基于“肺玄府”理論探討風藥在新型冠狀病毒肺炎中的應用

王志曉 岳寶森 趙 峰 劉少雄

1.西安市中醫醫院，陜西 西安 710000；2.陜西省中醫藥管理局中藥制劑工藝譜-效相關重點研究室，陜西 西安 710000；3.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000；

新型冠狀病毒肺炎簡稱新冠肺炎，具有傳染性強、普遍易感等特點，嚴重者可發生呼吸衰竭、急性肺損傷、肺纖維化等。目前新冠肺炎尚無有效的特效藥，具有一定的病死率。中醫藥在改善新冠肺炎患者的臨床癥狀，縮短治療療程，減少輕癥轉重癥比率和重癥死亡率方面具有明顯優勢。因此根據中醫藥治未病思想即“未病先防、既病防變、愈后防復”，及時察覺疾病發生隱患，及時采取措施，可提高救治成功率[1]。肺玄府的開通失司是導致新型冠狀肺炎發病的重要因素，本文以“肺玄府”為理論基礎，探討風藥在新冠肺炎方面的治療和應用。

1 肺之玄府與新冠肺炎發病的相關性

《素問·水熱穴論》首次記載“玄府”曰：“所謂玄府者，汗空也”，經歷代醫家的完善，玄府理論得到進一步的推動和發展。《素問玄機原病式》曰：“玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣升降出入運行之道路門戶也。”可知玄府致病，多以氣機升降失常為主。從解剖學的角度看，肺玄府的結構應包括呼吸道、呼吸道纖毛系統、淋巴細胞、肺泡、肺間質、肺毛細血管內皮基膜等[2]，這與肺氣血屏障密切相關，肺氣血屏障(blood-air barrier) 由肺泡表面液體層、I型肺泡細胞與基膜、毛細血管基膜與內皮等組成，是肺泡與肺毛細血管氣體交換場所。可見肺氣血屏障與肺玄府有密切的關系。

從解剖結構看，新冠肺炎與肺結構損傷有關，確診患者的肺活檢標本顯示肺泡上皮細胞內存在大量病毒顆粒并表現細胞病毒樣改變，提示新冠病毒對肺部結構造成直接損害[4]，這與肺玄府結構和分布特征有關。從發病機制看，新冠肺炎與炎癥有關，有研究[5]證實，COVID-19患者體內肺部細胞分泌大量炎癥細胞因子，產生炎癥風暴，導致肺毛細血管壁通透性增加，從而氣血屏障受損，肺玄府功能異常，引發肺積液和肺纖維化形成[6]。從生理病理看，梁園成等[7]發現新冠肺炎發病主要以肺玄府病變為主。從生理功能看，黃文博等[8]認為肺玄府開通為順、閉闔為逆的特點與肺的宣發肅降具有共性。新冠肺炎易感受風邪挾痰濕，容易導致肺失宣發肅降進而導致肺玄府郁閉的產生。基于以上內容，筆者認為，肺玄府的功能與新冠肺炎的發病密切相關，邪毒、濕濁和瘀滯等易滯留于肺玄府，因此，保證肺玄府開通必不可少。

2 從“肺玄府”探討新冠肺炎的發病關鍵

新冠肺炎屬于中醫學“疫病”范疇，發病與濕、毒有關，兼有寒、熱、瘀、虛。在新冠肺炎發生演變的過程中，玄府郁閉一直貫穿其中且也是諸多疾病共有的病理變化[9]。因此，開通肺玄府，保持肺玄府的功能正常是非常重要的治療策略。根據肺玄府相關特性，筆者認為，新冠肺炎發病病機可以歸納為肺玄府因實邪而郁閉、因虛而滯。

2.1 玄府郁閉 《素問玄機原病式》云：“玄府閉密而致氣液血脈、榮衛精神不能升降出入故也，隨郁結微甚，而為病之重輕。”吳夢竹等[10]認為新冠肺炎是以肺玄府閉塞為主要，同時累計心、腦等其它臟腑玄府的系統疾病，應遵循逐邪開宣的治療原則。本文所講的郁閉主要包括以下3個方面。

2.1.1 毒邪侵絡 薛艷等[11]認為新冠肺炎為疫毒損傷肺絡，提示“毒損肺絡”為新冠肺炎核心病機。毒邪一方面包括外來疫毒；另一方面也包括臟腑功能失調，運行受阻，所產生的病理產物蘊積釀生的內毒。內外之毒入肺絡致使肺玄府受阻，影響肺氣血屏障功能，進而演變為玄府郁閉。

2.1.2 痰濕阻絡 陳金紅等[12]通過分析新冠肺炎病人的中醫證素分布，提出痰濕阻肺是新冠肺炎的主要病機。新冠肺炎病人多因脾胃虛弱，致失于運化，而釀生痰濁，或體內灼熱內生，煉液成痰等導致機體氣血津液流通障礙，化生痰濕。痰濕之邪多黏滯易阻遏氣機，導致肺玄府郁閉。

2.1.3 瘀血滯絡 李雯等[13]認為新冠肺炎患者后期會出現凝血功能障礙，易出現熱毒致瘀的病理變化。新冠肺炎會有發熱、口渴、出汗等熱盛傷津耗氣的現象，遂引發氣陰兩虛，氣虛無力行血，血行艱澀而致瘀；另一方面前面提到的痰濕之邪阻遏氣機所導致血運失常也會導致瘀血。血行障礙，導致肺玄府瘀滯之證。

以上3個方面是引發肺玄府郁閉的主要因素，即濕、痰、瘀、毒共閉肺玄府，致肺失宣降，臨床出現咳嗽、氣喘、胸悶等呼吸道癥狀。同時新冠肺炎患者臨床重癥有神志方面的改變，如劉完素認為，玄府乃“人之眼、目、耳……，皆由升降出入之通利也。”玄府為神機之要道，肺玄府受損則神機運轉失常，出現煩躁、譫語、神昏、意識障礙等臨床癥狀[9]。

2.2 玄府虛損 肺玄府的功能正常，開合有度，需要氣血和津液的溫煦濡養，臟腑功能虛損引發氣血津液充養不足，進而引起肺玄府失養。尤其是新冠肺炎疾病后期，正虛邪戀，久病氣血陰陽虧虛，肺玄府萎閉不通[14]，張凱文等[15]認為應遵循益氣生津、補充正氣的治則。因虛所致，或陰津不足，均會引起玄府氣血津液流通受阻，致使肺氣血屏障難以發揮作用。

總之，新冠肺炎的發病基于肺玄府理論，一方面毒、痰濕和瘀血等邪郁閉玄府，實邪阻滯而為病；另一方面，因虛而滯，導致玄府虧虛，開合失度發病，在治則上，則可以從開其郁閉和補其不足兩方面入手。

3 風藥開肺玄府在新冠肺炎中的臨床應用

南宋竇材《扁鵲心書》首載“風藥”之名，后經張元素和李東垣等醫家發揚，風藥逐漸發展為具有味薄氣輕兼有發散上揚特性的一大類中藥類型。風藥有狹義和廣義之別，狹義的風藥是指質地輕薄，氣味辛香，主升主浮的藥，即麻黃、桂枝、荊芥、生姜、防風、牛蒡子、柴胡等。廣義的風藥是指不僅具有“風”性特性，而且還可以治療風疾的藥物，如川芎、全蝎、地龍、蜈蚣、僵蠶等[16]。

代云等[17]認為選方中加入風藥，如麻黃、防風、桂枝、升麻可發揮能升、能降的雙向調節作用，對機體玄府起宣通作用，給邪以出路，從而驅邪外出。風藥借助其獨有的特性達到開通肺玄府之效，對新冠肺炎的臨床治療具有一定的指導意義。

3.1 清毒開玄 “清毒開玄”意即為運用清熱解毒類風藥解除新冠肺炎患者肺部郁熱之邪氣，同時配伍宣通辛散等其它風藥以實現開壅滯、散郁結的目的，實質是寒熱并用、清溫并舉之法。陳璐等[18]認為新冠肺炎病因是疫毒入里，易郁而化熱，導致熱邪內陷，使用清熱解毒法是治療本病的關鍵環節，風藥清揚升散，既可使郁熱外達而散，又可使邪毒隨汗而出。常富業等[19]認為熱毒壅盛，肺玄府必然郁阻，若適當配伍辛熱宣通之風藥使得原本郁閉的肺玄府得以宣通，對于治療是大有裨益的。所以在治療新冠肺炎患者時，配合清熱解毒法巧妙應用風藥不失為一個有效辦法，如常用的風藥有菊花、牛蒡子等。

3.2 勝濕利玄 “勝濕利玄”意即為運用辛溫勝濕類風藥溫化新冠肺炎患者肺部之濕邪，達到清利肺玄府之目的。李杲在《脾胃論》中記載：“諸風藥，皆是風能勝濕也。”一方面風藥具有辛散特性，可健脾以勝濕，另一方面風藥具有開提肺氣之功，可祛濕隨風而化，出汗而解。何威華等[20]通過總結病例發現，新冠肺炎患者有濕毒，也有寒濕和濕熱之分，但都以濕邪為主。也有文獻[21]顯示新冠肺炎歸屬于“濕疫”范疇。盡早應用風藥可以祛濕化濁，減輕肺玄府的郁閉程度，防止濕邪加重引發呼吸衰竭。像常用風藥有麻黃、桂枝、羌活、荊芥等。

3.3 排瘀透玄 “排瘀透玄”意即應用活血化瘀類風藥將新冠肺炎患者肺玄府中的瘀滯之邪排出。唐宗海所著《血證論》言：“氣為血滯，則聚而成形，血隨氣散，則沒而不見。”所以在新冠肺炎的治療上宜以行氣為活血之法，由于風藥多具有辛散、開宣、走竄的特性，可開泄宣通，暢達陽氣，流通氣血，氣血暢行則瘀血亦除矣，宜盡早應用使得肺玄府得以開通。龔杰等[22]認為風藥川芎可以推動血行而達到活血行瘀之效，如僵蠶、全蝎等可行久積瘀血。

現代藥理研究[23]表明風藥有活血通絡的作用。有文獻[24]顯示，在治療新冠肺炎過程中，無論西醫還是中醫都會應用活血化瘀類藥品。王桂娟等[25]認為新冠肺炎盡早應用活血類風藥可以有效減少重癥轉化率。新冠肺炎患者瘀血阻滯在肺玄府，導致肺氣血屏障滲灌障礙，應用風藥如川芎、荊芥、羌活、僵蠶等可以幫助恢復肺玄府流通開合功能。

3.4 益氣固玄 “益氣固玄”意即采用補氣養陰等扶正風藥固護新冠肺炎患者肺玄府的開宣暢達的功能。新冠肺炎后期，病邪內陷日久，肺氣損傷，子病及母進而導致肺脾氣虛等證候，治療上以補肺健脾、益氣固本為原則[17]。有文獻[15]認為新冠肺炎患者后期應固護氣陰，強調使用黃芪、白術、防風、藿香、桑葉等風藥益氣生津、通閉固玄。肺玄府的正常流通滲灌，有賴于氣血充盛，倘若氣陰不足必然導致肺玄府因虛而滯、因虛而閉。單純應用補益中藥易滋膩壅滯，產生痰濕等病理產物，使用風藥借助辛散、清揚、開宣的特性，可補而不滯，行而不耗。如常用風藥有柴胡、升麻、防風等。

4 結語

總之，肺玄府與肺氣血屏障在結構和功能上的關聯特征為新冠病毒肺炎的治療提供了新思路，以“肺玄府”為理論基礎，提出了新冠肺炎的重要病機是因郁而閉、因虛而滯。在臨床治療實踐中靈活掌握風藥的特性和配伍原則，使肺玄府開合有度，毒邪得清、濕邪得勝、瘀滯得透、正氣得固，為新冠肺炎的臨床治療提供參考。同時也需注意防止風藥濫用、亂用，應結合患者體質狀況準確辨證，中病即止。