基于從化理論探討新型冠狀病毒感染證治*

楊運(yùn)劼,許勇鎮(zhèn),阮詩(shī)瑋

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué),福建 福州 350108; 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)廈門醫(yī)院,福建 廈門 361009;3.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院,福建 福州 350004)

2019年12月,武漢市爆發(fā)的新型冠狀病毒感染疫情起病急驟,傳變迅速,病情兇險(xiǎn),席卷全球,引發(fā)了國(guó)內(nèi)外高度關(guān)注。相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查[1]顯示,該病以發(fā)熱、乏力、干咳為主要臨床表現(xiàn),且所有人群易感。本病潛伏期較長(zhǎng),無(wú)癥狀感染者依然有傳染力。據(jù)報(bào)道,中醫(yī)藥在抗擊新型冠狀病毒感染疫情中扮演著重要角色[2]。導(dǎo)師阮詩(shī)瑋教授從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床工作40年,積累了豐富的疫病防治經(jīng)驗(yàn)。阮詩(shī)瑋教授指出,疫毒病邪在天氣、地氣、時(shí)氣、人氣、藥氣、病氣6個(gè)因素影響下易產(chǎn)生病因、病位、病性、病勢(shì)等病理改變,其實(shí)質(zhì)是從化的過(guò)程。筆者拓展從化理論的學(xué)術(shù)內(nèi)涵,從新的角度闡述阮詩(shī)瑋教授臨證診治新型冠狀病毒感染的經(jīng)驗(yàn),以期為中醫(yī)臨床診療提供新的思路。

1 從化理論概述

從化在《中醫(yī)學(xué)大辭典》[3]被釋為“病情因患者體質(zhì)的不同而發(fā)生相應(yīng)的變化”,在中醫(yī)體質(zhì)學(xué)中占據(jù)著重要的學(xué)術(shù)地位。匡調(diào)元教授[4]言:“從化是西方醫(yī)學(xué)至今仍未發(fā)現(xiàn)和尚未深入探索過(guò)的新的發(fā)病機(jī)制。”然追根溯源,從化理論并非僅局限于病情隨著體質(zhì)的改變而變化,還包括邪氣性質(zhì)的轉(zhuǎn)化、六經(jīng)的氣化、失治誤治導(dǎo)致的病情變化等[5],具有豐富的學(xué)術(shù)內(nèi)涵。

從化立論的意義在于全面、系統(tǒng)地窺探疾病全貌,剖析疾病的演變規(guī)律,對(duì)醫(yī)者的臨證辨治有指導(dǎo)價(jià)值。阮詩(shī)瑋教授在從化理論指導(dǎo)下,指出新型冠狀病毒感染疫情變化的本質(zhì)是疫毒病邪受天氣、地氣、時(shí)氣、人氣、藥氣、病氣6個(gè)因素的影響使機(jī)體呈現(xiàn)證的動(dòng)態(tài)演變過(guò)程。此不僅充分發(fā)揮了中醫(yī)臨床診療的整體性和個(gè)體化優(yōu)勢(shì),還能彌補(bǔ)單一辨證模式的不足,提高臨床辨治的精準(zhǔn)性。

2 六氣從化理論在新型冠狀病毒感染的具體臨床運(yùn)用

2.1 天氣從化

天氣即五運(yùn)六氣。《黃帝內(nèi)經(jīng)》“天虛致疫”說(shuō)指天時(shí)不正之氣對(duì)疫情暴發(fā)和流行起到了決定性作用。顧植山教授[6]指出,若僅有疫癘病邪而無(wú)相應(yīng)的運(yùn)氣條件,則無(wú)法產(chǎn)生大的疫情。縱觀古代大的瘟疫,無(wú)不印證此觀點(diǎn)的正確性。由此可見(jiàn),疫病與運(yùn)氣聯(lián)系緊密。

《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論篇》云:“凡此厥陰司天之政,氣化運(yùn)行后天,諸同正歲……天氣擾,地氣正,風(fēng)生高遠(yuǎn),炎熱從之……風(fēng)燥火熱,勝?gòu)?fù)更作……流水不冰,熱病行于下,風(fēng)病行于上,風(fēng)燥勝?gòu)?fù)形于中……終之氣,畏火司令,陽(yáng)乃大化,蜇蟲出見(jiàn),流水不冰,地氣大發(fā),草乃生,人乃舒,其病溫厲……”回顧新型冠狀病毒疫情暴發(fā)為己亥年之末,庚子年之初。2019年己亥年為厥陰司天之年,其終之氣以太陽(yáng)寒水為主氣、少陽(yáng)相火為客氣,時(shí)間自2019年11月22日至2020年1月19日[7],恰為新型冠狀病毒感染流行之際。由此可見(jiàn)《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)疫病暴發(fā)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。此時(shí)疫毒病邪在“歲土不及,風(fēng)氣大行,相火內(nèi)熾,燥熱乃生”的運(yùn)氣環(huán)境下,正值嚴(yán)冬之際,精不藏內(nèi),又遇兩陽(yáng)相劫,春生瘟病,易誘發(fā)疫癘邪氣肆虐。土運(yùn)不及,脾氣不健,釀生內(nèi)濕,加之風(fēng)氣趁虛內(nèi)襲,故出現(xiàn)腹痛、飧泄、體重節(jié)痛。相火又因風(fēng)氣煽動(dòng),其氣化燥,上擾肺金,故見(jiàn)發(fā)熱、乏力、干咳等燥熱內(nèi)盛之癥。由此可知,燥濕相混為新型冠狀病毒感染發(fā)病一大特點(diǎn)。

回顧壬寅年(2022年)12月,少陽(yáng)相火司天,厥陰風(fēng)木在泉,當(dāng)時(shí)疫情放開之時(shí)正處終之氣,主氣為太陽(yáng)寒水,客氣為厥陰風(fēng)木。此時(shí)運(yùn)氣特點(diǎn)為“木旺水盛”“歲木太過(guò),風(fēng)氣流行”。木旺則風(fēng)勝,故自疫情放開,疫毒病邪傳播速率快,覆蓋面積廣。“歲水太過(guò),寒氣流行”,水盛則寒重,陰凝肅殺,陽(yáng)氣受損,木氣盛極,脾土受之,故腹痛、濡瀉者多見(jiàn)。當(dāng)時(shí),我國(guó)新型冠狀病毒的主要變異毒株為奧密克戎變異株,其發(fā)病中期多為濕困脾胃,出現(xiàn)脘悶腹脹、納呆、腹瀉等癥狀,可選用宣暢三焦、分消走泄法治之[8]。寒水之氣多傷肺、脾、腎之陽(yáng),故畏冷、咳嗽、痰多、乏力等屢見(jiàn)不鮮。若陽(yáng)氣亡脫,陰陽(yáng)之氣不相維系,陰氣耗竭,則見(jiàn)不可逆轉(zhuǎn)之死證。

有關(guān)數(shù)據(jù)[1]表明,在2020年2月武漢大學(xué)中南醫(yī)院報(bào)道的138例住院患者中,有26%患者伴有高血壓病、糖尿病、心腦血管疾病等基礎(chǔ)疾病。有數(shù)據(jù)[9]統(tǒng)計(jì),2020年2月武漢金銀潭醫(yī)院確診的99例新型冠狀病毒感染患者中,17%發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征。

2.2 地氣從化

地氣即地理位置。新型冠狀病毒感染疫情暴發(fā)中心武漢市地處江漢平原以東,毗鄰長(zhǎng)江,為湖澤交橫之所。據(jù)統(tǒng)計(jì),市內(nèi)水域面積占全市總面積的1/4[10]。湖北所處華中地區(qū)地處溫帶,屬亞熱帶季風(fēng)氣候,氣候溫潤(rùn)而潮濕,雨水充沛。據(jù)湖北氣象服務(wù)中心相關(guān)資料[11]顯示,2019年12月—2020年2月正值冬季,武漢卻呈現(xiàn)暖濕多雨的反常氣候特征。當(dāng)時(shí)冬季平均氣溫6.4 ℃,較既往水平偏高0.8 ℃;平均相對(duì)濕度82%,較既往水平偏高7.7%;平均雨量247.2 mm,較既往水平偏多71.8%。淫雨不斷,水濕久羈,又逢乍熱之氣,蒸騰地濕,氤氳不解,寒熱不相及,反生戾氣。阮詩(shī)瑋教授根據(jù)發(fā)病地域及相關(guān)氣候特點(diǎn)于《寒濕論治》中言:“沿海湖澤地帶,低洼卑濕之處、近海之山區(qū)……冬春之淫雨,夏秋之寒流臺(tái)風(fēng)……”[12]指出寒濕致病的先決條件,據(jù)此分析得出此次新型冠狀病毒感染疫情屬寒濕疫,可從寒濕論治。

從既往對(duì)全球新型冠狀病毒感染流行病學(xué)視角分析:處于冬春交替季節(jié)的北半球較正處炎熱夏季南半球發(fā)病率高;而隨著北半球夏季的來(lái)臨,正處冬季的南半球迎來(lái)了疫情的暴發(fā)。不同緯度和氣候的國(guó)家和地區(qū),新型冠狀病毒感染的發(fā)病率亦有所差異[13]。以我國(guó)為例,《景岳全書》云:“西北方,陰也……左寒而右涼……東南方,陽(yáng)也……右熱而左溫……”西北地區(qū)寒涼,稟肅殺之性,故病性以風(fēng)、寒、濕者居多,如寧夏[14]、陜西[15]頒布的《新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)藥防治方案》指出早期多為寒濕束表、寒濕郁肺之證。東南地區(qū)溫?zé)?承升發(fā)之用,因全年氣候較高,久晴而雨水充沛,與疫癘毒邪相合,形成濕熱異氣,如:《廣東省新型冠狀病毒感染中醫(yī)藥治療方案(試行第二版)》指出,新型冠狀病毒感染辨證為濕熱蘊(yùn)肺證時(shí),治療根據(jù)濕、熱之輕重分別投以疏利透達(dá)之達(dá)原飲或分消走泄之三仁湯合銀翹散[16]。然亦有特殊情況,如以閩東鷲峰山地區(qū)為首的東南高山地區(qū)寒濕較重。

2.3 時(shí)氣從化

時(shí)氣即時(shí)令季節(jié)。筆者搜集并整理文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),新型冠狀病毒感染的中醫(yī)學(xué)病名有“寒疫”“濕瘟”“冬疫”“濕疫”“寒濕疫”“濕熱疫”“濕毒疫”等[17],總體以時(shí)令主氣、發(fā)病季節(jié)為命名原則,體現(xiàn)了時(shí)氣是新型冠狀病毒感染發(fā)病的關(guān)鍵因素。遂其血?dú)狻㈨槙r(shí)而治為該病治療思路之一。春時(shí),氣血升發(fā)條達(dá),可予銀翹、桑菊之屬祛表邪,升陽(yáng)益胃,順勢(shì)而治。夏時(shí),暑多夾濕,氣血為濕所困,郁久化熱,當(dāng)用清絡(luò)飲透暑熱,藿樸夏苓湯宣表化濕或三仁湯分利濕熱,甘露消毒丹解濕毒。秋時(shí),燥分涼溫,涼燥予杏蘇散,溫燥予桑杏湯,伏燥兼濕相混雜選蒼術(shù)配玄參斂陰精和化濕濁。冬時(shí),寒性陰凝,營(yíng)血為閉,稍佐桂枝、附子少火生氣;又新型冠狀病毒感染寒濕合邪者病眾,故束表者予麻黃蒼術(shù)湯,蘊(yùn)里者用平胃散、理中湯,傷陽(yáng)損筋者用如圣飲。

有關(guān)學(xué)者[18]通過(guò)對(duì)比既往嚴(yán)重急性呼吸綜合征、禽流感等相似疫情的流行特征發(fā)現(xiàn),新型冠狀病毒感染從發(fā)病到流行傳播的時(shí)間主要集中在冬春時(shí)節(jié),溫度大多低于一年平均溫度。盡管尚無(wú)關(guān)于新型冠狀病毒感染與溫度及光照等環(huán)境因素之間關(guān)系的權(quán)威研究報(bào)告,但結(jié)合此前嚴(yán)重急性呼吸綜合征、禽流感等重大疫情,不難推測(cè)新型冠狀病毒在寒冷潮濕的環(huán)境中存活率高、傳播力強(qiáng),但在高溫干燥的環(huán)境下活性逐漸降低的特點(diǎn),這為該疫情屬寒濕疫的觀點(diǎn)提供了客觀依據(jù)。然而,結(jié)合各地區(qū)診療方案及具體臨床表現(xiàn)來(lái)看,單純寒濕發(fā)病者較為少見(jiàn),通常兼夾溫、熱、毒邪,且濕為貫穿疾病始終的病理因素。濕常易兼夾他邪為患,寒化多見(jiàn)寒濕,熱化則見(jiàn)濕熱,與毒相合則見(jiàn)濕毒。濕性黏膩,故病情纏綿不解。濕性彌漫,致病廣泛,侵上焦則干咳、痰多,阻中焦則納呆、食少,流下焦則浮腫、泄瀉。濕盛則陽(yáng)微,凝閉營(yíng)血,遷延日久,耗損心腎之根,故重癥屢見(jiàn)不鮮。治療總以治理濕邪為要,如:宣肺化濕,走上焦之杏仁、蘆根;芳香化濕,走中焦之藿香、佩蘭;淡滲利濕,走下焦之茯苓、車前草。

2.4 體氣從化

體氣即體質(zhì)、情志。研究[19]表明,新型冠狀病毒感染的證候特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)等與體質(zhì)類型密切相關(guān)。從體質(zhì)角度出發(fā)為新型冠狀病毒感染患者制定個(gè)體化方案,相較于西醫(yī)對(duì)癥治療上,可彌補(bǔ)西醫(yī)在該病早期診斷和干預(yù)方面的不足[20]。鄭芳萍等[21]基于真實(shí)世界對(duì)廈門地區(qū)本土新型冠狀病毒德爾塔變異株感染患者進(jìn)行研究,結(jié)果表明:廈門新型冠狀病毒感染患者證候方面整體上突出“濕”,偏重濕熱;其中體質(zhì)辨識(shí)為濕熱質(zhì)的新型冠狀病毒感染患者往往病情遷延難愈,分析其主要原因可能與內(nèi)蘊(yùn)之濕熱及外來(lái)疫毒邪氣膠結(jié)不解有關(guān)。楊家耀等[22]對(duì)90名武漢市新型冠狀病毒感染患者進(jìn)行證候聚類分析,結(jié)果表明,證以濕為主,痰濕質(zhì)患者更易與外感疫戾之邪“同氣相求”,病情較其他體質(zhì)更甚。

阮詩(shī)瑋教授臨床常參考匡調(diào)元教授的體質(zhì)分類法進(jìn)行辨證治療,如:燥紅質(zhì)者,素體陰虧,感染新型冠狀病毒后以低熱為多見(jiàn),高熱鮮見(jiàn),治療給予加減葳蕤湯滋陰解表,療效可觀。現(xiàn)代世人多嗜肥甘厚味、辛辣炙煿之品,加之壓力較大,心肝之氣郁而化火,故宿體蘊(yùn)熱者多見(jiàn);又外感疫毒病邪,從陽(yáng)化熱,常伴口干渴飲、咽喉腫痛、吞咽不利、肌肉酸痛。治療給予九味羌活湯加減,散表邪,清郁熱。

《素問(wèn)·舉痛論篇》云:“百病皆生于氣。”情志變化可影響人氣之順逆。新型冠狀病毒感染患者的恐慌、焦慮等負(fù)面情緒不僅易誘發(fā)再次感染,還會(huì)延緩疾病向愈。因此,臨床要重視對(duì)情志的調(diào)理。《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[23]言:“患者常存在焦慮恐懼情緒,應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。”故治療時(shí)常加柴胡、佛手、香櫞等疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)之品,同時(shí)配合心理疏導(dǎo),可收事半功倍之效。

2.5 藥氣從化

藥氣指中、西藥的性味、功效。四氣五味、升降浮沉、歸經(jīng)、毒性為中藥性味理論的核心內(nèi)容。新型冠狀病毒感染病初在表,治療當(dāng)選味辛性散、宣通達(dá)邪之品,邪祛正自安。倘若妄投苦寒清熱、沉降瀉下之劑,徒傷正氣而表邪內(nèi)陷,易致病情進(jìn)一步發(fā)展。再者,“大毒治病,十去其六……無(wú)毒治病,十去其九……”毒性廣義上指藥物之偏性。新型冠狀病毒感染重癥患者多見(jiàn)陰寒內(nèi)盛證,雖用附子辛溫助陽(yáng)確有療效,但其為有毒之劑,長(zhǎng)遠(yuǎn)用之,其燥烈之性有劫陰耗液之弊,故臨證遣藥當(dāng)審慎度之,衰其大半而止。

今言西藥的性味,即從中醫(yī)思維角度認(rèn)識(shí)西藥,并基于辨證原則將其運(yùn)用于臨床。如:阿托品可用來(lái)增快心率,被視為具有溫?zé)嶂?β受體阻滯劑控制心室率,可認(rèn)為其主治熱證、陽(yáng)證[24];核苷類抗病毒藥物拉米夫定對(duì)肝炎有收斂之效[25],但其用于新型冠狀病毒感染的藥理機(jī)制尚不明確,若從收斂之效考慮是否有戀邪之弊尚需長(zhǎng)期臨床實(shí)踐進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.6 病氣從化

病氣即宿體的病。中醫(yī)的病往往突出當(dāng)下病情的主要矛盾和亟待解決的問(wèn)題。西醫(yī)的病多強(qiáng)調(diào)理化檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、病原微生物等客觀證據(jù)。中、西醫(yī)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)側(cè)重點(diǎn)不同。中醫(yī)可通過(guò)整體辨證觀緩解患者主觀不適,解燃眉之急,彌補(bǔ)西醫(yī)對(duì)癥治療的短板;西醫(yī)可運(yùn)用先進(jìn)的精密儀器設(shè)備彌補(bǔ)中醫(yī)無(wú)證可辨或有證無(wú)病可治的不足。因此,臨證時(shí)將兩者結(jié)合,能更好地提高臨床療效。

新型冠狀病毒感染疫情期間,一部分患者宿疾纏身,無(wú)形中增加了治療的難度。因此,如何權(quán)衡疫癘邪氣與原有宿疾藥物的比例,以及邪氣對(duì)原有宿疾的影響,是臨床治療應(yīng)充分考慮的因素。如:合并糖尿病者,其病屬中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇,陰虛燥熱為患多見(jiàn),治療上可兼顧陰液之不足,常用加減葳蕤湯生陰津、祛外邪;素有心腦血管頑疾者,瘀血本就深伏其中,故加減選用丹參、桂枝、紅花、薤白等藥,祛寒邪,使血脈無(wú)以凝泣,阻斷病情由陽(yáng)證向陰證進(jìn)一步惡化。

3 小 結(jié)

六氣從化是阮詩(shī)瑋教授在抗擊新型冠狀病毒疫情期間探索而得的新思路和方法。該理論充分考慮天氣、地氣、時(shí)氣、人氣、藥氣、病氣6個(gè)因素,其實(shí)質(zhì)是基于中醫(yī)學(xué)整體觀念的具體化運(yùn)用。該理論具有全面、系統(tǒng)、實(shí)用、多層次、多維度的特點(diǎn),故在臨床運(yùn)用中取效便捷。臨床可將該理論推廣運(yùn)用到其他疾病的治療,以進(jìn)一步提高中醫(yī)藥臨證水平及療效。