腦小血管病診斷和鑒別診斷的最新進展

陳 旺， 黃琦馨綜述， 胡文立審校

腦小血管病（cerebral small vessel disease， CSVD）涵蓋了由多種病因引發的，影響腦內小動脈（直徑100～400 μm）、微動脈（直徑40～100 μm）、毛細血管、微靜脈與小靜脈的臨床、影像和病理綜合征。當前，對腦小血管的定義不僅包括上述的血管，還進一步擴展至這些血管周圍2～5 mm 的腦實質和蛛網膜下腔內的血管結構［1］。

2013年，國際血管改變神經影像標準1（Standards for Reporting Vascular Changes on Neuroimaging 1，STRIVE-1）小組明確了CSVD的6種核心影像學特征，包括近期皮質下小梗死（recent small subcortical infarct，RSSI）、推測為血管源性的腔隙、推測為血管源性的腦白質高信號（white matter hyperintensity，WMH）、血管周圍間隙（perivascular space，PVS）、腦微出血（cerebral microbleed，CMB）和腦萎縮［2］。到2023年，基于STRIVE-1的基礎上，STRIVE-2對CSVD的影像學特征進行了更新和擴充。新的修訂不僅保留了原有的6 種核心特征，還新增了皮質表面鐵沉積（cortical superficial siderosis，CSS）和皮質微梗死這2 項核心影像學特征；此外，偶發彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）陽性病變被納入新的影像學特征［3］。

1 近期皮質下小梗死

RSSI是指一條與神經功能缺失癥狀一致的穿通動脈分布區的近期小梗死。在T1WI 序列中這種病變呈現為低信號，而在T2WI和T2-FLAIR 序列中為高信號，軸位直徑不超過20 mm，但在冠狀或矢狀位可超出這一直徑。此病變有時也被稱為腔隙性梗死、腔隙性卒中或腔隙綜合征，但鑒于“腔隙”主要用于描述空腔狀改變，STRIVE-2 討論組推薦繼續使用RSSI作為規范描述。

“近期”通常指的是過去大約3 周內，包括超急性期、急性期以及部分亞急性期。RSSI 主要分布在內囊后肢、半卵圓中心、豆狀核、丘腦前外側以及腦干和小腦的幕下部位。在鑒別診斷時，需要與脈絡膜前動脈梗死進行區分，后者通常位于尾狀核頭部并呈逗號狀。而那些基底節區和內囊軸位直徑超過20 mm 的病灶，一般由多個穿通動脈閉塞導致，被稱為紋狀體內囊梗死，這類梗死與大腦中動脈粥樣硬化或頸動脈重度狹窄等明確病因相關，不歸類為RSSI［4］。

病理上，RSSI 的產生與內源性穿通動脈的硬化（指年齡和血管病危險因素相關的腦小血管病）有關［5］。需注意其他可能導致RSSI 的原因，例如心臟或顱外血栓栓塞，或大動脈與穿通動脈的粥樣硬化［6］。當多個動脈區域出現RSSI 時，可能是栓塞的原因，但在沒有可識別栓子源的嚴重CSVD 中也可能出現［2］。與穿通動脈起源點較近的長形RSSI可能與母動脈或穿支動脈的粥樣硬化有關［7］。

根據STRIVE-1的定義，RSSI重點在于影像學特征。但在STRIVE-2 中，基于是否存在神經功能缺失癥狀，被分類為RSSI和偶發DWI陽性病變。RSSI通常表現為急性發病的5 種經典癥狀：純感覺卒中、純運動偏癱、共濟失調輕偏癱、構音障礙手笨拙綜合征和感覺運動卒中［8］。當RSSI與非典型神經行為異常相關或沒有局灶性神經功能缺失時，STRIVE-2 描述其為新興的CSVD 特征，即偶發DWI 陽性病變，但這不被視為CSVD的核心特征。

RSSI可能的結局有多種，包括病變消失、直徑小于3 mm 的腔隙、周圍有含鐵血黃素的腔隙、僅留有一個小的含鐵血黃素斑點，或相鄰白質出現帽狀或軌跡狀的高信號。

2 推測為血管源性的腔隙

在磁共振成像（MRI）上，腔隙表現為位于皮質下的圓形或卵圓形液體充滿的空腔，其信號與腦脊液相似。在T1WI 序列中，它呈現為低信號，而在T2WI 序列中為高信號。在T2-FLAIR 序列中，腔隙呈中心低信號，外圍則有一個高信號環。部分血管源性腔隙，T2-FLAIR序列可見未被抑制的中央高信號，但T1WI 和T2WI 序列上仍表現為腦脊液信號。腔隙的可能來源包括RSSI、皮質小出血、偶發的DWI 陽性病變或WMH的最終演變結果。

根據STRIVE-1 的定義，腔隙的軸位直徑范圍是3～15 mm。但在STRIVE-2 中，僅規定了其最大直徑為15 mm，并未設定3 mm 的最小直徑限制。這是因為RSSI 可以演變為直徑小于3 mm 的腔隙［9］。腔隙與直徑≥3 mm 的PVS 的主要鑒別在于，根據切片方向的不同，PVS 可能呈圓形、卵圓形或線性，且在T2WI或T2-FLAIR序列上無明顯的高信號環［10］。

3 推測為血管源性的腦白質高信號

WMH 在T2WI和T2-FLAIR 序列中表現為腦白質區域的高信號，而在T1WI 序列中為等或低信號。初期，WMH 病變常呈小帽狀，主要分布在額葉或枕角；隨著病情的進展，這些病變會逐漸延伸，并可能與皮質下白質區域相融合。除非特別說明，皮質下灰質和腦干的白質高信號改變通常不包含在該特征分型中。除血管源性WMH 外，多種其他因素如遺傳、自身免疫反應、代謝疾病、中毒、腫瘤和感染也可導致白質病變，并在影像上呈白質高信號［11］。針對這些病變的鑒別診斷可以通過結合病史、臨床癥狀、影像學分析以及基因檢測來進行。

對于WMH 的定量評估，現有的自動分割技術能夠更精確、快速地評估WMH 的負荷及其進展。盡管當前已有多種半自動和全自動方法用于評估白質高信號，但它們在可重復性和比較性方面仍需進一步驗證［12］。與此同時，基于深度學習的算法正在被研發和優化，但其有效性仍在探索中［13］。當前，已有的Fazekas 視覺評分量表及其改良版已經經過驗證，被廣泛應用于臨床實踐中［14］。

4 血管周圍間隙

PVS 在影像學上呈現為圍繞并沿著血管走行的間隙，平行于血管時為線狀，垂直于血管時為圓形或橢圓形，信號與腦脊液相似。在T1WI和T2-FLAIR 序列中呈低信號，而在T2WI 序列中呈高信號。其直徑通常小于3 mm；當直徑超過15 mm 時，被稱為巨大或瘤樣PVS。PVS 常見于基底核（Ⅰ型）、皮質下（Ⅱ型）和腦干（Ⅲ型），而小腦較為罕見。除非PVS位于WMH 中，其邊緣通常不會呈現高信號環，這一點與腔隙病變不同，腔隙的邊緣會出現高信號環。

特別是在基底節核和半卵圓中心，PVS 最為顯著；此時，需要與基底節區的正常血管發育凹陷進行鑒別。盡管Potter 等［15］于2015 年為臨床實踐提出了PVS 的視覺評分法，該方法在敏感性上存在一定的局限。最近，Paradise［16］提出了一個新的PVS 視覺評分法。目前，有一些基于圖像后處理的計算方法可用于量化PVS 的數量、體積及單個PVS 的長度和寬度。

5 腦微出血

CMB是由于腦小動脈、小靜脈、毛細血管的破裂所致，表現為腦實質內出血。其在T2*加權梯度回波（gradient-recalled echo，GRE）和磁敏感加權成像（susceptibility weighted imaging，SWI）序列上由于血液中含鐵血黃素的順磁性特性，呈現為清晰、均質的小圓形或橢圓形低信號灶，而在其他常規序列如T2-FLAIR、T1WI和T2WI中通常不可見。

對于CMB 的直徑，一般認為其范圍在2～5 mm之間，但在某些情況下其可達10 mm，這一上限有助于與較大的腦出血進行鑒別［17］。CMB 可以分布在多個腦區，包括皮質、皮質下、深部灰質和白質。在SWI 和T2*-GRE 序列中，需注意鈣化、空氣和腦血管畸形也可能呈低信號，但這些可通過CT、T2WI、T2-FLAIR及MRA進行鑒別。

不同的CMB 分布有助于判斷其病因，如腦葉的CMB 傾向于指示CAA，而深部的CMB 則更可能與高血壓性小血管病相關。常用于CMB 定量評分的方法包括微出血解剖評分量表（Microbleed Anatomical Rating Scale，MARS）和觀察者腦微出血評分量表（Brain Observer Microbleed Scale，BOMBS）［18，19］。

6 腦萎縮

腦萎縮的特點是腦體積的全面減少，這與由腦外傷和腦梗死引起的局部體積縮小不同。在頭部的CT 或MRI 上，腦萎縮的特征表現為腦體積縮小、腦室明顯擴大和腦溝腦回增寬。隨著影像技術的進步，我們現在可以更加精確地量化腦萎縮的程度。

對于評估腦萎縮程度，目前主要有4 種方法：線性測量法、面積法、目測法和容積測量法。其中，線性測量和目測法操作簡便，適合用于腦萎縮的初步篩查。面積法則主要適用于有腦室擴大或胼胝體明顯變化的患者，而容積測量法則能提供更為精確的評估結果［20］。

7 皮質表面鐵沉積

CSS 是指軟腦膜和淺表皮質的線性含鐵血黃素沉積。這種沉積可能由凸面蛛網膜下腔出血、血管畸形、梗死的出血性轉化或創傷引起。在老年人中，這種沉積主要是由于腦淀粉樣血管病導致的凸面蛛網膜下腔出血，有時還可能引起繼發性皮質缺血性損傷。在影像學上，T2*-GRE 或SWI 序列顯示為皮質表面的線性低信號。根據涉及的范圍，可以將其分類為局灶型（涉及少于3 個腦溝）和彌漫型（涉及4個或更多腦溝）［21］。CSS是預測腦淀粉樣血管病未來臨床狀況的關鍵指標，如再出血風險、功能減退和出血后癡呆。

8 皮質微梗死

皮質微梗死是指位于大腦皮質內、最大直徑不超過4 mm 的梗死灶。這是衰老過程中最常見的梗死類型，其在尸檢中的發現率為16%～42%［22］。雖然與小血管病相關，但心源性或動脈源性微栓塞也可能是其原因。

常規MRI 能夠檢測到較大的皮質微梗死，即那些直徑在0.5～4.0 mm 之間的梗死灶。通常包括使用三維（3D）T1WI 和T2-FLAIR 序列檢測，以及通過DWI 序列檢測到的近期內產生的超敏感病變［22，23］。雖然超高場MRI 提升了對微小病變的靈敏度，但仍然只能觀察到在病理層面上能夠觀察到的小部分病變。

皮質微梗死在T1WI 序列中呈現為低信號，在T2和T2-FLAIR 序列中呈現為高信號，在T2*-GRE 序列中呈現為等信號，常呈楔形［24］。

9 偶發DWI陽性病變

偶發DWI 陽性病變是指在MRI 上偶然發現的軸向直徑不超過20 mm 的DWI 高信號病變，且這些病變與近幾周神經系統局灶性缺失癥狀無關。與RSSI類似，這些病變可由內源性小血管硬化導致；也可能由心源性或動脈栓塞，或是血流動力學的變化，如血壓下降引起。

在DWI 圖像上，小的高信號病變會在ADC 圖像上對應為低信號或等信號。值得關注的是，在T2-FLAIR 或T2WI 中這些病變也可以呈現為高信號，在T1WI 上則呈現為低信號。當DWI 陽性病變伴隨T1WI 上的高信號時，表明這些病變具有出血成分，這可能是梗死出血轉化或原發性出血的表現。

偶發DWI 陽性病變可能演變為WMH、腔隙、CMB，或者可能完全消失。

10 影像檢查手段

在常規檢查中，首選3T-MRI。隨著技術的進步， 3D 或容積MRI 在臨床實踐中的應用也越來越多。常用的CSVD 核心影像采集方案包括T1WI、T2WI、T2-FLAIR、DWI、T2*-GRE和SWI。

在高級功能成像方面，彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）在WMH 的診斷和評估方面尤為重要。通過DTI 分析建立的連接組學可以更為精確地定位WMH 引發的功能障礙區域和功能連接性［25，26］。動態對比增強MRI 技術（dynamic contrast enhanced-magnetic resonance imaging，DCE-MRI）可以有效評估血腦屏障的完整性［27］。相較于3T-MRI，7T-MRI 能更精確地描繪皮質微梗死。而PET 更多用于量化腦代謝的變化，在區分血管性和退行性認知障礙中具有重要意義。

11 展 望

在未來的研究中，有幾個重要方向值得關注：（1）研究由CSVD 導致的自發性腦出血遠隔部位DWI 陽性病變是否應被認定為一種新的影像特征［28］；（2）深入研究如何更準確地區分由CSVD 本身引起的RSSI 與由其他非CSVD 因素引起的RSSI［3］；（3）確定導致RSSI 和偶發DWI 陽性病變的具體CSVD 病因［3］。通過發展更先進、更精確的影像技術和算法，我們能夠深化對CSVD 病理生理的理解，發掘更具代表性的預測指標，提高早期診斷和干預的可能性，從而有助于延緩疾病的進展。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：陳旺、黃琦馨負責文獻收集及撰寫論文；胡文立負責擬定寫作思路、指導撰寫文章并最后定稿。