基于慢性腎臟病原發病的中醫體質研究進展

沈燁渠 廖順花 沈 泳 魏卓紅*

1.潮州市中心醫院(南方醫科大學附屬潮州中心醫院)中醫科，廣東 潮州 521021；2.中國人民解放軍海軍陸戰隊醫院內二科，廣東 潮州 521000

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)是指腎臟損害≥3個月，對健康產生影響的腎臟結構或功能異常，是各種腎臟病進展的共同轉歸，是一種臨床綜合征[1]。有關體質描述早在《黃帝內經》中出現，記載了中醫五形人體質，并推演出五種亞型，構成陰陽二十五人[2]，逐漸發展成為中醫體質學說。中醫體質學認為，不同體質類型與疾病發生有內在聯系，個體體質的差異性，形成某些(類)疾病發生的背景或基礎[3]，具體而言，體質與CKD間存在一定的關聯性。近年來國內有不少學者對CKD患者的中醫體質進行了研究，本文基于當前CKD原發病的體質學說相關研究進展，綜述如下。

1 CKD原發病與中醫體質類型相關性研究

通過對211例CKD患者體質類型研究，發現中醫體質出現的頻率由高到低依次為氣虛質、陽虛質、平和質、痰濕質、血瘀質、氣郁質、濕熱質、特稟質、陰虛質，其中以氣虛質、陽虛質最多[4]。但CKD是一種臨床綜合征，其各原發腎臟病中醫體質之間是否有差異，值得深入研究。CKD的重新分期是根據病因、腎小球濾過率和白蛋白尿來進行的，其中的病因包括腎小球疾病、腎小管間質疾病、血管疾病、囊性和先天性疾病等[5]，由此可看出CKD的原發腎臟病診斷的重要性。目前有研究[6]顯示300例CKD 2期患者的原發病與體質類型構成比存在顯著相關性。260例尿毒癥患者不同原發病中醫體質類型中，陽虛質穩居第一類型，但第二、第三體質類型變異要大一些，統計分析也得出原發病與體質類型有相關系[7]。有學者[8]建議，在中醫體質研究對象上，應劃分研究領域，所以，在對CKD中醫體質研究中，應對CKD原發病這個研究領域進行劃分。

2 CKD原發病的中醫體質研究

2.1 慢性腎炎 嚴曉華等[9]分析80例患者以氣虛質、陽虛質為主，其次為痰濕質，疾病虛性體質(氣虛質、陽虛質、陰虛質)構成比均超過50%。張雪楓等[10]調查78例患者中醫體質類型前三位為氣虛質、陰虛質、痰濕質，也以虛性體質為主。姚潔瓊等[11]研究發現慢性腎炎患者偏頗體質以陽虛質為主。吉林地區慢性腎衰竭患者以慢性腎炎為原發病者的中醫體質以氣虛質、濕熱質、陽虛質多見[12]。劉立昌等[13]分析216例患者體質類型以兼夾質、陽虛質、氣虛質、陰虛質為主，兼夾質中以氣虛質合并陰虛質、陽虛質合并陰虛質、陽虛質兼夾其他、氣虛質兼夾其他居多，體質調查中未見血瘀質。另一研究中慢性腎炎患者氣虛質、陽虛質占比最大，但血瘀質占有較大比例[6]。從上述研究中可以發現，慢性腎炎患者中醫體質以虛性體質為主，以氣虛質、陽虛質為多見，并且其不同臨床表現的中醫體質存在差異。慢性腎炎臨床表現為腎病綜合征的中醫體質中陽虛質、痰濕質、氣虛質居多，以陽虛質為主；臨床表現為非腎病綜合征的氣虛質、陰虛質居多，以氣虛質為主[9-10]。

2.2 IgA腎病 劉永芳等[14]對152例IgA腎病患者以氣虛質、陰虛質和濕熱質多見。福建中醫藥大學一納入90例IgA腎病患者的研究也得出相同結論，且其中以氣虛質最為多見[15]。北京中醫藥大學涉及98例IgA腎病患者的研究[16]顯示以陽虛質、氣虛質、濕熱質居多。在脾腎氣虛型IgA腎病患者中的中醫體質分布以平和質最多，痰濕質、氣虛質、濕熱質為次[17]。有學者[15]對IgA腎病中醫體質分虛實性體質或與虛實證相研究，研究表明在IgA腎病中老年患者中虛性體質多見，且病程較長時，均以氣虛質為主。240例IgA腎病虛性體質占64.2%，不同體質類型發病后本虛證分布存在差異，其中氣虛質以氣陰兩虛證和肺脾氣虛證為主，陰虛質分為肝腎陰虛證、氣陰兩虛證，濕熱質分為肝腎陰虛證、氣陰兩虛證[18]。IgA腎病實性體質在青年患者居多，且病程較短時都以濕熱質為主[15]。同樣240例IgA腎病實性體質以濕熱質為主，其中氣虛質實證以濕熱證居多；陰虛質以濕熱證、下焦濕熱證居多，濕熱質分為濕熱證和下焦濕熱證[19]。在469例IgA腎病患者中有196例為濕熱質，其腎臟病理發生腎小球節段硬化或黏連程度明顯嚴重，但并沒有成為影響腎臟的獨立危險因素[20]。在腎臟病理方面，IgA腎病氣虛質和陰虛質以Lee氏分級Ⅱ、Ⅲ級為主，濕熱質以Ⅳ級為主[15]，夏金金等[17]也發現氣虛質病理積分最輕，夾濕質最重。在臨床分型中，氣虛質、陰虛質、濕熱質、血瘀質以無癥狀尿檢異常型和鏡下血尿型為主[14-15]，陽虛質以大量蛋白尿型為主，濕熱質表現為中等量蛋白尿，痰濕質以高血壓型為主[14]。脾腎氣虛型IgA腎病氣虛質患者血清IgG水平最高，夾濕體質更易出現代謝異常[17]。上述研究表明，IgA腎病屬于本虛標實的疾病，其發病臨床分型、部分臨床指標、腎臟病理分級及病變程度、中醫證型與體質類型密切相關。

2.3 腎病綜合征 內蒙古132例腎病綜合征患者的中醫體質類型以平和質、陽虛質、陰虛質、氣虛質為主，其中平和質以年輕人居多，老年患者更易出現兼夾體質[21]。而福州188例腎病綜合征患者以氣郁質、陽虛質、平和質為多，陰虛質、氣虛質、濕熱質次之，特稟質與血瘀質較不常見，相比較平和質、濕熱質年齡偏年輕[22]。天津一納入102例腎病綜合征患者的研究[23]表明，患者體質類型以痰濕質、血瘀質、平和質居多，特稟質最少，主體質以平和質、陽虛質、血瘀質為主，推測陽虛質與血瘀質是主導體質，痰濕質是腎病綜合征發生發展過程中衍生出的最常見的體質；另外復合體質占50%，其中氣虛質和血瘀質可能是復合體質患者腎病綜合征發展的關鍵偏頗體質。北京大學第三醫院收集102例膜性腎病患者的中醫體質主要為平和質、陽虛質、痰濕質、氣虛質為主，未見氣郁質、特稟質和血瘀質[24]。從上述研究中可以看出腎病綜合征存在體質易感性，以平和質、陽虛質為多，特稟質不常見或未見，但各研究中醫體質分布的差異較大，這與腎病綜合征正虛邪實的病機有關，本病的各個階段在肺脾腎功能失調、邪實濕濁瘀血各有側重；另外地域氣候的不同，病機從化，也可造成不同的證型，與體質分布也存在相關性。

2.4 糖尿病腎病(diabetic kidney disease，DKD) DKD存在體質傾向。譚艷云等[25]檢索近年DKD中醫體質研究相關文獻并分析，提出氣虛質是DKD基本致病體質，同痰濕質和陰虛質為主要的偏頗體質。嚴曉華等[26]回顧性分析154例DKD患者的中醫體質分布發現以氣虛質占比最高，判定DKD的基礎中醫體質是氣虛質。另一研究[6]中97例DKD患者也以氣虛質占比最高，濕熱質、陽虛質及血瘀質次之。張榮東等[27]分析236例DKD患者的中醫體質類型氣虛質最多，其次為血瘀質、陰虛質、陽虛質、濕熱質。根據DKD的病程和病理生理演變過程，Mogensen的臨床分期標準把DKD分為5期[28]。有研究[26]表明不同中醫體質在DKD各期分布差異無明顯差異，均主要在氣虛質、痰濕質、陰虛質、陽虛質、血瘀質分布，而針對DKD Ⅳ期進行比較，主要以氣虛質為主。韓鵬勛[29]研究中發現DKDⅠ期～Ⅱ期患者以氣虛質為主，Ⅲ期～Ⅳ期以陽虛質最多，其次為氣虛質、陰虛質、血瘀質。DKD Ⅲ期又稱早期糖尿病腎病期，此期中醫體質研究相對較多。一項納入268例DKDⅢ期患者的中醫體質研究[30]中，主要偏頗體質是氣虛質、痰濕質、陰虛質、血瘀質、陽虛質、濕熱質。余軍等[31]研究表明300例早期DKD患者中醫體質分布以氣虛質、陰虛質和血瘀質為主，而且血瘀質對患者并發早期DKD的影響最大。周建揚等[32]發現寧波地區早期DKD高發體質是血瘀質、氣虛質、陰虛質、平和質，早期DKD發病傾向最大的是血瘀質。趙曉燕[33]收集290例DKDⅣ期患者的中醫體質發現以虛性體質為主，以氣虛質最多，其次是陽虛質、陰虛質，未出現特稟質。王志旺[34]研究得出DKD早期的基礎中醫體質是痰濕質和陰虛質，DKD總體及DKD Ⅳ期的基礎中醫體質是氣虛質，DKDⅤ期基礎中醫體質是血瘀質。在原發病為DKD的慢性腎衰竭患者中以痰濕質及陰虛質最為多見，其次為血瘀質和陽虛質[12]。也有部分學者研究DKD與并發癥或合并癥的體質關系。DKD氣虛質患者與高血壓病相關性研究得出高血壓病是DKD氣虛質的危險因素[35]。110例DKD合并動脈粥樣硬化患者的基礎體質是氣虛質、痰濕質，DKD Ⅳ期合并動脈粥樣硬化的基礎中醫體質是氣虛質[36]。在300例DKD研究中更易發生睡眠障礙的是氣虛質、陰虛質、氣郁質和血瘀質的患者[37]。從上述研究中可以發現，DKD的基礎中醫體質是氣虛質，其早期發病傾向影響最大的是血瘀質，其臨床分期、并發癥、合并癥與體質類型存在相關性。

2.5 狼瘡性腎炎 近期研究[9-10]顯示狼瘡性腎炎患者中醫體質以陰虛質、陽虛質、氣虛質居多，虛性體質(陰虛質、陽虛質、氣虛質)占比超過半數，其中狼瘡性腎炎非腎病綜合征以陰虛質、氣虛質、血瘀質為多，狼瘡性腎炎綜合征主要以陽虛質、濕熱質為多，與慢性腎炎腎病綜合征相比較，狼瘡性腎炎綜合征濕熱質偏高，痰濕質偏低。所以，狼瘡性腎炎是以虛性體質為主，主要中醫體質為陰虛質，其中狼瘡性腎炎非腎病綜合征以陰虛質為主，狼瘡性腎炎腎病綜合征以陽虛質為主。

2.6 紫癜性腎炎 喬會秀[38]研究顯示120例紫癜性腎炎患者，多與過敏相關，其中醫體質以特稟質、濕熱質、陰虛質、氣虛質、血瘀質所占比例較高。趙志新等[39]研究177例紫癜腎患者發現存在體質易感性，其中醫體質以陰虛質、氣虛質、特稟質居多；還發現紫癜腎患者中醫體質與性別、文化程度無關，與發病季節、年齡、飲食嗜好、居住環境及生活方式有關，其中氣虛質和陰虛質的紫癜腎患者好發于年齡較大、喜食素食的患者中；特稟質者多發于喜食熱食者中；而氣虛質、陰虛質和特稟質好發于飲食不規律且缺乏鍛煉的人群，好發于城市，多發于冬季，多無明顯誘因。在慢性腎衰竭以原發病為紫癜腎的患者中醫體質以血瘀質、氣郁質、痰濕質居多[12]。

2.7 高血壓腎損害 姜艷麗等[40]總結出陰虛質、痰濕質、血瘀質是易患高血壓腎損害的體質。石學翠[41]分析175 例原發性高血壓早期腎損害患者中醫體質分類，發現以陰虛質最多，在兼夾體質中則以痰濕質最多。另一研究[42]提示高血壓早期腎損害患者體質以陰虛體質為主，存在易感性。對91例高血壓腎損害患者的研究[43]發現，中醫體質以虛性體質為主，以陽虛質、氣虛質居多，實性體質中以血瘀質較多，而氣郁質、特稟質較不常見，同時存在兼夾體質，以兩種體質兼夾占多數；不同性別與體質分布無顯著相關性，但不同年齡段有一定差異，其中年齡段在28～49歲以痰濕質居多，50～69歲多見氣虛質、陽虛質，70～89歲多見陰虛質、陽虛質。在CKD 2期患者中，原發病為高血壓腎損害的患者中醫體質類型以濕熱質、血瘀質為主[6]。而在慢性腎衰竭患者中，以高血壓腎損害為原發病的中醫體質類型以濕熱質、氣虛質、氣郁質、陰虛質最為多見[12]。從上述研究中可以看出高血壓腎損害也存在體質易感性，以陰虛質、氣虛質、血瘀質、痰濕質為多，屬于本虛標實的疾病，但上述研究中醫體質分布存在差異，這與本病肝脾腎虧虛、肝陽上亢、痰濕互結、血瘀內停的病因病機有關，并且各研究中CKD分期不同，造成基線上存在差異有相關性。

2.8 乙肝相關性腎炎 黃昉萌等[44]分析了120例福建省乙肝相關性腎炎患者，發現其中醫體質以氣虛質、陽虛質、陰虛質、濕熱質多見，其中氣虛質和陽虛質總數大于50%，與脾腎陽虛證和氣虛血瘀證呈正相關，且正常健康人群對照組以平和質、氣虛質為主，經統計分析兩組體質構成存在差異。

2.9 多囊腎 覆蓋300例CKD2期患者的中醫體質調查[6]中，其中多囊腎患者中醫體質為陰虛質、氣虛質、濕熱質、特稟質，陰虛質占57.14%，說明多囊腎患者中醫體質以陰虛質為主。

3 討論與展望

當代最具代表性的體質分類方法是王琦教授確立的中醫體質九分法，目前在臨床上運用較多，普及度高。本文采納的中醫體質是基于王琦教授的中醫體質九分法進行劃分的。綜合上述研究，近年來在對CKD患者的中醫體質調查研究中，顯示CKD 患者的原發病與體質類型構成比存在相關性，所以我們提倡在對CKD中醫體質研究中，應對CKD原發病這個研究領域進行劃分研究。并且上述研究顯示CKD原發病的中醫體質是以虛性體質為主，這與CKD的中醫病因、發病機制及證候特點相符，與中醫學認為的CKD多虛實夾雜，處于正虛邪實的狀態相似。CKD虛性體質主要以氣虛質、陽虛質、陰虛質為主，兼夾體質則多見血瘀質、痰濕質[45]。上述研究也顯示很多CKD患者并非單一體質類型，有些研究提示有兼夾體質存在，主要以兩種體質兼夾占較高比例，考慮多種體質因素并存，共同參與CKD發生發展與轉變的，這也說明CKD復雜的病因病機、疾病的邪正斗爭及其盛衰變化使患者形成了各自的兼夾中醫體質類型。

近年來對CKD原發病的中醫體質調查研究，主要集中在慢性腎炎、IgA腎病、腎病綜合征、DKD，而狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、高血壓腎損害、乙肝相關性腎炎、多囊腎相對較少。在CKD各種原發病與中醫體質的關系方面，具體到某個CKD原發病與中醫體質類型所對應的構成比還是存在著相對不同。所以中醫體質學在CKD的研究方面還要考慮到原發病情況，才不會導致研究存在片面性、不合理性等情況。

通過此次研究，發現濕熱質、平和質的研究意義也需重視。隨著社會發展和人類生活習慣的變化，濕熱質也逐漸成了當下一種重要的體質類型，濕熱質不同于病理狀態，與濕熱證候有本質的區別，濕熱質與疾病的相關研究，對疾病的防治以及治未病領域有重大意義[46]，所以要進一步做好濕熱質與CKD原發病的相關研究。另外在體病相關研究中出現平和質，有學者表示存疑，其實這是將平和質的概念與“健康人”或“非偏頗”相混淆，引起這種誤解的主要原因在于目前的體質辨識方法存在較明顯的主觀化問題[47]，有些CKD患者中醫體質類型中平和質數量不少，比如腎病綜合征，這或許與腎病發病隱匿的特點有關。

展望未來CKD的中醫體質研究，我們做CKD原發病中醫體質辨識，不能局限于單一體質類型研究，要對兼夾體質的存在、機理等進行深入研究，還要進一步研究CKD原發病體質與體質、體質與證型間的相關性，在不同CKD病種中橫向對比研究，更全面挖掘患者的中醫體質特征，有助于預判體質的形成，為體質學發展提供依據。在臨床CKD防治過程中，可適當結合其原發病進行調治，開展調體干預CKD偏頗體質效果評價研究，采用辨體-辨證-辨病相結合，標本兼顧的治療方案[48]。如對陽虛質者加用溫陽藥，氣虛質可用益氣健脾類藥材為主的藥膳兼以補氣，辨體施藥、辨體施膳，改善偏頗體質[49]，在減輕西藥副作用上確有療效，并運用循證醫學方法，從而建立調體干預評價系統，或可對CKD的防治有積極意義。