腦卒中后便秘的研究進展

劉冉冉,宋晶園,郗玉珊

腦卒中是指多種原因導致腦血管受損,局灶性或整體性腦組織損害,引起臨床癥狀超過24 h或致死的疾病。腦卒中是腦血管疾病的常見類型,具有極高的發病率、致殘率、復發率和死亡率。全球疾病負擔研究(GBD)數據顯示,2019年我國腦卒中發病率達201/10萬[1]。腦卒中病人發病急性期和亞急性期的常見并發癥是便秘[2]。便秘是指大便次數減少,一般每周少于3次,伴排便困難、糞便干結。2017年發表的一項系統綜述和薈萃分析顯示,腦卒中病人急性期便秘發生率約為45%,康復期為48%[3]。腦卒中病人便秘時用力排便會引起血壓及顱內壓升高,易誘發心肌梗死、腦出血等心腦血管疾病,加重病情,延長住院時間,加重照護者負擔,同時影響病人的康復和生活質量,給家庭帶來經濟負擔[4-5]。臨床中通常予以瀉藥預防及治療腦卒中后便秘,忽略危險因素對腦卒中后便秘的影響,同時對腦卒中后便秘的早期預防重視不足。腦卒中后便秘危險因素及預防措施的研究已引起越來越多的關注,對于腦卒中后神經功能缺損、精神心理因素以及藥物因素等對腦卒中后便秘影響的研究也進一步深入。本文對腦卒中后便秘的危險因素及預防措施進行綜述,旨在引導臨床醫護人員、病人及家屬從腦卒中后便秘的危險因素及預防措施著手,預防腦卒中后便秘發生。

1 腦卒中后便秘的危險因素

1.1 高齡

高齡是腦卒中后便秘的危險因素[6]。隨著年齡的增長,便秘的患病率不斷增加[7]。老年人牙齒和咀嚼功能退化,進食蔬菜、水果的量不足,腸道功能退化,參與排便的肌肉收縮力減弱,排便動力不足,腸液分泌減少,腸蠕動減慢,導致腦卒中后易發生便秘。研究認為,年齡大于60歲的病人更容易在腦卒中后發生便秘[8-9]。張鑫[9]的研究結果顯示,60歲以上老年腦卒中病人便秘發生率約為72%,其結果遠高于Yi等[10]的研究結果(30%～60%)。老年腦卒中病人還易發生與年齡相關的睡眠模式改變,導致便秘發生[11]。

1.2 神經功能缺損

神經功能缺損程度是腦卒中后便秘的主要危險因素[12]。Sun等[2]的一項回顧性隊列研究結果顯示,NIHSS評分越高,腦卒中后便秘的發生率越高。NIHSS是美國國立衛生研究院制定的評定腦卒中神經功能缺損程度的量表,評分越高說明神經功能缺損越嚴重。神經功能缺損會使神經沖動傳導異常,導致消化系統平滑肌的自律性及緊張性異常,使排便功能紊亂,神經功能缺損還會使迷走神經張力降低,交感神經過度活躍,抑制腸蠕動,損害結腸運動,導致便秘[2,12]。排便是一個協調的感覺運動事件,是自主神經、腸道神經和軀體神經系統間相互作用的結果[13],其中任何環節出現問題均可能導致便秘的發生。

1.3 腦腸軸功能障礙

腦卒中后便秘最重要的原因可能是腦腸軸功能障礙。腦腸軸是連接大腦和胃腸道的雙向調節系統[14]。腦卒中會導致中樞神經系統和胃腸道系統之間的軸中斷,從而可能導致便秘。有研究顯示,腦卒中后腦腸軸功能障礙(自上而下的信號傳導中斷)使腸道微生物群發生變化,可使病人便秘,但是腦卒中對腸道微生物群失調影響的確切機制尚不清楚[14]。腦卒中病人腦腸軸的改變包括周圍神經系統、中樞和自主神經功能、激素和胺的變化。腸功能受腸神經系統、自主神經系統、某些激素和腸管內容物的影響。因此,受腦腸軸功能障礙的影響,病人腦卒中后多發生便秘[3]。現已有越來越多的證據表明,腦腸軸功能障礙在中樞神經系統疾病病人(包括腦卒中病人)便秘中起主要作用[3,15]。

1.4 精神心理因素

腦卒中后抑郁等精神心理問題可影響胃腸道功能,誘發便秘。腦卒中病人中,老年人較多,多面臨空巢、獨居、共病等問題。據報道,腦卒中后1個月內情感障礙發生率為20%,3個月內情感障礙發病率為21%[16],約有33.5%的病人存在抑郁、適應障礙和焦慮等心理問題[17]。王科園等[18]的報道中提到,70%～80%的腦卒中后抑郁病人存在便秘等胃腸道癥狀。研究顯示,抑郁、焦慮等精神心理因素會通過腦腸軸影響老年腦卒中病人胃腸道的感覺、運動、分泌功能,通過抑制副交感神經,興奮迷走神經,使直腸感覺閾值升高,不易產生排便反射,誘發便秘[19-21]。

1.5 藥物因素

應用抗高血壓藥、脫水藥、抗抑郁藥可誘發腦卒中后便秘[6,19]。抗高血壓藥如鈣離子拮抗劑可使腸壁松弛,抑制或減弱胃腸蠕動,從而引起或加重便秘[12]。臨床腦卒中病人以減輕腦水腫、降低顱內壓為主要治療原則之一,然而大量使用脫水降顱壓藥物會使腸道內水分被過度吸收并隨尿液排出,使大便干結[19]。服用抗抑郁藥物會使病人有胃腸道反應,如食欲缺乏、惡心等。病人進食量減少,胃腸蠕動減慢,誘發便秘。

1.6 飲食因素

不合理飲食及進食方式是腦卒中后便秘的危險因素。胡盛壽等[22]指出,不合理的飲食結構會導致便秘的發生和發展。王海英[23]認為,進食的食物量、種類、進食方式影響胃腸動力,可引起便秘。腦卒中病人伴有不同程度的吞咽障礙,為防止營養不良和吸入性肺炎的發生,常予以留置鼻胃管,導致進食方式改變。孔曲等[24]報道,長期鼻飼病人的便秘發生率為44%。鼻飼物質種類單一且較精細,缺乏粗纖維,對直腸機械刺激減弱,加之進食量的減少會導致大便量減少,不易誘發排便反射[25]。

1.7 偏癱及排便環境和排便習慣的改變

偏癱及排便環境和排便習慣的改變可引起腦卒中后便秘發生。部分腦卒中病人因意識障礙或肢體活動障礙而需臥床,這部分病人無法正常自主活動,照顧者康復意識薄弱,缺少被動運動意識,病人會出現胃腸蠕動減慢、腹肌和膈肌松弛的癥狀,不利于糞便排出。再者病人床上排便時的腹內壓力不足,床上排便不適應,排便環境改變,感覺隱私被暴露,抑制排便反射,也會誘發便秘。如若大便未及時排出,水分會被再次吸收,大便會更加干結,導致腦卒中后便秘發生[15]。有些病人不好意思讓家屬幫助自己,故意減少排便次數,導致原有排便習慣改變。

2 腦卒中后便秘的預防措施

Su等[26]的調查結果顯示,首次發生腦卒中后4周內55%的病人出現新發便秘,是一種常見并發癥。其中,腦卒中后6 d新發便秘的風險最高,約為14%。其研究結果還表明,對腦卒中后新發便秘,早期干預或預防應在腦卒中后的2周內開始,能夠預防新發便秘的發展。

2.1 腹部按摩

腹部按摩干預能夠加速胃腸蠕動,預防腦卒中后便秘的發生。Fekri等[27]采用腹部“I LOV U”按摩,每日2次,每次15 min,證實腹部按摩可改善老年腦卒中病人的便秘和腹脹。李洪艷等[28]在腦卒中便秘病人中應用新型腸道按摩儀按摩腹部,每次按摩10～15 min,每日2次,一般在飯后1 h或者沿用病人病前習慣的排便時間,結果顯示病人首次排便時間提前,排便時肛門疼痛程度減輕,排便舒適度增加,再次便秘的發生率降低。廖月娜等[29]研究顯示,由右下腹開始沿結腸走向從右至左環行按摩腹部,每日2次,每次5 min以促進排便,可預防便秘發生。腹部按摩干預是預防便秘簡單易行、安全有效、經濟、無副作用的措施。定時腹部按摩可促進病人養成定時排便的習慣,有便意就排便,避免憋便,縮短排便時間。

2.2 心理護理

及時、有效的心理護理可緩解腦卒中引起的精神心理問題,預防腦卒中后便秘發生[30]。醫務人員應注意病人腦卒中后的心理變化情況,多與病人溝通交流,找出其主要的心理問題,給予針對性的心理護理,消除病人對疾病的恐懼、焦慮、抑郁,使其積極樂觀對待治療。告知病人便秘對機體的危害,提高病人配合預防便秘措施的依從性。指導病人自我調節,如采用情緒轉移法、腹式呼吸等,以緩解日常焦慮情緒,預防腦卒中后便秘發生[31]。

2.3 調整飲食結構

制定合理的飲食結構可以預防腦卒中后便秘發生。腦卒中病人的營養建議應遵循國家飲食指南,營養師根據病情及每日能量消耗制定合理的飲食,確保膳食纖維、蛋白質等營養物質均衡攝入,這能夠減少營養不良的發生,降低便秘等飲食相關疾病的發生風險[32]。Whatnall等[33]研究報道,量身定制的指導性短期干預可以改善短期飲食行為。因此,對于腦卒中早期病人應加強指導性干預,調整其飲食結構以預防早期便秘的發生。指導病人均衡飲食,食物種類多樣化。指導病人每日晨起后空腹飲一杯淡鹽水或白開水,量約1 500 mL左右,能夠促進消化液的分泌,維持正常腸道蠕動,有利于腸內容物運行以及糞便的排泄[34]。對吞咽功能障礙病人,鼻飼飲食應少量多餐,增加膳食纖維攝入,鼓勵高纖維飲食。有報道指出,富含山梨醇的水果和果汁有助于預防便秘,所以每日可鼻飼適量富含山梨醇的水果和果汁,如西梅汁等[35]。

2.4 活動指導

加強腦卒中后病人活動指導可以預防腦卒中后便秘的發生。Yurtda等[36]研究結果顯示,有規律的活動與充足的纖維和水的攝入相結合,可以緩解便秘癥狀,預防便秘。但是Tuteja等[37]研究結果則表明,缺乏規律活動的受試者與正常活動受試者的便秘患病率差異不明顯,但是增加便秘者的活動可以改善他們的生活質量,對便秘癥狀的改善并不明顯。雖然兩者研究結果有差異,但是均證明了活動對于便秘癥狀還是有一定效果的。對于腦卒中急性期偏癱臥床病人,醫務人員可以加強病人家屬的健康教育,指導其為病人實施適當的肢體被動鍛煉,以增加胃腸蠕動,同時鼓勵其床上排便,定時排便,不可憋便。如果病人腦卒中較輕,能夠自主活動,可指導其早期床上活動,如給予翻身叩背、踝泵運動等,在預防便秘的同時還可預防肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發癥的發生[38]。

3 小結與展望

綜上所述,腦卒中的危險因素眾多,但是人們對腦卒中后便秘早期預防的重視不足,缺乏針對腦卒中病人特定的便秘預防措施,今后應加強對腦卒中后便秘危險因素的控制,積極采取相應預防措施,探索針對腦卒中后便秘的預防措施,降低腦卒中后便秘的發生率,減少便秘帶來的各種并發癥,改善腦卒中病人預后。隨著人工智能的發展,研究者也可通過研發新儀器、新設備(如新型腹部按摩儀等),讓腦卒中病人能夠舒適、簡單、經濟地預防便秘。