鼻咽癌病人預康復的應用進展

劉翠容

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma,NPC)是一種起源于鼻咽上皮細胞的惡性腫瘤,是我國南方第三大常見癌癥,高發于廣東、廣西、福建等地區,發病率為2～10/10萬[1]。目前,以放療為主的綜合治療明顯改善了鼻咽癌病人群體的生存預后,但因鼻咽部解剖結構復雜以及放化療的毒副作用,大多數病人在治療后出現不同程度的放射性損傷,嚴重影響病人的生活質量甚至生命安全[2]。因此,保持病人治療后的生存質量越來越受到重視[3]。癌癥預康復作為一個在損傷開始前緩解損傷的機會,指在癌癥治療前即啟動,通過預先開展基于運動、營養和心理需求的處方來優化病人的身心健康,保護病人,減輕放化療的有害影響,同時解決早期治療造成的損害,在有效康復的同時完成癌癥的綜合治療[4]。近年來國外將預康復策略逐步應用于癌癥康復中,但目前國內腫瘤護理,特別是針對鼻咽癌病人的應用較少,仍在進一步研究探索過程中。本文對預康復的干預時機、在鼻咽癌病人中實施的必要性及應用現狀進行綜述,旨在為臨床提供相關參考依據。

1 預康復的干預時機

目前外科預康復干預多應用于術前4～8周的管理,以改善手術病人的臨床結局[5]。在較早的研究中,癌癥預康復是在癌癥確診和急性治療開始間的連續護理過程,以減少未來損傷的發生和/或減輕損傷嚴重程度[6]。而目前關于預康復的干預時機,1/3的研究認為預康復是急性癌癥治療開始前的預防性運動;其余2/3的研究則認為預康復干預可在癌癥治療過程中同時進行[4]。麥克米倫癌癥支持中心、國立癌癥與營養衛生研究中心以及皇家麻醉學院共同發布了預康復的指導原則,認為預康復應貫穿整個癌癥治療,同時應包含所有旨在減少傷害,提高情感順應性和身體適應力,并改善長期健康結局的干預方式[7]。

2 預康復在鼻咽癌病人中實施的必要性

目前,基于調強放射治療的綜合治療模式將鼻咽癌的總體治愈率提高至80%以上。放療的放射靶區以鼻咽為中心,其周圍一些正常組織不可避免地出現在照射范圍內[8]?？谇?喉嚨痛、吞咽/咀嚼困難、黏液問題、牙齒或牙齦問題、品嘗食物問題和便秘等癥狀群是鼻咽癌病人在放療期間經歷的嚴重急性反應[9]。而大多數鼻咽癌病人在放療后5～8年可出現不同程度的吞咽困難,嚴重者不能經口進食,營養不良,甚至出現頑固性肺炎等遠期毒副作用[10-11]。因此,如何開展針對性的預康復干預,減輕病人治療相關急性毒副作用及長期生存病人的遠期毒副作用,是臨床工作者關注和思考的問題。誘導化療或新輔助化療、放療時同步化療是局部晚期鼻咽癌的主要治療方案[12],由于化療的毒副作用廣泛,增加了病人消化道和骨髓等的不良體驗,存在較高的營養不良風險[13],營養狀況持續惡化者還可能與預后不良有關[14-15]。需要醫護人員為病人提供專業的營養咨詢和支持,維持良好的營養狀態。隨著內鏡技術的不斷進步,鼻咽顱底區域內鏡手術已被廣泛應用于鼻咽癌復發或殘留的挽救性治療、放療后鼻咽顱底骨壞死、內鏡聯合開放手術等[16],且在原發性鼻咽癌的手術治療中也進行了有益嘗試[17]。由于手術涉及顱底、眼眶、顳下窩等重要結構,需要對圍術期病人進行全面細致的綜合評估,改善其圍術期身體及心理狀況,減少術后并發癥的發生[18]。

然而在臨床實踐中,病人一經確診為鼻咽癌便盡快制訂并開始實施綜合治療計劃,從癌癥確診到急性治療開始的時間非常短暫,且治療周期長。因此,鼻咽癌預康復適合貫穿在整個癌癥治療過程中實施。

3 預康復在鼻咽癌病人中的應用現狀

3.1 運動訓練

3.1.1 局部功能運動

主要針對治療過程中可能出現功能障礙的身體部位進行干預,糾正損傷或特定的缺陷。Yang等[19]基于循證指南、嬰幼兒口腔按摩技術,結合頜面解剖結構和中醫穴位理論等對155例鼻咽癌放療病人進行頜面口腔按摩技術+標準化分級干預,發現可明顯降低重度口腔黏膜炎的發生率,延遲重度口腔黏膜炎的發生,緩解口干及改善吞咽困難等癥狀。指導病人堅持張口、頸部活動訓練,吞咽肌群訓練或系統化口周訓練等可有效地預防放療后張口困難[11,20-21]。郝芳時等[22]根據病人牙齒解剖結構,通過3D打印開口器,較傳統支撐鍛煉用具更具個體化。在預防鼻內鏡手術并發癥方面,范人慈等[23]對鼻內鏡下鼻咽癌切除術病人進行4～8周系列量化運動模式干預,如呼吸訓練、頸部活動訓練、下頜關節訓練、空口吞咽訓練等持續康復訓練,促進了病人吞咽功能的恢復。以上干預從開始癌癥治療到治療后1年,持續時間不等,未能統一,需進一步的研究證實局部功能運動的最佳時長及開始時機。

3.1.2 全身運動訓練

主要包括有氧運動和抗阻訓練。美國臨床腫瘤學會(ASCO)指南建議癌癥病人在積極治療期間進行有氧運動和抗阻訓練,減輕癌癥治療的副作用[24]。Hu等[25]認為鼻咽癌病人在放化療期間進行阻力運動,相對于放松運動,在減少并發癥如口腔黏膜炎、張口困難、口干、聽力損失和鼻塞等方面效果更強。Wen等[26]對完成放化療的鼻咽癌病人進行12周的八段錦運動干預,認為八段錦是一種安全有效的康復運動,可明顯提高病人生活質量。相對于單一形式的運動,有研究認為應更注重病人多種感官感受的融合,通過多模式運動結合音樂對鼻咽癌放化療病人進行干預,能更有效地緩解病人因治療帶來的癥狀負擔及負性情緒[27-28]。研究顯示這些運動干預可在一定程度上用于預防、治療損傷方面,但尚不清楚哪種運動干預最有效。如何在運動前對鼻咽癌病人進行評估,根據病人身體及治療狀況推薦合適的運動類型及劑量等,需更多的研究試驗證明。

3.2 營養干預

營養干預指改變與營養相關的行為、風險因素、環境狀況或健康狀況方面的有目的有計劃的行動[29]。營養篩查是識別細微或明顯營養不良的第一步。所有鼻咽癌病人入院后應常規進行營養評估和綜合測定,采集飲食史、評估飲食習慣和飲食影響因素。在營養醫生的參與下,對鼻咽癌治療病人每周至少進行1次營養風險篩查量表(NRS 2002)評估,盡早發現營養風險并進行早期營養干預[30]。同時結合個體情況指導病人掌握自我篩查和營養不良風險監測、平衡膳食及管理治療期間常見營養影響癥狀的提示等[31-33]。

營養康復采取不同的形式,包括營養咨詢,指導病人優化膳食結構,注意攝入宏觀和微量營養素、口服營養補充劑(ONS),如高能量ONS、蛋白質補充劑、免疫營養等,必要時給予腸內喂養等[34]。研究證明對同步放化療的鼻咽癌病人給予個體化飲食咨詢,在治療期間攝入足夠口服營養補充劑,可降低放療中斷率[35]。而口服含有Omega-3脂肪酸、精氨酸、膳食核苷酸和可溶性纖維的免疫調節配方,可改善病人放化療期間的營養和炎癥標志物水平,可能有利于提高其生存率[36-37]。

3.3 心理干預

由于癌癥及治療相關性癥狀等影響,鼻咽癌病人普遍存在不良的心理狀況[38]。應針對病人不同情況及時評估其心理狀態,找出影響心理的原因,制訂個體化的心理干預方案。干預對象應包括病人本人、配偶、父母等。指導病人掌握一些壓力管理技能(如深呼吸、正念減壓訓練、敘事溝通等)[39-41],通過運動、心理、睡眠等綜合干預,改善病人心理狀況,緩解焦慮、抑郁等負性情緒,促進病人積極應對疾病治療[42-43]。

4 總結與展望

現階段關于鼻咽癌病人預康復的研究多以治療需求為導向,局限于單一器官的功能保護與恢復,并且多停留于癌癥治療過程中的干預。廣西壯族自治區是鼻咽癌高發地區,經濟發展落后于全國平均水平,如何建立一個以營養、心理健康和生理健康為目標,符合廣西壯族自治區鼻咽癌病人全生命周期的標準化預康復計劃,需要多學科團隊的共同努力,包括醫生、護理人員、營養師、心理醫生、健身專業人員、社區人員等[44]。護理人員在病人篩選、評估、干預實施及病人再評估的整個過程中扮演著關鍵角色[45]。探索如何對鼻咽癌病人實施更有效的預康復護理,需要進一步開展更大樣本的非干預觀察性對照研究,驗證預康復在鼻咽癌病人全生命周期康復過程中的臨床效益。