從“思傷脾”論治失眠

王琪，海英

遼寧中醫藥大學，遼寧中醫藥大學附屬醫院，沈陽 110032

據《中國睡眠研究報告2022》統計，我國國民平均睡眠時間近十年來日漸縮短，平均為7.06 h，并且國民睡眠質量和睡眠環境指標均明顯下降[1]。更有研究表明，近年來，由于新冠肺炎疫情的影響，居民失眠、焦慮、抑郁等癥狀加重[2]。臨床發現，由于復雜的社會環境和逐漸增加的社會壓力，大多數人處在高負荷環境之中，人的情志受到極大影響，因思慮過度甚至無法控制的思考導致的失眠患者數量逐漸增加，我國成年人中符合失眠癥診斷標準的數量高達10%～15%，并且大多數患者病程較長，呈慢性化趨勢[3]。目前臨床用于治療失眠的藥物大多存在依賴性強、耐受性差、戒斷癥狀嚴重等不良反應，傳統中醫療法因其不良反應小、安全高等優勢更易被患者所接受。傳統醫學認為，人有五臟，內生五志，思生于脾而藏于脾，過思可直接傷及脾臟。現代醫學強調調理脾胃在治療失眠中的重要性。本文將圍繞思傷脾相關理論，從過思傷及脾臟后導致營衛失調、心神失養、脾虛生痰、肝脾不和等4 個方面，探討五志之一的思對睡眠的影響，并探討此類失眠患者的臨床治療方案。

1 中醫對思的認識

1.1 思的含義 “思”字最早見于金文，《說文解字》認為其本義是考慮、深想，引申為“懷念、哀愁、意念、思緒”等含義，古人認為思想是心腦合作的產物[4]。中醫對思的認識，最早可以追溯至《黃帝內經》時期，將思解釋為思考、思慮、認知等含義，根據其含義不同，后世醫家將其劃分為情感類和認知類兩種類型[5]。情感類的思我們通常認為是由五臟所生并藏于五臟之中，如《素問·天元紀大論》中記載：“人有五臟，化五氣，以生喜怒思憂恐”，這里的思即為五志之一，生于脾臟并藏于脾臟，用于表達人的思念、思慮等情緒。認知類的思可以解讀為對事物的思考、認識等，如《靈樞·本神論》載：“因志而存變謂之思，因思而遠慕者謂之慮”，這里的思譯為思考，即為了做好某件事而揣摩變化的過程就是思考，思考的更深更遠就是熟慮。

1.2 思為情志之中心 中醫學將人的情緒概括為五志與七情。五志即“怒、喜、思、憂、恐”，為人之常性，宋代陳無擇在《三因極一病證方論·卷之二·三因論》中將五志學說進行發展變化，分為“怒、喜、憂、思、悲、恐、驚”七種，稱為七情，并將七情內傷歸為內因，指出“七情，人之常性，動之則先自內臟郁發，外形于肢體。”古代醫家認為“思”是情感表達的認知中樞，具有關鍵且核心的作用，因此，將思放在五志學說和七情學說的中心位置。后世有醫家提出，思可以轉化為其他情緒，即思而否定為怒，思而肯定為喜，思而擔心為憂，思后無奈為悲，思而危險為恐，不及思索而為驚[6]。臨床上，因思慮過度、思想過激等發病者屢見不鮮。因此，“思”被視為情志之中心，是其他情志產生的基礎。

1.3 思生于脾 五志學說是中醫學重要理論之一，認為人體生理、病理狀態均與情志之間有著密切的聯系。《素問·陰陽應象大論》載：“脾在志為思”，指出了思與脾之間的聯系，思生于脾而又藏于脾，是脾臟機能的一部分。盡管脾的情志活動復雜多樣，但總體特征都與“思”相似。思作為一種情志，受意識的駕馭，正常情況下能夠提高人的認知水平，豐富人的精神境界，不會損害人體健康，然而，當外界刺激達到一定程度而產生劇烈、突然或長期的精神刺激，在意識調控范圍外的“過思”就會直接傷及脾臟，使脾臟氣機失調，生理功能失常。《黃帝內經》中論述思傷脾的病機分為虛實兩個方面，“思則氣結，脾氣不升”為實，“思則運化失常，氣血損耗”為虛，無論虛實，均可導致失眠。

2 思傷脾與失眠的內在關系

2.1 氣機郁結，營衛失調 吳鞠通提出“衛氣留于陽，則陽氣滿，不得入于陰，則陰氣虛，故目不瞑”[7]認為營衛陰陽失和是一切失眠之總綱，衛為陽，營為陰，人體之寤寐與營衛的動態平衡密切相關[8]。《素問·舉痛論》載：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣。”指出“思”致病的根本在于“思則氣結”。脾胃居于中，是人體氣機升降之樞紐，脾臟氣機特點以升為主。一方面，思慮之時，心會神凝，神可御氣，若思慮過度，則凝神太過，使得氣結于體內。另一方面，脾胃位于中焦，脾胃氣機升降失調，中焦氣機紊亂郁滯，當升不升，當降不降，進而影響全身氣機。衛氣在此影響下，不循常道，夜間獨自留于陽，不能入于陰分，營衛之氣的陰陽交會失和，夜不能眠。

2.2 脾胃失和，心神失養 其一，脾胃為后天之本、氣血生化之源，氣血充足是獲得優質睡眠的必要條件。脾胃生理功能正常，水谷精微入于體內，得到充分吸收，氣血化生充沛，心神得養，則精神意志正常，晝精夜瞑。《景岳全書·不寐》載：“凡人以勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不寐”。神宜養和不宜勞耗[9]，神安則寐，神不安則不寐。思慮過度，損傷脾臟，脾虛運化失常，氣血生化乏源，血不養心，心不藏神，則精神思維異常，夜不得臥。

其二，脾主升清，胃主降濁，脾升胃降是人體氣機運動的樞紐，脾健胃中和，脾胃之氣起落有序，營衛之運轉正常，則睡眠與覺醒正常。《素問·逆調論》指出：胃不和則臥不安。思慮過重，損傷脾臟，又或因飲食不節、暴飲暴食等加劇脾胃負擔，是有形實邪阻滯氣機，脾胃失于和降，濁氣上逆擾動心神，而臥必不安，引起失眠。

2.3 肝脾不調，神失所養 五臟之氣由經絡相通，情志太過除傷及本臟外還可傷及他臟。一方面，肝五行屬木，脾五行屬土，肝主疏泄喜調達，脾胃為全身氣機之樞紐，二者在生理病理上都具有密切聯系，是人體氣血運行之樞機。生理上，《素問·寶命全形論》云：“土得木而達，木賴土以培之”，即肝主疏泄，協助脾運化水谷精微，脾主運化，有助于肝氣疏瀉。病理上，肝病傳脾，脾病傳肝。過思使氣機郁滯，易致抑郁，日久傷肝，肝失疏泄，肝氣郁結則木旺，過思又易傷脾則土弱，肝木橫乘脾土，反之，若脾胃氣機郁結，則致木壅太過而侮土，最終導致肝脾不調，氣機不暢。另一方面，脾主生血肝主藏血，血液的化生與儲藏與肝脾相關，《靈樞·平人絕谷》載：“血脈和利，精神乃居。”過度思慮使肝脾氣機失和，影響血的生成與運行，生血乏源，藏血無度，血脈失和。肝與脾生理上相互為用，病理上相互影響，過度思慮使肝脾氣血失和，神不歸藏，最終導致失眠。

2.4 脾虛生痰，上擾心神 津液代謝是人體重要的生理過程，正常的津液能夠滋潤和濡養人體器官、調節人體陰陽平衡、排泄代謝產物、運載全身之氣。脾氣升運調達，運化功能健旺，人體津液代謝協調平衡，有助于維持正常睡眠。“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”[10]。過思致使脾氣不升，津液輸布障礙，生成“無形之痰”，加之當今社會，多有飲食不節之象，宿食停滯胃脘，更易損傷脾胃，加劇無形之痰的產生，痰濁上蒙清竅，導致失眠。若痰凝日久，郁而化熱，痰熱互結，上擾心神，則夜臥不安，甚至徹夜難眠。此外，過思傷脾，氣機郁結，痰氣搏結，阻于經脈，使氣血失調，陰陽失和，神不守舍，也可導致失眠。

3 思傷脾失眠的治療

過思傷脾，主要病機是使脾氣郁結，或耗傷氣血，累及心、肝等臟器，或產生病理產物，擾動心神。基于病因病機特點，治療此類失眠應當重視調節情志，以理脾為中心，以健脾益氣為基本治則，根據遷延的不同臟腑及產生的病理產物，結合舌脈及次證、兼證，辨清虛實，多臟同調，多措并舉，辨證施治。

3.1 心理療法 有研究表明，71%失眠患者受到心理因素的影響。過度思慮而至失眠的患者往往會過度重視自己的失眠狀況，睡眠之前常有緊張、焦慮等負面情緒，長此以往多伴有焦慮、抑郁等心理疾病，使失眠更加惡化，失眠與焦慮、抑郁等又互為因果，往往長期共存，使失眠更加難以治療[11]。因此，重視調節患者情志，進行心理疏導尤為重要。

過度思慮者多是腦力勞動者，如學生、技術人員等，經常因為整日甚至通宵學習或工作而沉浸在思慮之中，嚴重影響睡眠。這類患者應主動從百思不得其解的境況中擺脫出來，移情易性，從而轉移過度思慮的不良心理狀態。如《續名醫類案》中說：“慮投其所好以移之，病則自愈。”根據自己的喜好選擇散步、打球等運動來放松自己、解放思想，如此轉移注意力，勞逸結合，方能寐安。

《素問·陰陽應象大論》載“思傷脾，怒勝思”。根據情志相勝法，怒生于肝，發怒可升發肝氣。因此，脾氣郁結者，可用怒勝思以宣散郁結之脾氣。張從正《儒門事親》載：“努可以治思，以侮辱欺罔之言觸之。”現代研究也表明，發怒是人身體自我調節的一種形式，發怒可以有效調節人的抑郁等情緒[12]。

五音中可多聽流暢輕盈、清脆嘹亮的角調式音樂，想象春意盎然的景象，從而促進全身氣機的展放、穩定心理狀態。此外，通過認知療法，分析患者現實思想活動，改變對睡眠的不良認知，進而使情感和行為產生變化，使患者的意識、情感、行為三者平衡，達到“晝精而夜瞑”的正常生理狀態。

3.2 藥物療法

3.2.1 多臟同調，安神定志 五臟職能雖各有所司，但彼此相生相克，相互協調，共同維持人的生命活動。思雖最易傷脾導致失眠，但其病因病機復雜，遷延日久不愈往往損傷心、肝等臟器，病位不可單一而論。因此，在治療時應重視疾病由輕到重，病位由單一到復雜的病程變化，以理脾為中心，根據傳變規律未病先防，防止多臟共病，若已遷延他臟，應針對他臟病機特點辨證施治。

皇甫謐認為“思發于脾，而成于心，過節則二臟俱傷”[13]。心脾兩虛失眠者，入睡困難伴頭暈、心悸、氣短乏力、便溏等癥，臨床常予歸脾湯加減以益氣補血、健脾養心。韓明華[14]用歸脾湯治療心脾氣血兩虛失眠患者31 例，總有效率達96.77%，治療后OSQI 評分明顯下降，中醫證候明顯改善。肝脾不調失眠者，常伴胸脅脹悶、口干口苦等癥，臨床常予逍遙散、加味逍遙散等為基礎方加減以疏肝理脾，解郁安神。于立恒等[15]用加味逍遙散治療腦卒中后失眠患者61 例，治療后總有效率90.16%，治療后患者睡眠質量、生活質量等均有改善。

失眠患者往往因病因病機復雜、反復發作使疾病遷延日久，形成頑固性失眠，則根據其復雜病機，靈活調整治則治法，以求臟腑平和，神歸于舍。

3.2.2 理氣化痰，清熱凝神 生活習慣和飲食習慣的改變，使痰濕體質者逐漸增多。臨床因過思傷脾，痰濁內生致失眠者可分為三種：一是初期痰濁重者，表現為入睡困難伴頭重昏蒙、肢倦不適等癥，可予二陳湯加減導去其痰，其臥立安。二是痰凝日久，郁而化熱，痰熱互結，上擾心神，可見徹夜難眠伴頭暈頭脹、口苦口臭等癥，可予黃連溫膽湯加減以清熱燥濕，理氣化痰，安神定志。三是氣機郁滯，痰濁內生，痰氣交阻者，夜不能安伴咽中如有物阻、痰黏難咯等癥狀，可予半夏厚樸湯加減以消痰順氣，安神益智。王世熊等[16]用黃連溫膽湯結合針灸治療痰熱內擾型失眠患者50 例，治療后PSQI 各項評分、焦慮（SAS）自評量表、抑郁（SDS）自評量表評分均較治療前明顯降低。李晶在臨床中常用半夏厚樸湯治療失眠，認為痰氣交阻是失眠的核心病機[17]。

3.3 針灸療法 針灸治療失眠歷史悠久，《黃帝內經》中關于失眠的治療，針灸療法比中藥治療還要豐富，因其不良反應小、安全高等優勢，也被許多患者所接受。古代醫家雖認為“心主神明”，但在治療失眠時，多選用足太陽膀胱經、足太陰脾經、足陽明胃經和任脈的穴位。如皇甫謐《針灸甲乙經》中記載三陰交主“驚不能眠”，孫思邈《備急千金方·癲病篇》中記載：“陰交、氣海、大巨，主驚不能臥。”《千金翼方》中記載“不能臥，灸陰陵泉百壯”指出了艾灸治療失眠的壯數。此外，古人還注重特定穴位的功效與使用。《針灸甲乙經·足陽明脈病發熱狂走》中記載隱百、厲兌治“足脛寒，不能臥”，《針灸集成·心胸》中記載“心熱不寐，解溪瀉，涌泉補”。

根據不同的辨證方法，現代臨床針灸治療失眠處方呈現多元化，穴位的選用具有明確的歸經，同時大量采用特定穴。心脾兩虛型不寐以心經、脾經、督脈穴為主，常用百會、神門、內關、三陰交、足三里等穴調和心脾，益氣養血安神。肝脾不調型不寐以肝脾兩經穴位為主，常用合谷、太沖、三陰交、俠溪等穴調和氣血，攻補兼施，安神定志。脾虛生痰者以胃經、任脈、脾經穴位為主，常用足三里、三陰交、中脘、內關、豐隆等穴理氣化痰，和中安神。痰熱互結者加合谷、曲池等穴以清熱，痰氣交阻者加天突、合谷、太沖等穴以行氣。

現代醫學通過動物試驗、臨床觀察等方式，對針灸治療失眠的作用機制進行研究，其作用機制集中在調節神經肽類物質，包括神經肽S、神經肽Y、黑色素濃縮激素、食欲素等，干預體液因子，如褪黑素、腺苷等，調節與睡眠相關的炎性因子，干預5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺等神經遞質，調節生物鐘，調節腦腸軸等[18]。

4 病案舉隅

李某某，女，45 歲，2023 年7 月5 日初診。主訴：入睡困難1 年余。現病史：患者1 年前因家中變故，常常思念親人而出現入睡困難，易醒，靠口服鎮靜類藥物入睡。現癥見：入睡困難，每日睡眠時間3～4 h，多夢易醒，醒后難以入睡，倦怠乏力，健忘，注意力不足，情緒低落，納差，小便可，大便溏。查體：神清，面色少華，形體偏瘦，舌淡胖邊有齒痕，苔白膩，脈沉細。中醫診斷：不寐（心脾兩虛型）。西醫診斷：原發性失眠。治法：補益心脾，養血安神。中藥處方：歸脾湯加減。黨參15 g，黃芪15 g，龍眼肉15 g，麩炒白術15 g，當歸15 g，茯神10 g，炒酸棗仁20 g，制遠志10 g，木香10 g，北柴胡10 g，白芍15 g，麩炒枳殼10 g，炙甘草9 g，7 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。針灸處方：百會、安眠、神門、足三里、三陰交、心俞、脾俞。操作：術者雙手常規消毒，患者仰臥位，穴位局部常規消毒，選用0.25 mm×25 mm 毫針，百會穴平刺進針，余穴均直刺進針，平補平瀉法以加強針感，留針30 min，每日1 次，5 日為1 療程。囑患者多參加社會活動，轉移注意力，減輕心理負擔。

2023 年7 月12 日二診：患者主訴睡眠時間延長至6～7 h，余癥皆緩解，鎮靜類藥物服用較前減少。原方再服7 劑，針刺選穴不變，再針刺1 療程。

2023 年7 月20 日三診：患者主訴10 min 左右即可入睡，睡眠時間7 h 左右，日間精神充沛，已停用鎮靜類藥物。原方再服7 劑。半月后隨訪，患者主訴已無需服用西藥即可入睡，其余諸癥皆好轉。

本例患者因思慮過度損傷脾臟，導致脾胃虧虛，氣血生化乏源，心神失養，故而失眠多夢。脾失健運則納差，氣血虧虛不能濡養腦髓則健忘、注意力不足，不能上榮頭面則面色少華，不能濡養四肢則倦怠乏力、形體偏瘦，舌脈與病情相符。治以益氣健脾，養血安神，以歸脾湯為基礎方加減，方中黃芪、龍眼肉補脾氣、養心血；酸棗仁、遠志寧心安神；黨參、白術補脾益氣；當歸、茯神、白芍養血安神；木香、枳殼、柴胡理氣開郁；炙甘草調和諸藥。針灸以手少陰心經、足太陰脾經及督脈穴位為主，神門為心經原穴，可寧心安神；三陰交是足三陰經的交會穴，肝脾腎三臟同調；督脈入于腦，取百會穴以調神通督；陽明經多氣多血，取足三里以補益氣血；安眠為不寐治療的經驗穴；心俞、脾俞為背腧穴，調節心脾氣血。同時關注患者病因，以心理療法寬慰患者，幫助患者走出不良情緒，如此針藥結合，佐以調暢情志，使身心同調，心脾氣血充足，氣機疏利，心神得養，不寐自愈。

過度思慮傷及脾臟引起失眠，失眠又會加重脾臟功能的失常，最終形成“脾虛-失眠-脾虛”的惡性循環，因此，理脾在這類失眠治療中尤為重要，根據病癥不同表現，個體化辨證施治，聯合針灸、推拿、心理療法等中醫特色療法，最終使陰陽平衡，心神安定。此外，大部分患者因夜間睡眠不足，日間間斷入睡，睡眠晝夜節律紊亂，要囑患者調整入睡和覺醒時間，以恢復正常節律。如此內外身心同調，方能取得最佳療效，真正的促進疾病向愈。