針刺配合雷火灸治療中風后肩手綜合征I期經驗舉隅

吳伊冰 顏 蕊 孫小花 孫秀萍

1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.寧夏回族自治區中醫醫院暨中醫研究院，寧夏 銀川 750021

腦卒中后肩手綜合征(shoulder hand syndrome after stroke，SHSAS)，是腦卒中后常見的并發癥之一，多發生于患病后2周至3個月[1]。該病主要表現出現沿神經分布和損傷區域的劇烈壓痛，手部腫脹、感覺障礙，上肢燒灼感、僵硬等癥狀。其發病機制尚不清楚，目前認為和中樞神經系統損傷后引起的交感神經興奮性增高[2]、肌肉運動減弱后肩-手泵功能障礙等相關，其發生率為12%～23%[3]。該病不僅影響患者的活動主動性及上肢功能恢復，對患者經濟情況及心理健康來說，都是沉重的負擔。西醫治療主要有康復訓練，但其訓練效果欠佳，起效緩慢[4]。近年來，中醫療法在SHSAS的診治中體現出一定的優勢[5]，尤其是針灸治療肩手綜合征的療效更為可觀。中風后肩手綜合征在臨床上將分為三期[6]，針灸治療肩手綜合征I期效果更為突出。孫秀萍主任醫師，從事針灸和中醫臨床工作多年，擅長針灸配合治療中風后遺癥。在針灸治療中風后肩手綜合征I期方面擁有自己獨特見解，臨床療效確切。現將其經驗總結如下，供大家學習借鑒。

1 中醫病因病機

腦卒中后肩手綜合征，在中醫古籍中雖尚未明確記載本病病名，但屬中醫學“偏枯”“痹證”范疇，如《素問·痹論》有云：“風寒濕三氣雜至合而為痹也。”[7]中醫學認為，肩手綜合征是由于肩部氣血虧虛，難以抵御外邪，局部脈絡阻滯，而致肩部氣血運行不暢，不通則痛；氣虛則易致血瘀，血運不暢，水液代謝失常，則生痰濕，從而出現手及腕部腫而痛，有形之邪郁久化熱，故見皮膚發紅、膚溫升高等改變。孫秀萍主任醫師認為肩手綜合征I期多為痰瘀阻滯，脈絡痹阻，加之中風后機體氣血不足，肩部氣虛血滯，不通則痛。所以中風后肩手綜合征I期的發生與痰濕、瘀血等有形之邪密切相關。同時，孫秀萍主任認為肩手綜合征屬于中風之問題，而中風與腦密切相關，腎主骨生髓，腎精填養腦髓，故需補益腎精以固其本。故在治療時以通絡化痰祛瘀為主，佐以補腎填精，行氣活血。

2 診療思路

2.1 頭針原理 從西醫學方面講，腦卒中患者發病時常伴有血流動力學的改變和腦部神經細胞的受損，這可能是卒中發病的直接原因[8]。頭針為中醫針灸的一種類型，經研究證實，頭針可促進中風患者肢體功能恢復，減輕神經功能損害程度[9]。從中醫學講，中風后肩手綜合征氣血不利，導致痰濁、瘀血阻滯，陰陽不通，精微物質輸布不及時，故表現為肢體腫脹等癥狀。治療上當以舒筋通絡、調和陰陽為主。孫秀萍主任認為頭為諸陽之匯，刺激頭部穴位可以綜合調理陽氣運行，進而調暢氣血，筋骨得以濡養，疏通經絡，緩解手、肩處腫脹、疼痛，促進正常活動恢復。故頭針可以治療肩手綜合征I期。相關研究[10]認為，中風后在梗死灶周圍的半暗帶依然存在可逆性。通過針刺對應的刺激區，可以激活受損的神經細胞和神經纖維，提高再生神經的協調性運動支配能力，以逐漸恢復正常的生理功能。焦氏頭針根據大腦皮層功能定位劃分刺激區，通過刺激病變部位在頭皮部位的相應投射區，改善腦部血液循環，從而促進相應部位神經生長發育，改變肢體運動、感覺及語言等功能。孫秀萍多選用焦氏頭針運動區的中五分之二，感覺區的中五分之二。

2.2 體針選穴思路

2.2.1 懸鐘穴及太溪穴 腦為髓海，中風后肩手綜合征則多髓海空虛，腎主骨生髓，孫秀萍認為懸鐘穴為髓會，取其通腦調神，補益腦髓之效，同時懸鐘穴為少陽膽經之穴，可疏通手。肩局部經絡氣血、達到行氣活血止痛之功。《針灸大成·八脈圖并治癥穴》中還提及懸鐘穴被運用于治療中風半身偏癱與中風偏枯伴疼痛[11]。孫秀萍主任認為太溪形容為腎經水液在此形成較大的溪水，作為腎經原穴，有本源之意，為腎經氣血的本源，故與腎臟相關的疾病皆可找此穴。同時輸主體重節痛，故手、肩部疼痛此穴亦有效。研究[12]發現，針刺太溪穴能夠激活右側顳上回、左側額中回和額下回、頂葉，并證明了針刺太溪穴腦功能激活區具有特異性。太溪穴為足少陰腎經原穴、輸穴 。故針刺太溪穴、懸鐘穴可補腎精，行氣血，促進疾病恢復。

2.2.2 腕骨穴及外關穴 《針灸聚英》[13]提出腕骨穴主偏枯、肘不得屈伸、五指掣等疾病。孫秀萍主任認為足太陽主筋生病，而手足太陽脈氣相通，故針刺腕骨穴可以疏通肩部經絡氣血，活血祛瘀。外關為手少陽三焦經之穴，該穴為絡穴、八脈交會穴通于陽維脈，陽維脈具有維系人體陽脈之功能；孫秀萍主任認同外關穴通于陽維脈則間接通于全身之陽脈，可振奮患側手及肩部之陽氣，從而促使局部氣血通暢，通絡止痛。故取患側三焦經外關穴順經絡刺入具有很好的溫陽通陽、補血行氣、祛痰化瘀之功，同時中風后肩手綜合征病水腫與疼痛位置處于上肢外側，位于手少陽三焦經循行位置，故溫通三焦經是疾病治療關鍵。針刺外關穴及腕骨穴，可以共同達到行氣活血，祛瘀化痰之功效。

2.2.3 靈骨穴及大白穴 靈骨穴是董氏奇穴之一，是調氣補氣溫陽的第一要穴，有疏通腦部氣血之功[14]。本病為中風后遺癥，故疏通腦部氣血可加強治療原發病，進一步促進肩手綜合征的恢復。靈骨穴位于手陽明大腸經上，且陽明經多氣多血，故針刺可以調理患肢氣血。大白穴也位于手陽明大腸經，且相當于大腸經之腧穴，疏主體重節痛，孫秀萍認為針刺兩穴可調氣行血，止痛祛痰濕，可調理筋骨之病變。根據第二掌骨側全息理論，靈骨穴和大白穴分別位于頭和腳的位置。因此針刺兩個穴位，可以從頭到腳通調三焦，補氣溫陽，陽氣可化瘀祛痰濕，溫陽通絡止痛。兩穴針刺的方向是橫穿掌心，刺向小指方向。操作時一定要立掌貼骨進針，因為貼骨進針可以起到補腎之功。

2.3 雷火灸治療原理 雷火灸療法屬于我國中醫學的外治療法范疇，通過藥物與單純灸結合，通過熱效應與紅外作用激發經氣，使局部肌腠理開放，藥物直達相應穴位，具有舒筋活絡，活血行瘀及改善微循環的作用。周莉等[15]研究表明，艾灸可改善患者疼痛感，鎮痛效果明顯。雷火灸療法依據“經脈所過，主治所及”的原則，并在治痿獨取陽明理論的指導下，選取大椎、天宗、肩髎等穴位進行治療，孫秀萍主任認為大椎穴可通調陰陽，進而調節經絡氣血；肩髃穴可疏通陽明、蹺脈兩經之氣；使用雷火灸對上述穴位施以溫和熱力刺激，使溫熱之力沿經脈傳導，從而激發患肢經氣，促進氣血運行，最大程度恢復患者上肢功能[16]。孫秀萍主任同時善用董氏奇穴治療肩手綜合征，其中四花中穴、四花上穴及腎關穴多進行灸法。四花兩穴位于足陽明胃經之上，陽明經多氣多血，可加強行氣活血祛瘀的功效。腎關穴是董穴治療肩痛的特效穴。灸以上穴位可以起行氣活血，溫陽祛痰，通絡止痛之效。

3 醫案

患者劉某，男，60歲，退休人員，于2022年5月29日在寧夏中醫醫院暨中醫研究院針灸科門診就診。主訴：左側肢體無力伴左上肢腫痛4月。現病史：患者于6個月前出現左側肢體無力，就診于寧夏回族自治區人民醫院，查MRI示基底節腦梗死，住院系統診療后好轉出院，但仍有左下肢無力。4月前患者左肩部疼痛伴活動受限，左手、腕腫脹疼痛，握物不穩，左手指多呈伸展位，伴言語謇澀，無吞咽困難，無頭暈頭痛，納食可，夜寐欠安，二便正常。查體：神清，精神欠佳，步入病房，言語不清晰，查體合作；右側肢體肌力、肌張力正常；左上肢近端肌力Ⅳ級，遠端肌力III級，左肩壓痛(+)，左手、手腕腫脹，握力差，肌張力偏高；左下肢肌力Ⅳ級，肌張力正常，左側腱反射亢進，舌暗淡，苔白膩，脈弦澀。既往史：高血壓病病史3年，最高壓185/100 mmHg，未予系統診治，否認煙、酒等不良嗜好，否認傳染病史，否認家族遺傳病史。西醫診斷：腦梗死恢復期；肩手綜合征I期；高血壓病(3級極高危)。中醫診斷：中風(中經絡)，辨為痰瘀阻滯證。治法：行瘀化痰，通絡止痛。取穴：懸鐘穴(左)、太溪穴(左)、腕骨穴(左)、外關穴(左)靈骨穴(左)及大白穴(左)，頭針運動區的中五分之二，感覺區的中五分之二。操作：患者先平臥，選取頭針運動區的中五分之二，感覺區的中五分之二，區域常規消毒；取0.35 mm × 30 mm華佗牌一次性毫針，斜刺30°刺入頭皮，行捻轉補法。再囑患者選取坐位，分別針刺左側懸鐘穴、太溪穴、腕骨穴、外關穴，左側靈骨穴及大白穴握拳貼骨進針，均直刺，手法均采取捻轉補法，留針30 min，每日治療1次，針刺完畢后，點燃雷火灸艾條，距離皮膚2～3 cm施以雀啄法，雀啄6次為1 壯，四花上穴、四花中穴及腎關穴雀啄7壯，灸20 min，灸部位周圍肌肉、軟組織微紅、內部組織發熱為度。7d為1個療程，共治療2個療程。2個療程后，左上肢腫痛癥狀明顯緩解，左肩活動稍受限，肌力、肌張力基本恢復正常。左下肢肌力Ⅳ+級，肌張力正常，左側腱反射正常。門診2個月后隨訪患者癥狀未再復發。

按語：患者老年男性，高齡而肝腎、氣血虧虛，加之既往史，導致手、腕部氣血運行不暢，不通則痛；血運不暢，瘀血阻滯，津液運行失常故生痰濕，故出現手及腕部腫而痛；痰瘀長期阻滯肩部致經絡不通則痛，故左肩出現疼痛伴活動受限。孫秀萍主任認為肩手綜合征I期多為痰瘀阻滯，脈絡痹阻，加之中風后機體氣血不足，肩部氣虛血滯，不通則痛。舌暗淡，苔白膩，脈弦澀為痰瘀互結之象。孫秀萍主任選取懸鐘穴、太溪穴補益腎精，行氣活血；腕骨穴、外關穴行氣活血，祛瘀化痰，頭針運動區的中五分之二，感覺區的中五分之二補益氣血，通絡止痛，靈骨穴、大白穴溫陽化瘀，祛濕化痰。雷火灸四花中穴、四花上穴及腎關穴行氣活血，化瘀祛痰，疏通經絡之效。二者相配可內補正氣，驅邪外出。

4 小結

中風后肩手綜合征患者數量不斷增長，主要表現為上肢腫脹疼痛、活動不利等，其致殘率高，甚至影響患者的日常生活自理能力。孫秀萍主任醫師憑借多年對于肩手綜合征I期的探討研究以及臨床實踐經驗的探索，得出中風后肩手綜合征多以痰瘀阻滯，患者局部氣血不通則痛為主要病機。在診療思路上強調化痰行瘀，通絡止痛為主。在治療手段上采用體針配合頭針，再配合雷火灸提高療效。且以上中醫療法操作創傷面積小，患者更喜于接受，值得臨床推廣。