數(shù)字胸腔引流系統(tǒng)在肺切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

賀高升 何明 綜述 朱輝 審校

據(jù)最新全球癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，肺癌每年估計(jì)有220 萬新發(fā)病例和180 萬死亡病例，已成為全球第二大最常見癌癥和最主要的癌癥死亡原因，約占診斷癌癥的1/10（11.4%）和死亡的1/5（18.0%）[1]。近些年低劑量CT 的應(yīng)用以及新型冠狀病毒肺炎流行期間CT的篩查，使得更多的肺部高危結(jié)節(jié)及早期肺癌被發(fā)現(xiàn)，對(duì)于這些患者獲益最大的治療方法仍然是進(jìn)行手術(shù)治療[2]。肺切除術(shù)后，需常規(guī)放置胸腔閉式引流管，其目的是引流胸腔積液及胸腔積氣，加速肺復(fù)張[3]，并監(jiān)測漏氣和胸腔引流情況。無論手術(shù)方式如何，引流管的存在均會(huì)引起不同程度的疼痛甚至是影響肺功能的恢復(fù)[4]，因此，胸腔閉式引流管能否盡早拔除是決定患者術(shù)后病程的關(guān)鍵因素，并影響術(shù)后恢復(fù)速度和住院時(shí)間[5]。為了改善引流效果，實(shí)現(xiàn)更快的拔除胸腔引流管，相關(guān)研究不斷開展，胸腔引流系統(tǒng)的改進(jìn)也在不斷探索中，目前最新研發(fā)出的數(shù)字胸腔引流系統(tǒng)已在部分胸外中心開展應(yīng)用，體現(xiàn)出巨大的潛力，本文就數(shù)字胸腔引流系統(tǒng)在肺切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行綜述。

1 胸腔引流系統(tǒng)發(fā)展歷程

胸腔引流系統(tǒng)擁有悠久的歷史，1875 年Gotthard Bulau 發(fā)明了第一個(gè)經(jīng)典水封胸腔閉式引流系統(tǒng)，由水下密封容器與胸管的連接組件構(gòu)成，允許空氣和液體從胸膜腔單向運(yùn)動(dòng)[6]。二十世紀(jì)初，這一引流系統(tǒng)在世界范圍內(nèi)得到了廣泛的應(yīng)用，然而在應(yīng)用過程中卻發(fā)現(xiàn)其并不適合用來引流較大量的胸腔積液，因?yàn)殡S著引流積液的不斷增加，胸腔引流瓶中的液面會(huì)不斷上升，從而增加了進(jìn)一步引流的阻力。為了解決這一問題，在1926 年研發(fā)出雙腔引流系統(tǒng)，其在單腔瓶的基礎(chǔ)上另外增加了一個(gè)水封瓶，將引流液與水封液分離，很好地避免了因引流液增多而導(dǎo)致引流阻力的增加[7]。

對(duì)于肺部長期大量漏氣的患者，應(yīng)用負(fù)壓吸引會(huì)取得更好的引流效果并可以加速愈合，但在應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)奈龎毫^為困難，當(dāng)負(fù)壓壓力過大時(shí)，可能造成肺組織損傷并加重漏氣，而當(dāng)壓力過小時(shí)又達(dá)不到預(yù)期的吸引效果[8]。研究者為此又試圖在雙腔引流系統(tǒng)的基礎(chǔ)上增加一個(gè)調(diào)壓瓶，用來緩沖過大的吸引壓力，使得吸引壓力始終維持在一個(gè)相對(duì)安全的范圍內(nèi)，并最終形成了目前所為廣泛應(yīng)用的三腔引流系統(tǒng)[8]。

在快速康復(fù)和精準(zhǔn)外科理念的推動(dòng)下，研究者試圖尋求一種方法能夠更加客觀地評(píng)估肺切除術(shù)后患者肺部是否有漏氣及漏氣量值，這對(duì)于患者術(shù)后的治療具有重要意義，他們?yōu)榇碎_發(fā)出了床旁空氣泄漏定量裝置，將其連接到胸管測量10～15 min，便可得到一個(gè)較為準(zhǔn)確的漏氣值，不過其測量時(shí)間較長，且不能連續(xù)測量。2005 年全球第一個(gè)數(shù)字引流系統(tǒng)問世，不僅可以實(shí)時(shí)、精確地測量漏氣值及胸膜壓力，還可以提供穩(wěn)定的負(fù)壓吸引，使得胸腔引流系統(tǒng)進(jìn)入了一個(gè)新紀(jì)元[9]。

綜上所述，傳統(tǒng)胸腔引流系統(tǒng)雖然取得了巨大的突破，但其仍存在一定的弊端：1）便攜性差，傳統(tǒng)水封瓶必須保持直立且置于較低位置，一但傾倒可能引發(fā)氣胸，負(fù)壓吸引需連接壁式吸引或負(fù)壓吸引泵，嚴(yán)重影響患者活動(dòng)及轉(zhuǎn)運(yùn)[8]；2）穩(wěn)定性較差，由于潛在的虹吸效應(yīng)，傳統(tǒng)水封瓶的吸引壓力可能會(huì)隨著瓶身放置的高度變化而變化[10]，從而不能為胸腔內(nèi)提供穩(wěn)定的吸引壓力，增加了長時(shí)間漏氣的風(fēng)險(xiǎn)[11]；3）客觀性較差，在術(shù)后肺部漏氣時(shí)，水封瓶只能依靠用力呼氣或咳嗽時(shí)引流室中的氣泡來判斷患者是否存在肺部漏氣、漏氣的多少，這種評(píng)估方法主要依賴于醫(yī)師對(duì)氣泡的主觀解釋。根據(jù)這樣非客觀評(píng)估所做出拔除引流管的決策后，再次氣胸或置入胸腔引流管的情況時(shí)有發(fā)生，同時(shí)這些氣泡也會(huì)產(chǎn)生一定的噪音，引起患者的焦慮或影響睡眠。隨著便攜式數(shù)字胸腔引流系統(tǒng)的出現(xiàn)，這些情況已得到改善，并可能帶來一些額外的優(yōu)勢。

2 數(shù)字胸腔引流系統(tǒng)的應(yīng)用及優(yōu)勢

2.1 數(shù)字引流系統(tǒng)可促進(jìn)肺漏氣愈合

肺部漏氣是肺切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約占所有術(shù)后并發(fā)癥的50%[12]，其中超過5 天的稱為長時(shí)間漏氣（prolonged air leakage，PAL）[13]，占8%～10.4%[14-15]，即使術(shù)中外科醫(yī)師應(yīng)用多種技術(shù)，包括應(yīng)用肺密封劑，覆蓋生物材料、縫線加固等，術(shù)后肺漏氣仍不可避免。長時(shí)間的漏氣延緩了拔管時(shí)間及肺功能的恢復(fù)，增加了患者術(shù)后疼痛，同時(shí)也是延遲出院的主要因素[4，16]，另外長時(shí)間帶管還可增加膿胸[17]、房顫、血栓栓塞、肺氣腫、肺炎和呼吸衰竭等的風(fēng)險(xiǎn)[18]，因此，術(shù)后需要盡快改善漏氣程度并拔除胸腔閉式引流管。

數(shù)字胸腔引流系統(tǒng)在應(yīng)對(duì)上述問題展現(xiàn)出較大的優(yōu)勢，首先其可以連續(xù)測量、記錄漏氣流量和胸膜腔壓力[8]，并根據(jù)胸膜腔內(nèi)壓不斷調(diào)節(jié)其吸引壓力使胸膜腔壓力處于預(yù)設(shè)壓力范圍內(nèi)，從而減少胸膜內(nèi)壓大幅波動(dòng)，降低肺部長時(shí)間漏氣的風(fēng)險(xiǎn)[11]，同時(shí)，可通過相應(yīng)軟件導(dǎo)出數(shù)據(jù)進(jìn)行分析與處理。其次，目前大多數(shù)研究認(rèn)為，在確認(rèn)殘余肺完全再擴(kuò)張后，以及在過去至少6 h 內(nèi)空氣流量連續(xù)小于20 mL/min 時(shí)，可拔除胸腔引流管[19]，但這時(shí)普通胸腔引流瓶仍可看到一些氣泡而不能拔管，從而延長了拔管時(shí)間，使患者經(jīng)受不必要的痛苦與花費(fèi)。數(shù)字胸腔引流系統(tǒng)可提供實(shí)時(shí)客觀的漏氣數(shù)據(jù)，以及過去24h 或72 h 漏氣曲線圖，能夠?yàn)樽龀黾皶r(shí)、安全的拔管決策提供有效的數(shù)據(jù)支持。最重要的是，數(shù)字胸腔引流系統(tǒng)集儲(chǔ)液瓶、吸引泵于一體，且無需水封，在任何位置均可以提供穩(wěn)定的、持續(xù)的負(fù)壓吸引，具有良好的便攜性，術(shù)后長期大量漏氣患者應(yīng)用該系統(tǒng)可有效縮短住院時(shí)間。

肺切除術(shù)后，尤其是存在肺部漏氣時(shí)，使用數(shù)字胸腔引流系統(tǒng)具有更大的優(yōu)勢，但對(duì)于數(shù)字胸腔引流裝置的最佳抽吸壓力目前尚不清楚，且不同應(yīng)用中心之間存在差異。Mitsui 等[20]進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)：胸管吸引壓力與漏氣持續(xù)時(shí)間顯著相關(guān)，低吸引壓力可以更快改善術(shù)后漏氣。Holbek 等[21]的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也得出了同樣的結(jié)論，即低吸力水平（-2 cmH2O）能夠顯著縮短引流時(shí)間、漏氣停止時(shí)間和總液體產(chǎn)出量，而不增加并發(fā)癥。我國羅少龍等[22]，在135 例患者中進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究，來探討常規(guī)引流壓力（-8 cmH2O）與低引流壓力（-2 cmH2O）之間的優(yōu)異性，最終得出低負(fù)壓（-2 cmH2O）可改善肺順應(yīng)性，促進(jìn)肺復(fù)張、減少殘腔，縮短肺漏氣時(shí)間、促進(jìn)肺漏氣部位的修復(fù)，具有更好的效果。

陳東來等[23]，將超大負(fù)壓吸引值（-30 cmH2O）應(yīng)用于術(shù)后難治性持續(xù)性大量漏氣患者，也取得了積極的結(jié)果，但其只納入8 例患者，存在一定的局限性。因此，最佳負(fù)壓吸引壓力值的設(shè)定仍存在一定爭議。

綜合上述研究來看，肺術(shù)后尤其是伴有肺部漏氣患者，應(yīng)用數(shù)字胸腔引流系統(tǒng)采用較小的負(fù)壓吸引（-2 cmH2O）似乎更具有優(yōu)勢，可能是由于較小的吸引壓力降低了胸膜腔壓力，從而降低了肺表面漏氣點(diǎn)的壓力負(fù)荷，隨之漏氣流量減少。數(shù)字胸腔引流系統(tǒng)負(fù)壓設(shè)置范圍為（-1～-30）cmH2O，但是否存在一個(gè)所有手術(shù)都適用的最佳壓力設(shè)定值以及低引流壓力是否確實(shí)比常規(guī)壓力更佳等問題尚需要更進(jìn)一步的探索。

2.2 數(shù)字引流新系統(tǒng)可有效引流胸腔積液

除術(shù)后肺漏氣外，胸腔引流量也是決定拔除胸腔引流管的另一重要因素，過多的胸腔積液積聚可引發(fā)呼吸困難，甚至是肺不張和肺炎。正常生理狀況下，胸水在胸膜腔內(nèi)不斷形成并吸收，且形成和吸收保持恒定平衡，肺切除術(shù)后，正常的生理平衡受到破壞，導(dǎo)致胸水的形成和積聚顯著增加。

負(fù)壓吸引可以有效地引流術(shù)后產(chǎn)生的胸腔積液[24-25]，傳統(tǒng)胸腔引流系統(tǒng)只能提供恒定不變的壓力，而且壓力的大小不會(huì)根據(jù)胸腔內(nèi)壓的變化而變化，在這種固定壓力下持續(xù)抽吸會(huì)增加跨胸膜液體濾過的壓力梯度，并可能增加局部炎癥反應(yīng)[26]。相反，數(shù)字引流系統(tǒng)能夠根據(jù)胸腔內(nèi)壓不斷調(diào)整吸引壓力而使得胸腔內(nèi)壓更為穩(wěn)定，還能夠促進(jìn)胸腔積液的快速排出以及胸水循環(huán)的恢復(fù)。

目前有研究認(rèn)為全胸腔鏡下肺切除術(shù)后只要排除漏氣，胸腔引流小于500 mL/d，并且引流液為非肉眼乳糜狀，可在術(shù)后48 h 內(nèi)拔除胸管[26]。對(duì)于該標(biāo)準(zhǔn)的安全性也有研究進(jìn)行驗(yàn)證，在該標(biāo)準(zhǔn)下僅導(dǎo)致2.8%的患者出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)性積液[27]。在臨床實(shí)踐中，多數(shù)外科醫(yī)生為避免因胸腔積液重新插入胸管，以及胸腔積液引起的發(fā)熱等并發(fā)癥，大多將小于200 mL/d作為拔管標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用數(shù)字胸腔引流系統(tǒng)可精準(zhǔn)得知患者胸腔引流量，并據(jù)此做出客觀的拔管決定。另外，使用期間胸膜壓力波動(dòng)更小，能夠有效地減少胸膜滲出，從而減少胸腔引流量[28-29]，同時(shí)該系統(tǒng)擁有抗反流裝置及濾菌器能夠減少胸腔感染。也有少部分研究表明應(yīng)用數(shù)字胸腔引流系統(tǒng)在減少胸腔引流液方面沒有太大的優(yōu)勢甚至使得引流量增加[31，30]。因此，需要根據(jù)具體情況，全面評(píng)估負(fù)壓引流系統(tǒng)的應(yīng)用前景。

2.3 數(shù)字引流系統(tǒng)的創(chuàng)新應(yīng)用

目前，對(duì)于長時(shí)間漏氣的預(yù)測尚無統(tǒng)一且足夠有效的標(biāo)準(zhǔn)，大都結(jié)合患者性別、吸煙史、體質(zhì)指數(shù)、肺氣腫、肺功能、胸膜黏連、肺切除類型和切除位置進(jìn)行預(yù)測[13]。Takamochi 等[31]在一項(xiàng)研究中嘗試用一種新的方法預(yù)測PAL，即根據(jù)數(shù)字胸腔引流系統(tǒng)顯示的漏氣峰值以及漏氣趨勢將肺術(shù)后漏氣分為5 種模式，而后分析這5 種模式與PAL 的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，如果在術(shù)后72 h 內(nèi)峰值漏氣為100 mL/min 或更多，或漏氣模式為反復(fù)加重并緩解或漏氣無改善趨勢，其發(fā)生PAL 機(jī)率較大，可考慮給予積極處理，如胸膜固定或再次手術(shù)等。另外還通過數(shù)字胸腔引流系統(tǒng)觀察到當(dāng)漏氣量下降到20 mL/min 以下后，胸膜壓便會(huì)出現(xiàn)波動(dòng)，即表明漏氣停止的信息不僅可以從漏氣值的變化中得到，還可以從胸膜壓波動(dòng)的增加中得到，這為做出拔管決策提供了新的依據(jù)[34]。

Shintani 等[32]也進(jìn)行了一項(xiàng)類似的研究，其根據(jù)術(shù)后72 h 漏氣曲線圖，將術(shù)后漏氣分為4 種模式，其中變異模式（即術(shù)后4 天內(nèi)漏氣量呈現(xiàn)出不同程度的減少和增加并始終＞20 mL/min）的患者術(shù)后即刻漏氣量較大且漏氣時(shí)間和置管時(shí)更長，且多數(shù)需要再次手術(shù)或胸膜固定等治療。另外漏氣量為0 mL/min 或＞30 mL/min 不斷變化的患者拔除胸管后，再發(fā)氣胸或皮下肺氣腫的機(jī)率較大，所以需更加慎重地做出拔管決策。上述研究為更準(zhǔn)確地預(yù)測PAL 提供了新的可能，即分析患者術(shù)后數(shù)字引流系統(tǒng)中的漏氣趨勢，其中漏氣波動(dòng)幅度較大或長時(shí)間無下降趨勢，有較大機(jī)率發(fā)生PAL，針對(duì)相應(yīng)患者可盡早加以干預(yù)來減少PAL的發(fā)生。但在應(yīng)用較小吸引壓力時(shí)，胸膜腔壓力也隨之降低，較低的胸膜腔壓力能夠減少漏氣的流量，隨之可能會(huì)改變漏氣模式，造成PAL 預(yù)測的準(zhǔn)確性下降。應(yīng)用數(shù)字引流系統(tǒng)判斷漏氣是否停止時(shí)，除了根據(jù)具體漏氣值以及胸膜壓波動(dòng)的增外，Eriguchi 等[33]進(jìn)行的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)了新的依據(jù)，其回顧性分析714例肺術(shù)后患者胸腔內(nèi)壓，發(fā)現(xiàn)無肺漏氣患者的平均胸膜腔內(nèi)壓約為-12 cmH2O，而在肺漏氣的患者中，設(shè)定常規(guī)壓力（-8 cmH2O）下，漏氣期的平均胸膜腔內(nèi)壓維持在約-8～-10 cmH2O；設(shè)定較小壓力（-1 cmH2O）下，漏氣的平均胸膜腔內(nèi)壓維持在約-5 cmH2O。當(dāng)漏氣消失時(shí)，兩者胸膜腔內(nèi)壓立即下降達(dá)到約-12 cmH2O。因此，還可通過胸膜內(nèi)壓的變化來識(shí)別漏氣的發(fā)生與停止，且在較溫和的吸力下更易識(shí)別。總體來說，數(shù)字胸腔引流系統(tǒng)具有以下優(yōu)點(diǎn)：1）由“干封”取代水封，因此該裝置能夠放置于任何高度，即便是傾倒也無需擔(dān)心，方便患者術(shù)后活動(dòng)及轉(zhuǎn)運(yùn)；2）根據(jù)胸腔內(nèi)壓自動(dòng)調(diào)節(jié)吸引壓力，使得胸腔內(nèi)始終維持在預(yù)設(shè)的壓力范圍內(nèi)，促進(jìn)胸膜固定；3）能夠?qū)崟r(shí)地、客觀地顯示肺漏氣及引流液數(shù)值，有助于臨床醫(yī)生判斷術(shù)后恢復(fù)情況及拔除引流管時(shí)間[34]，同時(shí)相應(yīng)數(shù)據(jù)可導(dǎo)出、可處理；4）在引流瓶已滿、管路松、脫落或阻塞、設(shè)備故障、蓄電池耗盡時(shí)均可發(fā)出警報(bào)，以便能夠更快地處理相應(yīng)狀況。除以上優(yōu)勢外，數(shù)字引流系統(tǒng)在硬件上存在一定的不足，主要表現(xiàn)為觀察及記錄患者引流量時(shí)仍需到病床旁，如果能夠?qū)崿F(xiàn)遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)監(jiān)測患者引流狀況，可以在很大程度上減少醫(yī)護(hù)人員日常工作負(fù)擔(dān)，而且對(duì)于帶管出院患者將會(huì)更加安全。

3 結(jié)語

肺切除術(shù)后，尤其是肺段或肺葉切除術(shù)后且并發(fā)肺漏氣時(shí)，應(yīng)用數(shù)字胸腔閉式引流系統(tǒng)可加快肺部漏氣的愈合、減少胸腔引流量、縮短帶管時(shí)間及住院時(shí)間，從而減少患者病痛及住院花費(fèi)，值得推廣應(yīng)用。但應(yīng)用數(shù)字胸腔引流系統(tǒng)時(shí)設(shè)置多大的吸引壓力，以及對(duì)于行肺楔形切除術(shù)、肺段切除術(shù)是否具有同樣的優(yōu)勢有待進(jìn)一步探索。

本文無影響其科學(xué)性與可信度的經(jīng)濟(jì)利益沖突。