1例暴發性心肌炎青少年頻發電風暴行體外膜肺氧合治療的護理

路星星,龍連鐵

暴發性心肌炎起病急,進展迅猛,會導致心力衰竭、嚴重血流動力學障礙及心源性休克等,如不及時救治,病死率可達75%[1-2]。電風暴(electrical storm,ES)是指24 h內發生室性心律失?！?次,或在前1次室性心律失常結束后5 min內發生≥1次的室性心動過速,伴有嚴重血流動力學障礙,是一種極其兇險的急危重癥,不僅危及生命且預后不良,需緊急行電復律或除顫[3-4]。體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是一種生命支持技術,是將血液從體內引流到體外,通過氧合器的氣體交換,再用離心泵將血液送回體內,在短時間內代替或支持心肺功能,以爭取心或(和)肺功能的恢復[5]。近年來逐漸成為臨床上藥物治療效果不佳的暴發性心肌炎最有效的救治手段,尤其是針對難治性心源性休克、心搏驟停等病例時,一般建議盡早使用[6],因此實施ECMO的時機和精準的護理對病人的康復十分重要。我科于2022年1月收治1例暴發性心肌炎頻發電風暴的青少年,入科時病人病情危急,處于持續惡性心律失常、進行性缺氧狀態,經過積極干預與精準護理,病人住院44 d后順利康復出院,現報道如下。

1 病例介紹

病人,女,17歲,2022年1月21日因“胸痛1 d”收治于心內科重癥監護室(CCU)。病人1周前有鼻塞、流涕等上呼吸道感染癥狀,1 d前出現心前區隱痛,數字疼痛評分法評分為3分,范圍約掌心大小,每次持續數分鐘至幾小時不等,稍感心悸,遂至我院就診,查心電圖示竇性心律、交界性逸搏、室性期前收縮;心肌梗死3項檢查結果:肌酸激酶MB亞型(CKMB)56.21 ng/mL,肌紅蛋白(MYO)82.8 ng/mL,肌鈣蛋白I(TnI)11.67 ng/mL。N端-B型鈉尿肽前體(NT-proBNP)1 664 pg/mL。心臟彩超未見明顯異常。入院查體:體溫(T)37.2 ℃,心率(P)83 /min,呼吸(R)18 /min,血壓(BP)93/53 mmHg。入院后給予心電監護、吸氧、營養心肌、免疫球蛋白沖擊治療減輕心肌細胞損傷。2022年1月22日08:29病人頻發期前收縮,有短陣室性心動過速,立即予以激素沖擊治療。08:51病人心電監護示持續性室性心動過速,出現呼之不應,意識喪失并伴有反復電風暴,立即予以床邊急救復蘇除顫,抗惡性心律失常治療。搶救后,病人意識轉清,但仍伴有反復電風暴,并伴有血壓進行性下降,診斷為暴發性心肌炎伴心源性休克,經會診后轉入我科。入科查體:T 37.0 ℃,P 128 /min,R 28 /min,BP 134/86 mmHg(去甲腎上腺素維持下)。入科后病人煩躁不配合治療,予以專人護理、氣管插管機械通氣、鎮靜鎮痛降低氧耗、抗擊惡性心律失常、營養心肌降低心肌損害、抗病毒治療。救治過程中病人仍出現反復電風暴,經復蘇后間斷清醒,血壓73/46 mmHg,需去甲腎上腺素維持,血氧飽和度為60%～95%,血氣分析示乳酸8.5 mmol/L,遂立即行床邊ECMO進行循環支持。2 h后ECMO上機運行成功,病人血壓升至105/57 mmHg,血氧飽和度升至99%。當日23:00病人再發心室顫動,血壓、氧飽和度均測不出,立即進行床邊除顫復蘇,考慮暴發性心肌炎所致炎癥風暴,遂行床邊連續性腎臟替代治療(CRRT)清除炎癥介質。入院4 d后,病人血壓、心率等生命體征逐漸穩定,心律失常得到明顯控制,心功能逐步改善,予以下調ECMO支持參數,入院5～6 d逐步撤除ECMO、呼吸機及CRRT治療。入院13 d,協助病人下床活動,無并發癥及不適主訴。入院18 d,病人病情穩定,心肌標志物、炎性指標及左心室射血分數等結果明顯改善,基本狀況良好,生命體征穩定,轉入普通病房。入院44 d,病人康復出院。

2 護理

2.1 電風暴風險預見與急救

缺氧、缺血、電解質紊亂及心臟代償失調等因素不僅容易誘發電風暴,還能使其持續時間延長[7]。研究表明,電風暴的管理核心在于早期識別和糾正室性心律失常,去除誘發因素[8]。

連續動態風險評估及發生后的急救是早期識別及處理的關鍵[9]。對病人實施專人護理,床邊備好除顫儀、搶救車等急救設備,一旦病人發生電風暴征象,立即實施電復律[10]。采取連續動態觀察心電波形,當出現頻發室性期前收縮、短陣室性心動過速、QT間期延長等表現時,預示病人惡性心律失常發生風險極高。監測病人血清電解質指標,設立血清鉀閾值為上限5.5 mmol/L,下限3.5 mmol/L;血清鈉上限145 mmol/L,下限136 mmol/L;血清鎂上限1.25 mmol/L,下限0.75 mmol/L。當指標超過以上閾值時,預示電解質嚴重紊亂,極易誘發心搏驟停。采用胺碘酮和β受體阻滯劑(艾司洛爾)聯合給藥,通過微量注射泵精準給藥,根據心律失常發生頻次及時匯報醫生調整給藥劑量。本例病人在救治過程前期出現短陣室性心動過速9次,每次持續3～5 s,第一時間采取醫護人員配合處理,均復蘇成功,經分析發生原因可能為炎癥風暴所致組織缺氧加重,快速啟動CRRT清除炎癥介質,經積極處理和干預后,病人心律逐步穩定,未再發生惡性心律失常。

2.2 ECMO治療與護理

2.2.1 導管選擇與維護

細致嚴謹地做好體外循環管路管理是ECMO順利運行的關鍵之一[11]。在行ECMO治療前,充分評估病人機體狀況,尤其是血管通路與動靜脈導管的適配度是非常重要的。通過查閱相關文獻得知,不同年齡段病人需要根據體重選擇適宜的動脈導管,但臨床實際常有偏差。本例病人為青少年女性,盡管身高體重接近成年人,但經床邊超聲評估后發現病人動脈發育明顯較細,且休克狀態使得動脈充盈程度驟減,常規尺寸動脈導管不能匹配,立即重新選擇較小尺寸動脈導管并在超聲下反復評估確認后放置導管,機器運行后離心泵轉速2 782 r/min,血流量2.5 L/min,達到目標流速,能夠滿足病人機體需求[12]。ECMO運行后,管道維護至關重要。動靜脈導管執行三重平行固定法,縫線、貼膜聯合彈力繃帶妥善固定[13]。充分鎮靜鎮痛,維持鎮靜評分-1～0分,預防非計劃性拔管。ECMO機器連接雙重不間斷電源(UPS),避免電力故障影響膜肺運行。本例病人在治療過程中未發生非計劃性拔管,管路運行良好,未出現膜肺故障,且肢體遠端血液循環良好。

2.2.2 目標導向抗凝護理

實施ECMO支持治療期間,機體發生血栓的風險急劇升高,發生率可達20%[14-15]。因此,需要全身肝素化抗凝治療,但抗凝藥物劑量明顯超過常規,出血風險將極大增加,平衡抗凝和出血的要點之一是做好預防[16]。ECMO運行后,醫護團隊根據病人心臟搏動情況、凝血指標及管路狀態,且病人在治療期間需要聯合使用CRRT,個性化制訂目標導向抗凝方案,每隔2 h監測活化凝血時間(ACT),目標值維持在180～200 s,每隔6 h監測活化部分凝血活酶時間(APTT),目標值維持在70～80 s,結合國際標準化比值(INR)水平靈活調整抗凝劑量[17]。動態觀察機體有無出血征象,尤其是各導管穿刺處、口腔黏膜等有無出血。監測末梢循環灌注情況,依據Caprini血栓風險程度給予針對性預防措施,每小時對中心靜脈及ECMO導管進行沖管護理,如發現導管通暢性減低,立即排查并處理。將雙側足背動脈搏動、雙下肢腿圍、肢端皮膚溫度納入床邊交接班內容,每班交接并重點記錄。為病人肢端保暖,協助病人床上被動運動如踝泵運動,使用下肢靜脈泵定時進行肢體充放氣治療,預防血栓形成。ECMO運行第5天,病人左足背動脈搏動稍減弱,皮膚溫度正常,下肢血管超聲提示左下肢動脈血流速減慢,予調整抗凝劑量,ACT基本維持在190～200 s。治療期間至病人出院,復查血管超聲顯示左下肢未顯示血栓形成,也未出現機體出血征象。

2.2.3 感染預防

ECMO治療階段,感染預防成為貫穿始終的重要環節[18]。做好人工氣道管理,按需吸痰,每隔2 h翻身叩背1次,使用氯己定溶液定時進行口腔護理,使用氯己定濕巾每日2次對病人體表進行擦拭,尤其是頭頸部、腋下及雙側腹股溝區。對各導管穿刺處使用氯己定消毒液進行嚴格無菌消毒,及時更換潮濕、污染的敷料。嚴格根據醫囑應用抗生素,并監測體溫變化。每日3次對病房內物體表面、空氣進行消毒,控制病房內人員流動,防止交叉感染。每日醫護協作評估拔管時機,盡早拔管,避免導管相關感染發生。本例病人入院第5天,體溫及感染指標達到最高峰,經及時調整抗生素積極控制感染,2 d后病人體溫逐漸降至正常,3 d后病人血常規白細胞計數維持在(7.0～8.7)×109/L,ECMO治療期間病人未發生導管相關感染。

2.3 實施階梯式心臟康復運動

研究顯示,有效的早期康復運動可明顯改善暴發性心肌炎行ECMO支持治療病人的心功能與運動耐力,促進病人盡早康復[19]。針對病人臨床實際由醫護團隊與康復師結合美國心臟病協會推薦的心臟康復七步法共同制訂個性化康復方案[20]。活動前評估病人肌力、肌張力,記錄生命體征等基本情況,控制基礎心率不超過120/min。ECMO治療臥床階段:以床上被動運動及低強度抗阻運動為主,活動范圍包括雙上肢關節運動、雙下肢關節運動。病人清醒后協助其進行主動訓練,包括手部抓握訓練、上抬手臂訓練及雙下肢抬腿訓練。ECMO撤機階段:遵循床上被動-主動方式進行,逐步過渡至床上坐起,床上腳踏車訓練。下床活動階段:以床邊站立、床邊腳踏車訓練及床邊步行為主。采取逐步進階、循序漸進的方式鼓勵病人主動進行康復訓練。本例病人入院后11 d能夠在醫護人員協助下床邊站立及行走,出院時生活能夠自理,獨立步行距離達到50 m。

2.4 家庭式參與改善負性情緒

有研究證實,ECMO治療后的病人更容易出現創傷后應激障礙,其面臨更多心理健康問題[21-23]。本例病人屬于青少年女性特殊年齡階段人群,發生創傷后應激障礙的發生風險明顯增高[24],需要醫護團隊給予積極引導,充分給予家庭支持,促進創傷后成長的正向作用。病人入院后第8天開始出現煩躁、幻視、情緒低落,不配合治療,考慮可能為創傷應激綜合征。護理人員立即匯報醫生,與醫生共同制定改善方案,安置于單間病房,保持環境安靜,給予淺鎮靜改善睡眠,鼓勵家屬床邊陪伴,醫護人員每日在床邊采取鼓勵式語言積極引導,及時告知病人治療動向及取得的治療效果。經過醫護團隊的積極干預與悉心引導,充分鼓勵家庭成員參與病人的治療及康復,病人出院時情緒明顯改善,心情開朗,每日能與醫護人員主動溝通,樂觀看待疾病,主動配合治療及護理。

3 小結

急性心肌炎發病急驟,進展迅速,一旦發展為暴發性心肌炎,死亡風險急劇增高,由此引發的心肌損害造成的電風暴給病人帶來了極大的恐懼及創傷。本例病人在病程中反復發生電風暴,清醒后瀕死感強烈,經過醫護團隊動態監測、快速決策,第一時間給予除顫、床邊連續復蘇及ECMO支持治療,病人病情得到控制,通過全面細致的評估及精心護理,病人住院過程中未出現重要臟器功能性損傷及感染情況。ECMO順利運行離不開護理人員的敏銳監測及預見性措施的實施,依賴于醫護團隊的有效協作。在此類病人的疾病治療過程中,護理人員應將電風暴的急救、ECMO成功運行、感染預防、早期康復及創傷應激綜合征的干預作為重點內容,能夠明顯提高該類病人的護理質量和促進疾病轉歸。