīng)用廣泛的技術(shù)，能夠刺激人體上特定的穴位，使某些器官的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)得到激活，從而調(diào)節(jié)器官的功能以達(dá)到治療的效果[41]。有研究表明在SCI 后，電場可降低脊髓液化、壞死、空腔的形成保護(hù)脊髓神經(jīng)元，從而有效防止脊髓的繼發(fā)性損傷。且通過電子顯微鏡可看到，在外部電場作用下，動(dòng)物脊髓組織中有大量新的微血管，這些微血管在改善脊髓微循環(huán)和減少壞死方面扮演著重要角色，使脊髓功能可以在很大程度上得到恢復(fù)[42]。Xiao WP 等[43]發(fā)現(xiàn)電針可以抑制SCI 后的Nogo/NgR 和Rho/ROCK 信號(hào)通路，并減少損傷后的神經(jīng)元的炎癥反應(yīng)，從而降低對軸索生長的負(fù)面影響。

電針常以中醫(yī)為理論基礎(chǔ)，而穴位的選擇原則大致分為4 種；遠(yuǎn)近配穴、俞募配穴、八髂穴、辨證選穴[44]。不同的穴位則有不同的作用，其機(jī)制也不同。經(jīng)SCI 處理的大鼠，使用了電針法對其大椎穴和次髎穴進(jìn)行了處理。研究發(fā)現(xiàn)，這種方法能夠利用 Wnt/β-catenin 的信號(hào)傳導(dǎo)機(jī)制，對CyclinD1、Ngn1 mRNA 的表達(dá)產(chǎn)生影響，因此有助于推動(dòng)脊髓內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞的增殖和活化[45]。在對中極穴和關(guān)元穴進(jìn)行治療的過程中，觀察到電針可以通過阻斷瞬時(shí)感受器電位芳草酸受體1（Transient Receptor Potential Vanniloid Receptor 1, TRPV1）通路來降低膀胱 免疫活性三磷酸腺苷受體的表達(dá)，進(jìn)一步降低平滑肌的收縮頻率，以此來提升膀胱的功能[46]。除了考慮穴位的選擇外，電針的刺激強(qiáng)度與頻率也是影響因素之一，尤其是穴位和刺激方式之間的搭配可能有不同效果，其中最佳的方式則需要進(jìn)一步去研究探索。

4 總結(jié)

隨著交通工具的發(fā)展，因車禍所致SCI 的發(fā)病率也呈逐漸上升趨勢，因此對SCI 膀胱的管理是臨床醫(yī)生的重要任務(wù)。此外，患者定期進(jìn)行腎臟超聲檢查和尿流動(dòng)力學(xué)檢查對于保持上尿路功能同樣至關(guān)重要。當(dāng)前常用康復(fù)治療包括：行為治療、物理因子治療等方法，雖然各種治療方法有相應(yīng)的優(yōu)缺點(diǎn)，但臨床上治療SCI 后NB 的效果是值得肯定的。然而，膀胱治療策略應(yīng)該是靈活的和個(gè)體化的，應(yīng)該根據(jù)患者的尿動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行評估，明確NB 的類型，結(jié)合患者情況，制訂以患者為中心的康復(fù)計(jì)劃。雖然提倡治療個(gè)體化，但在管理角度方面，應(yīng)以保留腎功能、減少尿路感染、有效排空膀胱、避免留置導(dǎo)尿管、患者積極配合管理為共同點(diǎn)。雖然已有大量針對NB 的研究，但近年來相關(guān)文章相對較少，目前仍需要進(jìn)一步探索和研究，未來更需要臨床醫(yī)生和理療師之間的合作，共同促進(jìn)患者自主膀胱的建立和確保患者的健康。