周長征教授基于久病入絡理論治療膝骨關節炎臨證經驗

唐海波 葉貴生，2 王 旭 周長征，2*

1.湖南中醫藥大學第一中醫臨床學院，湖南 長沙 410000；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410000

膝骨關節炎是一種臨床發生率較高的退行性病變疾病，主要發生于中老年群體，流行病學調查顯示約有60%老年人存在膝骨關節炎[1]。膝骨關節炎以膝關節活動異常以及關節炎性反應為主要特征，嚴重者可導致關節功能障礙，影響患者生活質量[2]。西醫治療多采取改善生活方式、服用軟骨保護藥物及非甾體類抗炎藥、關節腔內注射藥物、局部理療、功能鍛煉、手術治療等，但存在不良反應多、治療費用高、周期漫長等問題[3-6]。中醫學稱膝骨關節炎為“膝痹”，周長征教授認為其為風寒濕邪外侵、肝腎虧虛或者是勞損所致，久病則病邪漸深入絡，痹阻局部，故纏綿難愈，在治療上宜辨證配合補肝益腎、活血化瘀、通經活絡等治法。周長征教授是湖南中醫藥大學第一附屬醫院骨傷科主任醫師、碩士研究生導師，從醫半生，對膝骨關節炎的治療有獨到見解，文章淺析如下，以期對臨床治療有所啟發。

1 久病入絡理論的淵源

明代李梴《醫學入門·卷之一·經絡·經穴起止》中載：“經，徑也。徑直者為經，經之支派旁出者為絡。界為十二，實出一脈。醫而不知經絡，猶人夜行無燭，業者不可不熟。”[7]絡脈作為經脈的分支，遍布全身，因位置形態不同可分為別絡、浮絡、孫絡等，各司其職，擔負著溝通氣血、抵御外邪等作用。“久病入絡”理論由清代醫學家葉天士首次提出，如其《臨證指南醫案》所云：“初病在經，久痛入絡，以經主氣，絡主血，則可知其治血之當然也，凡氣既久阻，血也因病，循行之脈絡自痹，而辛香理氣，辛柔和血之法，實為對待必然之理。”[8]不僅提出了久病入絡的理論，且在“絡主血”的基礎上強調了辛香理氣、辛柔和血的治法。但溯其源流，《黃帝內經》中可見一斑，如《素問·痹論》中“病久入深，榮衛之行澀，經絡時疏”[9]就是對其比較形象的表達。《靈樞·血絡論》言“陽氣蓄積，久留而不瀉者，其目黑以濁”[10]，即久病則邪氣入絡，不能正常排泄，病變局部瘀血阻滯，表現皮膚顏色會加深[11]，可見，“久病入絡”的病機實質即久病邪氣阻絡，局部瘀血凝滯不去。張仲景基于此病機，開使蟲類藥物辛溫化瘀通絡、治療內外雜病之先河，對后世產生了深遠影響[12]。王清任亦指出：“治痹若溫熱發散風寒不愈，利濕降火去濕熱無功”，是因“不思風寒濕熱入皮膚，何處作痛”，日久由虛轉實，則化“已凝之血”，確立了“痹證有瘀”的理論[13-14]。

綜上，久病入絡理論實際上闡明了疾病由氣到血、由淺入深、由深到重、纏綿難愈的發展過程[15]，揭示了病邪留滯、絡脈瘀阻的病機實質。

2 膝骨關節炎與久病入絡理論的內在聯系

膝骨關節炎發病機制為關節的退行性變化，因此也被稱為膝關節退行性關節炎、膝關節肥大性關節炎和膝關節增生性關節炎等，在發病之后關節軟骨硬化，關節骨質增生，導致膝關節的間隙變窄，并發生關節疼痛和紅腫，嚴重時出現積液[16]。膝骨關節炎初期，其疼痛癥狀大多可通過口服止痛藥物控制，往往得不到患者充分重視，隨病程進展，邪氣日深入絡，痹阻局部，而造成癥狀反復，嚴重影響患者生活質量，也帶來了沉重的醫療負擔[17]。周長征教授認為，膝骨關節炎在病機實質上，屬于肝腎虧虛為本，“萎”“痹”為標，同時外邪亦可趁機入侵膝部，或不榮則痛，或不通則痛，筋骨不得濡養，但不論何種證型，局部均存在氣血不通，這與“久病入絡”的病機內涵是一致的。膝骨關節炎的病因紛繁復雜，年老體衰氣弱，氣血虧虛，風、寒、濕邪侵襲人體，及外傷勞損均能導致膝骨關節炎之發生。其證型多樣，外邪侵犯人體肌表腠理，由經入絡、由氣入血，可生肝腎虧虛、寒濕阻滯、濕熱內蘊、氣滯血瘀等證，然不拘何證，局部都存在瘀血痹阻，筋骨不榮，諸癥遂生，進一步發展又可與他邪博結，形成惡性循環，癥狀日益加重。

根據證型之不同，周長征教授辨證采用補益肝腎、除濕散寒、除濕清熱、行氣活血等治法，靈活配伍蟲類、藤類等藥物活血化瘀通絡，同時注重補益正氣，固本培元，取得了較好的臨床效果。

3 辨證論治經驗

3.1 補益肝腎，化瘀通絡 本法適用于肝腎虧虛型膝骨關節炎，多由年老體衰，肝腎虧虛導致，女子“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，男子“八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發去”，年老則氣血虧虛，肝氣衰弱，腎氣不足，膝部筋骨不得濡養，發為此證，臨床多表現為膝部疼痛反復，時輕時重，筋骨萎軟，活動不利，或伴畏寒肢冷等腎陽虛癥狀，或骨蒸潮熱、頭暈耳鳴等腎陰虛癥狀。

周長征教授臨證多根據腎陽虛陰虛之別遣方用藥，腎陰虛以知柏地黃湯加減(藥用：鹽知母、黃柏、熟地黃、山藥、酒山茱萸、茯苓、川牛膝、土鱉蟲、炒地龍、墨旱蓮、酒女貞子、生當歸、醋延胡索、鹽澤瀉、牡丹皮)；腎陽虛則多用右歸丸加減(藥用：熟地黃、山藥、枸杞子、酒山茱萸、牛膝、鹿角膠、鹽杜仲、鹽菟絲子、制附子、肉桂、當歸、土鱉蟲、炒地龍、甘草)；若疾病后期，陰陽偏虛不明顯，而經絡不通之證尤顯，則多以補腎活血湯加減(藥用：熟地黃、枸杞子、酒蓯蓉、鹽菟絲子、炒地龍、土鱉蟲、醋延胡索、燙骨碎補、續斷、紅花、鹽補骨脂、酒山茱萸、鹽杜仲、醋沒藥、獨活、當歸、牛膝)；由于感受風寒濕邪纏綿不愈，導致后期肝腎兩虛，氣血不足，則又多以獨活寄生湯加減(藥用：獨活、槲寄生、桂枝、黨參、鹽杜仲、茯苓、防己、丹參、秦艽、細辛、川芎、赤芍、當歸、熟地黃、牛膝、土鱉蟲、炒地龍、醋延胡索)。

3.2 散寒除濕，化瘀通絡 本法適用于寒濕阻絡型膝骨關節炎，本證多由氣候濕冷導致，亦與居住、工作環境密切相關，或自身貪涼喜冷，不加保養節制所致。風寒濕邪侵襲人體，致使關節腫痛，遇寒加劇，得溫則減，關節重著，屈伸不利。周長征教授臨證多采用蠲痹湯加減(藥用：當歸、羌活、姜黃、黃芪、白芍、防風、甘草、土鱉蟲、炒地龍、茯苓、木瓜)，而臨證治療此證時，結合南方地區濕氣尤重，故體質多濕多痰的特點，常重用茯苓(30 g)、木瓜(15 g)以化濕。

3.3 清熱除濕，化瘀通絡 本法適用于濕熱蘊結型膝骨關節炎，本證多因氣候濕熱所致，風濕熱邪痹阻局部，致使膝部氣血不通，癥見膝關節灼熱疼痛，痛不可觸，遇冷得緩，或兼發熱口渴、心煩、尿赤等。周長征教授多運用自擬風濕熱痹方加減(藥用：黃柏、牡丹皮、淡竹葉、牛膝、赤芍、土茯苓、綿萆薢、薏苡仁、鹽車前子、醋延胡索、生地黃、三七粉、大黃、山木通、炒地龍、土鱉蟲、甘草)。

3.4 活血化瘀，通絡止痛 本法適用于氣滯血瘀型膝骨關節炎。單純氣滯血瘀型膝骨關節炎多見于跌撲損傷之膝骨關節炎早期(此處列舉方藥，以供臨床參考)，周長征教授早期多運用桃紅四物湯加減(藥用：桃仁、紅花、生地黃、醋延胡索、三七粉、川芎、赤芍、當歸)；后期本證多夾雜他邪入絡，主癥見膝關節刺痛，痛有定處，局部僵硬，或麻木不仁，舌質紫暗，苔白而干澀。周長征教授多運用定痛活血方加減(桃仁、紅花、醋乳香、醋沒藥、當歸、秦艽、續斷、蒲黃、醋五靈脂)，根據兼證之不同，靈活配伍他類藥物，同時配合我院肢傷熏洗方外用(藥用：生當歸尾、川芎、赤芍、紅花、土鱉蟲、伸筋草、秦艽、海桐皮、風仙透骨草、蜈蚣、桂枝、雞血藤、醋三菱、醋莪術、澤蘭、威靈仙)活血化瘀。

4 驗案舉隅

陳某，女，52歲，首診時間2021年5月24日，因左膝關節反復疼痛2年，再發加重1月余就診。患者2年前開始出現左側膝關節疼痛，呈鈍痛，并伴有活動不利、早期僵硬感，初起癥狀時輕時重，經休息可有緩解，此后癥狀呈漸進性加重，患者自行間斷服用布洛芬膠囊、雙醋瑞因膠囊及使用外用膏藥癥狀可有緩解，但稍停藥癥狀即反復。1月前患者打掃衛生后左膝關節疼痛再發加重，自行使用上述藥物癥狀緩解不明顯，患者口苦而不干，舌暗紅，苔膩，邊有齒痕，舌下絡脈紫暗迂曲，大便黏膩，小便黃，納寐欠佳。家屬反映患者情志易怒，平素易急躁。外院曾診斷高血壓病，規律口服“施慧達”降壓，自訴血壓控制可。查體：左膝關節皮膚完整，稍紅腫，壓痛明顯，左膝關節屈伸活動受限。左膝關節X線示：①左膝關節退行性變；②左股骨外側髁局部骨軟骨損傷；③左膝關節腔少量積液。左膝關節MRI示：①左膝關節退行性變；②周圍軟組織腫脹；③左膝關節腔積液。BMD示：骨質疏松。西醫診斷：①左膝骨關節炎；②骨質疏松癥；③高血壓病。中醫診斷：膝痹(濕熱蘊結證)。治法：清熱除濕，化瘀通絡。方用自擬濕熱痹癥方加減，藥用：黃柏10 g，牡丹皮10 g，淡竹葉5 g，川牛膝10 g，赤芍10 g，土茯苓15 g，綿萆薢15 g，薏苡仁15 g，鹽車前子10 g，醋延胡索15 g，生地黃15 g，三七粉6 g，大黃5 g，山木通10 g，炒地龍10 g，土鱉蟲5 g，甘草5 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服，并囑患者清淡飲食，注意休息，暢調情志，適當功能鍛煉，控制血壓。

2021年6月8日二診：患者訴疼痛較前緩解，紅腫已消，失眠較前稍好轉，予首診方去大黃、山木通，加酸棗仁20 g、黃芪30 g，續服14劑。

2021年6月22日三診：患者疼痛明顯好轉，偶于活動量大時會出現，膝關節無紅腫，肢體活動受限較前明顯改善，睡眠、情緒等諸癥較前改觀，續服二診方14劑以鞏固療效。

后多次電話回訪，患者訴左膝關節無明顯疼痛，僅在重體力活后稍感隱痛，睡眠、情志較前均有明顯改善，囑患者清淡飲食，少進滋膩之物，減輕體力勞動，避免膝關節長時間負重行走，平時適當進行股四頭肌功能鍛煉。

按：患者素居南方，氣候濕熱，且平時多喜食辛辣重油食物，因此體內多濕多痰，濕從熱化，濕熱內蘊，發為膝痹，且舌脈癥均符合濕熱蘊結之證。患者但停對癥止痛藥物即癥狀反復，亦為濕熱難祛所致。周長征教授運用自擬濕熱痹痛方加減施治，方中黃柏性寒,走下焦,可清熱燥濕;牡丹皮除清熱瀉火,尚可活血化瘀通絡;淡竹葉性味甘淡,《本草綱目》言其“去煩熱,利小便”[18],與車前子合用，可導濕熱從小便而出，且淡竹葉可去患者心中煩熱，綿萆薢、薏苡仁亦可利濕除痹；土茯苓可解毒除濕、通利關節；延胡索可活血，利氣，止痛；生地黃甘寒，可涼血滋陰；取少量大黃、三七粉、山木通、炒地龍、土鱉蟲、川牛膝、赤芍逐瘀通絡，諸藥共用，共奏清熱除濕，化瘀通絡之功。此方破血逐瘀之力尤強，不可長期使用，故二診去大黃、山木通，減其攻破之力，專事祛除濕熱，加用酸棗仁20 g改善患者睡眠，黃芪30 g顧護正氣，三診則效不更方，續服以鞏固療效。此方組方嚴謹，用藥得當，故療效顯著。

5 小結

西醫治療膝骨關節炎手段有限，療效不盡如人意，中醫學博大精深，著眼整體，辨證施治。膝痹乃內因外邪，作用于膝，成痹日久，經絡受之，因而膝痹的治療，在注重補肝腎、散寒濕、除濕熱之外，均需注重祛瘀通絡。周長征教授從醫半生，在膝骨關節炎的治療中秉持“久病入絡”的理念，靈活運用蟲類、藤類等藥物通絡祛瘀除痹，取得了良好的臨床療效。根據患者地域、氣候、體質不同，治療思路存在區別，局部絡脈阻滯亦有輕重，臨證運用尚需靈活配伍，隨癥加減。中醫工作者要積極響應國家“振興中醫藥”的號召，努力探索，為膝骨關節炎等患者提高療效。