王金權教授治療肝郁腎虛型多囊卵巢綜合征經驗舉隅

周開心 曹雪盼 王金權

1.山西中醫藥大學，山西 太原 030024；2.山西中醫藥大學附屬晉中醫院，山西 晉中 030600

多囊卵巢綜合征(PCOS)是近些年來常見的一種女性內分泌代謝性疾病，尤其在現代快節奏的社會中，女性在社會、生活、工作中面對的壓力不斷增加，同時在飲食健康問題和作息不規律等多種不良因素的影響下，本病發病率高達5%～10%[1-2]，且逐年上升，據調查顯示，我國PCOS的患病率為5.6%[3]。以雄激素過高的臨床或生化表現、稀發排卵、卵巢多囊樣改變為主要臨床特征的病變，常伴有月經不規律、胰島素抵抗、肥胖、痤瘡等癥狀[4]。并且，PCOS 會隨著女性年齡的增加成為女性患代謝綜合征、2型糖尿病、子宮內膜癌等疾病的重要的危險因素[5]。故醫患者雙方都應提高對本病的重視，盡早干預，積極緩解臨床癥狀、正常的月經周期。中醫學古籍中沒有關于PCOS的專門記錄，大多根據癥狀將該病歸于“月經后期”“閉經”“不孕”等范疇[6-7]。

三晉王氏婦科歷史悠遠，其始于北宋，已有近千年的歷史，傳承二十九代。王金權教授從事中醫婦科臨床工作近 40 余年，對PCOS的治療在家族傳承的深厚基礎之上，又有著個人獨到的見解、完善的學術治療體系和豐富的臨證經驗，筆者有幸跟隨王金權教授出診學習，現將其治療本病的臨證經驗介紹如下。

1 病因病機

目前西醫關于PCOS的發病原因尚未形成統一的觀點，有研究[8]表明，本病可能與患者自身的下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常及身體的新陳代謝有關。多數醫學研究者認為本病是所處環境與家族遺傳相互作用的結果，其發病與心理因素、家族史、生活環境、胰島素抵抗和慢性炎癥等多方面有關[9]。

王金權教授認為PCOS發病的關鍵在于腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的功能失調，治療時應強調氣血生化運行，多從肝、脾、腎三經論治，其中，肝郁腎虛型多囊卵巢綜合征臨床較為多見，此證型以腎精虧虛為本，肝郁氣滯為標，為本虛標實、虛實夾雜之證。

腎藏精，主生殖，為先天之本，腎氣腎精充足，則任脈通暢，太沖脈旺盛，天癸以時至，而使“腎-天癸-沖任-胞宮”軸運轉平，傅氏在《傅青主女科·經水后期》言：“夫經本于腎，而其流五臟六腑之血皆歸之，故經來而諸經之血盡來附益。”[10]王金權教授認為卵子發育成熟的重要基礎是腎精的充盛與腎陽的鼓動，若腎精虧虛，則精不化血，血海空，經水乏，引起月經后期、量少和閉經。若又腎陽不足一則卵子無法正常發育成熟、排卵受礙，或受孕后易早期流產；二則氣化失司，痰濁壅滯胞宮，導致女子月經不能按時至，形體肥胖。故王金權教授認為腎虛是本病發生的根本，重則影響女子受孕。

沖主血海，任主胞脈，沖任隸屬肝腎，若肝氣調暢，腎氣通盛則沖任通，月事以時下。又肝腎同源，故腎臟功能受損，久則及肝，女子尤甚。女子屬陰，以血為本，以肝為先天。肝體陰而用陽，主藏血和疏泄。肝藏血以充養沖任血海，調節全身血量，沖任血海旺盛，則經水按時來潮，胞脈得養。肝主疏泄，一為調暢情志，主一身之氣正常運行，二為促進女子排卵和調節月經來潮需肝臟疏泄和腎臟閉藏功能的相互協調與平衡。若肝郁氣滯，疏泄失常，氣血運行阻滯，則女子排卵不暢，沖任氣血郁結于胞宮，則易乳脹腹痛、煩躁易怒等，胞宮藏瀉失司，經水不能以時下；日久化火，可見痤瘡等癥狀。故王金權教授總結肝郁氣滯是本病發生發展的重要因素，影響氣血運行，久則易致痰濕瘀血等病理產物。

因此，腎虛肝郁型PCOS患者的治療，應以補腎填精、疏肝解郁為主，還應重視患者心理與情緒狀態，積極與患者溝通。

2 治則治法

目前本病病因不明，暫無有效的治愈方案。臨床上西醫主要通過激素療法，多用達英-35調整患者內分泌水平，以緩解臨床癥狀、解決生育問題、維護健康等對癥治療為目標[6，11]，但療效有限且存在副作用[12]。而中醫藥治療遵循整體觀念，辨證論治，對治療女性生殖問題很有效[13-14]，且一般副作用小[15]。2014年澳大利亞一項對493名POCS患者調查發現，其中超過70%的人使用過中草藥[16]。因在治療多囊卵巢綜合癥的過程中，中草藥是一種頗受歡迎的療法。

王金權教授根據患者的癥狀及虛實之異，因人制宜，確定治療原則。對于月經不調者，以調經為主，重點是恢復正常月經周期；對于月經稀發甚至閉經者，應采用“虛則補而通之，實則泄而通之”；對于有生育要求者，診療目的重在調經種子。

2.1 選方嚴謹，標本兼治 王金權教授認為PCOS為本虛標實之證，臨床以肝郁、腎虛兼備、虛實夾雜者多見，故臨床主張補腎填精，疏肝解郁之法。多年來王金權教授總結王氏婦科的經驗，形成自己常用于本病的經驗方，方藥組成：當歸身、炒白芍、醋柴胡、白云苓、焦白術、紫丹參、菟絲子、紫河車、陳皮、甘草。王金權教授用逍遙散疏肝解郁、養血柔肝補腎之品為方，少佐活血化瘀之藥，名為“王氏變化逍遙散”，此方義乃肝腎同源、精血同源、血虛肝郁、血虧腎虛之因。

方中以逍遙散之柴胡、當歸、白芍行氣疏肝解郁。柴胡入肝經，為疏肝解郁之良藥；當歸為血中氣藥，補血行血，二藥配伍，行氣解郁，又兼調經；白芍調經養血，柔肝止痛，與行氣血之當歸配伍，二者酸甘斂陰，動靜結合，使補肝陰而不留滯，疏肝氣而不傷肝血。以菟絲子、紫河車補益肝腎；焦白術、白云苓、甘草健脾益氣，使營血生化有源，又可促進痰飲消除；陳皮理氣健脾；丹參活血祛瘀，全方肝脾腎兼顧，先后天并重。

2.2 調治結合，注重心理 張景岳在《景岳全書》中指出婦科病治療難處在于心理因素[17]。《靈樞·五音五味》亦云：“今婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數脫血也。”[18]也指出婦女從生理上就具有常因情志變化而致病的特點。《備急千金要方》中也指出女人嗜欲多于丈夫，感病多于男子。[19]因此，在治療婦科疾病過程中進行心理疏導，使情志得以舒暢尤為重要。 名醫大師夏桂成教授[20]通過提出“心-腎-子宮軸”理論，強調心(腦)的重要性，突出婦科病中心(腦)調控腎臟、子宮及其他各臟的作用。故王金權教授認為此病發病常見心理因素，情緒抑郁、突發意外事件等生活經歷都可為重要的發病因素，故在診療過程中需要積極對患者進行心理疏導，注重調治結合，包括調暢情志、調攝飲食、調控起居，加強鍛煉等，使患者心情舒暢、增強體質。

2.3 中西結合，五診合參 王金權教授在診治本病時，強調要注重五診合參，即望、聞、問、切、查。王金權教授強調，在西醫學飛速發展的今天，除了中醫傳統的望聞問切四診外，需結合基礎體溫的監測、女性激素的檢測、B超圖像。作為臨床醫生，要擅長利用現代醫學技術，為中醫婦科臨床辨證提供客觀依據，為判斷診療效果提供及時有效的直接依據，從而達到中西醫結合的意義。

3 病案舉隅

李某，女，27歲，已婚2年。初診日期2022年8月10日。主訴：經水未至15月余。現病史：患者訴一年來因生活工作壓力過大出現閉經，LMP：2021年4月23日。現閉經15月余，平素腰困明顯，胸肋郁悶，喜嘆息，情緒低落，無帶下。刻下癥：精神欠佳，納眠可，二便調。舌暗，脈沉弦滑。月經史：13歲月經初潮，既往月經較為規律，(3～7)d/(28～30)d，G0P0。2022年8月7日女性激素檢測：E2101.00 pg/mL；FSH 5.20 mIU/mL；LH 11.40 mIU/mL；T 190.80 ng/dl。B超檢查提示：卵巢多囊樣改變。西醫診斷：多囊卵巢綜合征。中醫診斷：閉經(肝郁腎虛證)。治法：舒肝養血，補腎調經。處方予王氏變化逍遙散加減：當歸身15 g，炒白芍15 g，醋柴胡 6 g，白云苓10 g，焦白術12 g，紫丹參 20 g，菟絲子 15 g，紫河車10 g，陳皮8 g，川斷12 g，甘草5 g。10劑，日1劑，水煎服，每日2次，早晚分服。囑患者每日清晨醒來規律監測基礎體溫，勞逸結合，調暢情志，忌食生冷、辛辣刺激之物。

2022年8月21日復診：患者訴經水未潮，仍胸肋郁悶，腰困稍緩，帶下適量，色白，質稀，無異味。刻下癥：精神尚可，納可眠安，二便調，舌暗，脈沉弦滑，基礎體溫測定呈單項。予初診方加香附10 g ，10劑，服法同前。囑患者勞逸結合，調暢情志，忌食生冷、辛辣刺激之物。

2022年9月1日三診：患者昨日經水來潮，LPM：2022年9月1日，行經第1天，量少，約濕透衛生巾不足1塊，色暗紅，伴有少量血塊，腰困。現納眠可，二便調，舌淡紅稍暗，薄白苔，脈弦細，基礎體溫呈不典型雙項。予王氏調經種玉湯加減，方藥：當歸身15 g，川芎6 g，炒白芍12 g，熟地15 g，香附10 g，元胡9 g，云茯苓 10 g，丹皮10 g，官桂6 g，吳茱萸4 g，益母草 10 g，陳皮9 g，甘草5 g。7劑，服法同前。囑患者勞逸結合，調暢情志，忌食生冷、辛辣刺激之物。

2022年9月10日四診：LPM：2022年9月1日至2022年9月7日，經行6天，經量約濕透衛生巾3塊，經行第2天量較多，色暗紅、少有血塊，伴小腹脹痛，腰困，經前乳脹。刻下癥：精神佳，情志抑郁、腰困明顯緩解，納眠可，舌淡，苔薄白，脈沉細。予初診方去紫丹參，加何首烏15 g、巴戟天10 g，10劑 ，服法同前。囑患者勞逸結合，調暢情志，忌食生冷、辛辣刺激之物。根據癥狀隨證加減，連續治療3個月，患者月經規律來潮，行經前后及行經期無明顯腰困等癥狀，平素情志抑郁、胸肋郁悶等不適基本消失，基礎體溫呈雙項。同時囑咐患者調暢情志，合理飲食、運動，規律作息。停藥后繼續隨訪，囑患者繼續監測基礎體溫，呈雙相3個月經周期，經期量色質均正常。

按：初診患者病史明確，診斷為閉經，平素腰困明顯，胸肋郁悶，喜嘆息，結合舌暗，脈沉弦滑等表現，王金權教授認為此案例為肝郁腎虛證。患者因長期的壓力導致肝氣郁結，疏泄失常，藏血失司，血海虧虛，沖任阻滯，經血不調；患者素體又有腎虛，腎為先天之本，藏精之根，精虧虛則腎氣無所化，天癸無所養，沖任不足，精髓虧虛，故見閉經。予王氏變化逍遙散疏肝解郁、補腎填精。方中以當歸身養血和血、炒白芍養血斂陰、柔肝緩急，醋柴胡疏肝解郁，三者配伍，補肝體而助肝用，養肝陰，行肝氣；以焦白術、云茯苓、甘草健脾益氣，防肝病傳脾，使營血生化有源，又促進卵巢功能恢復；佐丹參活血祛瘀，菟絲子補益肝腎，紫河車溫腎補精、益氣養血，陳皮理氣健脾，全方肝脾腎兼顧，前后天并重。二診患者肝郁氣結癥狀改善不明顯，《本草綱目》云香附“乃氣病之主司，女科之主帥。”[21]故加香附10 g增強疏肝解郁理氣調經之效。三診患者經水至，瘀血不去，新血不生，此時需活血調經，選用王氏調經種玉湯，以四物湯為基礎，酌加溫補腎陽、活血化瘀之品。四診患者情志抑郁、胸肋郁悶、腰困等癥狀明顯緩解，繼續予王氏變化逍遙散，為經后期，去活血之丹參，加何首烏、巴戟天補益肝腎。王金權教授根據月經周期加減靈活用藥，積極給予患者心理疏導，囑咐患者清淡飲食，忌食辛辣刺激，作息規律，不熬夜，保持情緒舒暢。

4 討論

PCOS是涉及多系統、多學科的疾病，而中醫學正是具有整體觀念的系統醫學，且能通過辨證論治全面兼顧實際病情。中醫亦認為病因復雜，古今觀點諸多，主要認為其病位在肝脾腎，與肝郁、痰濁、血瘀等病理因素密切相關。王金權教授治療肝郁腎虛型多囊卵巢綜合征以疏肝解郁、補腎填精為治療大法，佐以活血化瘀之品。王金權教授遵循整體觀念，辨證論治，同時根據女性月經周期的不同階段靈活加減用藥，囑咐患者在治療期間暢情志、節飲食、合理運動、保持良好情緒與生活習慣，并進行長期隨訪管理，療效顯著，具有臨床指導意義。