王維昌治療慢性盆腔痛用藥思路擷萃?

張 健,蔣高鋒,王碩琪,李紅梅,張福利△

(1.黑龍江中醫藥大學,哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院,哈爾濱 150001)

盆腔炎性疾病(pelvic infalammatory disease,PID)是由女性性傳播病原體從下生殖道上升到子宮和/或輸卵管引起,并可能擴散到鄰近盆腔器官的一組感染性癥狀。若失治誤治,可造成嚴重的盆腔炎性疾病后遺癥(pelvic infalammatory disease seqyela,SPID)[1]。其中慢性盆腔痛(chronic pelvic pain,CPP)以持續性、非周期性的下腹及腰骶部疼痛為主要表現,癥狀呈現遷延性、反復性發作特征,給病患身心帶來嚴重傷害[2]。中醫并無盆腔炎性疾病后遺癥-慢性盆腔痛(SPID-CPP)病名,但醫書有載之“婦人腹痛”“帶下”等與其因、機、證、治極為相似,故遵其法,為其治,靈活辨之,以療其疾。

王維昌,龍江醫派婦科名家,素有“四小名醫”之譽稱,名噪龍江內外。王維昌精研本草之微,深造《黃帝內經》之奧,對婦科疾病辨證精準,用藥獨到。學生有幸投身師門,得授心法,現整理王維昌治療SPID-CPP用藥思路,擷萃縷述,以饗同道。

1 邪實為標,正虛為本

《景岳全書·婦人規》曰“經行腹痛,證有虛實”[3]。王維昌認為SPID-CPP的病機“虛實相因”,其發病機理表現為“不通則痛”或“不榮則痛”[4-5]。SPID-CPP之痛由氣血不和所致,沖任不調使然。氣血不和在虛實,氣虛血虛,“不榮則痛”;氣滯血瘀,“不通則痛”。沖任不調亦在虛實,氣血虛弱,沖任不充,腎氣虛衰,胞脈失養,“不榮則痛”;氣滯血瘀,沖任阻滯,濕熱搏結,瘀阻沖任,胞脈失暢,“不通則痛”。故當辨虛實為先,止痛為第一要務。

SPID-CPP病呈遷延之勢。正虛、邪實導致病邪纏綿,遷延難愈,極易復發。病分三期,前期以不通之證多見,多由寒凝、瘀血、氣滯、濕熱所致實阻,治以蠲邪攻實,辨證法予通經絡、破瘀血、清濕熱、行氣滯、解寒凝等;后期多不榮之證,多由氣血虛弱、沖任不足抑或內生虛寒所致虛損,治以益法扶正,辨證治以補沖任、益氣血等,顧正緩急止痛;中期或有虛實夾雜者,以蠲益合法靈活辨治之。而總法是如和氣血、調沖任、化瘀血等,達以止痛之效。此病本質上以實邪阻滯為標,正氣不足為本,為因實致虛、虛實錯雜,本虛標實,治當標本兼顧,蠲益辨施。而瘀血阻滯是核心病機。故化瘀時時存在,扶正為主,蠲邪為要。是以瘀者化之,滯者行之,寒者溫之,熱者清之,虛者益之,抑或攻補兼施,蠲益有法。

2 “蠲邪扶正”,法用“三藥”

治病如臨敵,用藥如用兵,運籌帷幄之中,決勝于千里之外。精于方者,必精于藥之配伍,由博返約,執簡馭繁,醫者熟習藥性,精研配伍,通力合作,方克頑疾。兩藥同投,取其勢專力協,是謂對藥。二味合而化用者甚多,不能悉數,如三七、血竭同投,以活血定痛;水蛭、虻蟲“二蟲”同用,可破血消癥。凡此種種,是皆新創之方,實可作偶之證。三味為萃,呈鼎立之勢,或為須使,協同增效,是謂角藥。如“三核”同施,迅增行氣止痛之效;“三膠”同投,速達虛損補益之能。諸如此類,臨證裁用,存乎其人。四味配伍,往往獨當一面,自可成方,是謂方藥。亦有醫家稱“四合”,名雖不一,法理相似[6]。成勢者,一曰取其性味相近,效專力宏,偏重有依,而成氣候,刻求一氣呵成,如暖宮“四溫”之屬;二曰藥味之間,輔成相依,顧此有彼,互呈,盡求面面俱到,如“補益四味”之類。藥物配伍乃中醫之精華,諸藥相伍以其獨有的靈活性和固定性,讓醫者臨證游刃有余,達到畫龍點睛、事半功倍之效。

2.1 蠲邪攻實,消炎止痛

《婦人大全良方》言經行腹痛“有因于寒者,有氣郁者,有血結者”[7]22,是以實邪阻滯多見。SPID-CPP之痛證,前期多以實證為主,實邪客于脈中則氣血不通,故發卒然之痛。治之以通經絡,破瘀血,解寒凝,行氣滯,清濕熱等蠲法攻其阻塞不通。蠲以免除意,去疾急速也,是求祛邪不傷正,通阻勿濫伐,無使過之,切勿傷正,中病即止。是故不專逐瘀之治,而使瘀自除;不行止痛之能,而使痛自止。

2.1.1 通絡“二藤”,通經達絡 SPID-CPP多由瘀致痛,病勢遷延,且具有“久瘀入絡”的發病特點,胞絡瘀阻則痛劇,故活血通絡是胞絡瘀阻的治療大法,王維昌常合用大血藤、雞血藤以活血通絡。大血藤,有活血通絡止痛之效,舒筋通經破瘀之能。研究發現大血藤通過改善盆腔血液循環,起到活血、抗炎、抑痛作用[8]。雞血藤,具有補血活血、調經止痛、舒筋活絡之功。現代研究表明雞血藤具有較強的抗炎活性,通絡止痛效果顯著[9]。亦可伍益母草辛開苦泄,三藥合用,行瘀血而新血不傷,養新血而瘀血不滯,行補血活血,化瘀止痛之功,治療血行不暢,瘀血停聚,經期腹痛之癥。

2.1.2 破血“三蟲”,破血逐瘀 水蛭-虻蟲-蘇土蟲(土鱉蟲)三藥合用,取法仲景之大黃蟲丸。《金匱要略心典》言其曰“蟲以動其瘀,通以去其閉”[10],王維昌認為SPID-CPP瘀血積重,須以大劑、大量破血行氣之品以攻逐其瘀。水蛭歸肝經,味咸、苦,性平,專攻破血通經、逐瘀消癥。此乃血肉有情之品,能除蓄血,攻一切惡血聚積,具有破瘀而不破新血、破血而不傷氣的特點。虻蟲苦寒,破血逐瘀,散積消癥,專破浮結之血。土鱉蟲咸辛寒有小毒,以破血逐瘀見長。此中土鱉蟲味咸,性寒,動瘀,祛閉,功效峻烈;水蛭性偏緩,藥力緩而持久。醫者合用之,攻堅破瘀,頗得良效[11]。王維昌認為“三蟲”相須為用,動靜結合,藥力迅猛而又渾厚,通行血脈,破血逐瘀而散結塊,凡血凝瘀滯致痛者均可用之。王維昌運用此角藥治療SPID-CPP,以成丸劑,常用配伍劑量為水蛭30 g,虻蟲25 g,土鱉蟲25 g,成效迅捷。瘀重難破者,協水蛭50 g,倍增其力,功專其治。《重訂通俗傷寒論》云“氣血既傷,則正氣必虛”[12],故“三蟲”咸寒,中病即止,瘥后可配伍溫補養血之品以守其正。

2.1.3 濕熱三味,清利濕熱 SPID-CPP患者,常由濕熱致病,對此王維昌認為須用大量苦寒清利濕熱之品,如濕熱三味之土茯苓、蒲公英、敗醬草,直折病邪。此角藥取自王維昌自擬方“去炎湯”,用于SPID-CPP且伴帶下異常。蒲公英,味苦、甘,性寒,功以清熱解毒,消癰散結,利濕通淋,且味甘而不傷中,祛邪不傷正,藥食兩用。土茯苓,其味甘、淡,性平,有清熱解毒、利濕通絡之用。《藥性歌括四百味》云“土茯苓平,梅毒宜服,既能利濕,又可解毒”[13]405。敗醬草,味辛、苦,性微寒,有清熱解毒之功。王維昌常用蒲公英50～100 g,土茯苓50 g,敗醬草30～50 g,取其清熱利濕之效,三藥同為苦平或苦微寒之品,且三藥須量大,方可收祛邪務凈之效。有研究證實土茯苓具有較強的抗炎止痛作用,且敗醬草與蒲公英合用最能行清利濕熱,解毒化瘀之功[14-15]。

2.1.4 排濁三味,排毒化濁 余邪留滯,復感外邪,熱瘀交阻,發為痛證。一如《醫宗金鑒》言“婦人……血塞內必有瘀血停留……臍腹脹痛,內熱晡熱”[16]。故濕熱化瘀者,治當清熱利濕,化瘀止痛,排毒化濁。藥投排濁三味之紅藤、敗醬草、丹參。紅藤散瘀通絡,丹參“破宿血,生新血,能活血化瘀消癥”,是如中醫常言“一味丹參,功同四物”。此角藥亦為成方所化用,即復方紅藤敗醬散,專攻濕熱夾瘀之輸卵管阻塞性不孕、帶下、腹痛癥,且行之以中藥保留灌腸法療效彰著[17]。現代藥理學研究發現復方紅藤敗醬散中紅藤、敗醬草、丹參等具有較強的殺菌、抗炎作用,改善血液循環,從而緩解疼痛[18]。王維昌認為此證雖以濕熱夾瘀為主,但又兼腎虛,故另伍入續斷以補腎,并在經前期加入杜仲、菟絲子助陽,收效良好。

2.1.5 行氣“三核”,行氣散結 王維昌認為,SPID-CPP常由于郁怒傷肝、氣滯血瘀、痰凝成核結聚致病。本病非行氣散結不能除,且量小必致無功。王維昌所用“三核”之橘核味苦、性平,歸肝經,有理氣散結止痛之效,現代研究表明,橘核具有良好的消炎鎮痛作用[19];荔枝核味甘、性溫,功以行氣散結,祛寒止痛[20],為治療SPID-CPP之要藥;川楝子味苦、性寒,有小毒,行氣止痛之功迅捷,現代研究表明,川楝子有抗氧化、抗菌、消炎鎮痛等作用[21]。橘核、荔枝核辛散溫通,川楝子炙用苦寒之性減低,行氣止痛之功仍在,三藥并行,行氣散結止痛,效倍速至。王維昌治療SPID-CPP此類痛證,常將三藥同用,每味藥用量均在15～25 g以上,橘核、荔枝核常單藥用至50 g。王維昌指出,治療氣滯郁結之證,其證如攔道之石,所用的行氣散結藥必須量大,以洪水磅礴之力方可破之,若量小,如小溪潺潺,微微有用,但收效甚微。

2.1.6 暖宮“四溫”,溫通散寒 《素問·舉痛論篇》云“寒氣入經而稽遲……客于脈中則氣不通,故卒然而痛”。對于SPID-CPP寒凝客于胞宮而致痛者,王維昌投溫藥以溫胞止痛,自擬“溫中湯”治之。方中小茴香、吳茱萸、高良姜為主藥,合稱“三溫”,有溫經散寒、暖胞宮止痛之功,雖以“不通”之病機而成,卻蘊“不溫”之理法,為王維昌臨證溫陽散寒常用之角藥[22]。吳茱萸味辛、苦,性熱,疏肝、暖肝為著,且止痛效尤,用于寒凝下焦之痛證。高良姜辛散溫熱,功長溫中止痛。《本草正義》云“良姜大辛大熱,潔古謂辛熱純陽,故專主中宮真寒重證”[23]。小茴香味辛性溫,辛散溫通,主以祛寒、溫胞、止痛之用。鹽制以緩辛散之力,專行下焦,長于溫腎祛寒,暖胞止痛。三藥配伍,意蘊深刻。小茴香溫陽行氣止痛,取王清任少腹逐瘀湯之意;吳茱萸溫陽能降濁陰,取法仲景吳茱萸湯之意;高良姜引火歸元,溫經止痛,取法景岳之溫腎諸方。王維昌常用鹽炒小茴香10～15 g,吳茱萸10～15 g,高良姜15 g,三藥共成溫胞散寒止痛之效。此外,若感火候欠缺,則增伍辛甘性熱之肉桂,量配15 g,合以成“四溫”,共奏溫通經脈、散寒止痛之功,直溫胞宮之寒。

2.2 益法扶正,顧正緩急

《素問·刺法論篇》云“正氣存內,邪不可干”。SPID-CPP病程漫長,纏綿難愈。王維昌認為此病后期“久病必虛”且“若欲通之,必先充之”,故須重扶助正氣,以益法補其虛,通過補沖任,益氣血,溫腎陽,增強患者的機體免疫抵抗力,達到驅邪外出、顧正緩急止痛之目的。此外,王維昌認為SPID-CPP血瘀之候時時存在,故當予補益之時,莫忘攻逐之治[24]。以當歸、川芎行血、活血止痛,以三棱、莪術破氣行血止痛,以坤草、澤蘭活血利水止痛,以桃仁、紅花化瘀止痛,以大黃、散瘀止痛,以乳香、沒藥活血定痛,以卷柏、丹參破血逐瘀止痛,隨其癥而予其治。現代藥理學研究表明補虛藥通過雙向調節雌激素水平,緩解因雌激素低落所導致的疼痛癥狀[25]。

2.2.1 補益四味,調和氣血 遵《婦人大全良方》所言“夫人之生,以氣血為本”[7]17之法理,王維昌在論治婦科疾病時,尤重氣血[24],認為氣血是人體一切生命活動的物質基礎,女子尤是。氣血充盈暢通則臟腑協調,經絡順暢,經水調,孕產安,乳水足,健康無病,若氣血失和,則易變生百病。黃芪、黨參合用,溫陽補氣,取法《普濟本事方》之黃芪丸;阿膠、當歸同投,滋養陰血,法自王維昌自擬方“補血湯”。四味合用,可補氣血,益陰陽。王維昌認為針對SPID所致之虛痛證,切勿一味補益,故加當歸補血且活血。現代研究發現通過補益扶正療法可有效改善盆腔既虛且瘀的病理狀態,從而緩解疼痛[26]。

2.2.2 “三子”滋充,補益沖任 任脈為“陰脈之海”,主調理陰經氣血;沖脈為“十二經脈之海”,掌女子月事孕產之能。若沖任二脈精血不足,虛損不榮,故發隱痛。枸杞子味甘,性平,歸肝、腎經,功專補肝腎、滋腎精、補沖任。王維昌認為,本品性味甘平而善補,既能補精壯陽,又能滋腎養肝,有“陰興陽起”的功效。覆盆子味甘、酸,性微溫。入肝、腎經,功以固精縮尿,益肝腎明目,以其甘溫益腎,頗具補沖任精血之能。菟絲子味甘,性平,可平補肝腎、調養沖任,《藥性歌括四百味》言其主“腰痛膝冷,添髓壯筋”[13]323,可治腎虛以及沖任虛損所致的痛證。醫者法以補腎,兼行活血,治療SPID-CPP,多取良效[27]。王維昌常用30 g覆盆子,50～75 g菟絲子入藥,與枸杞子共奏調補沖任精血之效。三味種子藥作為角藥使用,稱為“三子”,均大量使用,以達峻補沖任之目的,沖任精血充足,諸多沖任虛損之痛證得到治愈。

3 權衡配伍,用藥法要

《醫學傳心錄》云“用藥之妙,如將用兵,兵不在多,獨選其能,藥不貴繁,惟取其效”[28]。王維昌深諳本草,悉于胸中,運用“三藥”,權衡性量,隨材任用,以盡其能。

3.1 須使相成,輔成相依

王維昌用藥,注重藥物之間的匹配成勢,無論須使,皆協同相輔,以達成效。以中醫基本理論為基礎,以辨證論治為前提,以中藥性能、四氣五味、升降浮沉、七情為配伍原則,幾種中藥聯合使用、系統配伍,達到性味相近,輔成相依,合成一勢,合圍攻之的目的。誠如《神農本草經疏》所載“須合眾藥之所長,而又善護其所短,乃能蘇凋療而起沉疴。其在良醫,善知藥性,劑量無差,庶得參互旁通,彼此兼濟,以盡其才,而無乖刺敗壞之弊矣”[29]。諸藥相配、恰當運用有助于發揮協同增效、減毒增效、擴大主治范圍等作用。相較于單藥而言,其作用機制復雜,組方意義深刻,亦為臨床提供參考[30]。

3.2 獨當一面,自成一方

王維昌認為對藥者,即兩藥一組,或寒熱相伍,或氣血相合,或潤燥同行,或升降相因。角藥者,三味為配,如三足鼎立,互為犄角,“角藥”似由三組“藥對”組成,但其組方意義遠比“單藥”廣泛深厚。方藥者,四味一隊,有兩兩相合“藥對”之妙,亦有君一臣三之制。此“三藥”在方劑中起主導作用,有時亦可獨立成方。如失笑散“五靈脂、蒲黃”二味即行祛瘀止痛之功;如溫經湯“當歸、川芎、芍藥”是婦人調理經血之主藥,后世加地黃化為“四物湯”,成為婦科祖方,臨床廣泛應用。醫之用藥,猶如用兵,兵不可孤,藥不宜單,以復方為基礎,在辨證論治指導下選擇優勢配伍,體現方以藥成,藥隨法用的特點,達到藥專效卓的臨床目的[31]。

3.3 “宏藥”攻堅,峻劑克疾

中工見病,知其因,然不敢用其藥,退而求穩,減其量而少其味。患服之劑,癥未減而病未除,然今患疾之繁,亦非單方可解,似統兵攻城,單方雖集中,卻不能統御全場,唯以大兵圍城,方可斬草除根。見病知方,見癥知量,見人知組合,胸有成竹,為王維昌用藥剛猛量大之根本。見豺豹之癥,必以虎狼之藥相抗,以平劑攻之,安能見效?如宏藥用法,白芍治痛者以50 g起用,坤草通經常至百克余,菟絲子非50 g不能達其充益之能,荔枝核非50 g安得行氣散結之效?諸如此類,故須以效專力宏之量,使邪去則正安。其二,此虎狼之藥言其藥性峻猛,如“三蟲”攻破頑痼沉疴,非峻烈虎狼者而不可擊退豺豹猛獸。而若藥量不足或過輕,或不能迅猛成效,不僅病情難愈,且易令人疑惑,迷失方向,反而貽誤病情[32]。

3.4 取其特性,力專勢成

王維昌用藥,善取藥品之特性,取蟲類助行,花類解郁,血肉補益,種類充精,香溫止痛等,取其性,為其用,置于一處,以專其效力,合成一勢,功專以治。如蟲類藥,王維昌認為此類“蠕動之物”,最能“松透病根”。其味咸性辛,辛能攻逐走竄,通經活絡,徹內達外,咸能軟堅攻積破血。臨證取法葉天士馭蟲藥之法,即蟲蟻靈動,飛走迅速,俾飛者升,其走者降,血無凝著,氣可宣通。蟲類藥性峻猛,活血破瘀、搜經剔絡,對于痰瘀膠結積久而成之頑癥沉疴,一般藥物實難中病,非蟲類之屬難承其任。而盆腔炎癥多由瘀熱互結,痰瘀膠著所致,總歸血瘀作痛,故蟲類破血逐瘀者對于SPID-CPP所致疼痛尤為適宜[33]。

3.5 分期用藥,以達成效

王維昌將蠲益法與調周法相結合,以行事半功倍之效。因勢利導,促進盆腔氣血運行、加速新陳代謝且強化機體免疫,不治痛而痛自愈。于行經期,女子“月事時下”,胞宮氣血運行應暢而無阻,此時應增投如“三蟲”“四溫”等,以行破血解凝之功,助瘀血排出。于經后期,此時女子任脈血海空虛,此屬陰消陽長之候,及納滋補增益之藥,如“三膠”(阿膠、鹿角膠、魚螵膠)、“三子”等,以滋養氣血。于經間期,此時女子氣血失調,氣血停滯,疼痛加劇,可予行氣活血通絡之品,如“三核”“三藤”等。若脾腎不足時,法宜溫補,多予白術、薏苡仁等健脾利濕,“二仙”(仙茅、淫羊藿)溫補腎陽;若瘀滯痛劇者,配大黃、桃仁下血逐瘀,且伍大量血肉有情之品,行通絡破血之能,切勿吝嗇。

3.6 變理陰陽,藥投“動靜”

《景岳全書》言“治病如治寇攘”[3]21。王維昌亦言用藥之法為“須知藥性幾何,識‘敵寇’之強弱,以藥之陰陽糾人體之偏妄”。《素問·至真要大論篇》所言“謹察陰陽所在而調之,以平為期”,無不昭顯“和氣之方,必通陰陽”之法理,因而調治本于陰陽是辨證為治的基本思想。中醫學素以陰陽劃分藥物屬性,《素問·陰陽應象大論篇》謂“陽為氣,陰為味”,SPID-CPP病發于陰陽,藥投亦分陰陽,而陽者動也,陰者靜也,故用藥謹守動靜配伍理法。“動”藥以“行”,其具辛散、逐水、化瘀等之能,如“二藤”“三蟲”“三核”等之類;“靜”藥以“守”,其具酸澀、溫補、甘寒等之性,如“三子”及黨參、黃芪、阿膠等之品。由此,基于藥物之間陰陽屬性,斟酌配伍,以達輔成相生、制約攻逐之效[34]。

4 結語

徐靈胎言“藥有個性之特長,方有合群之妙用”[35],以藥之特長行合群之妙用,存正氣,療痼疾。王維昌基于“蠲邪扶正”之道,運用“三藥”辨治SPID-CPP,根植于中醫基礎理論,立足于辨證論治,擇以氣味歸經,針對病因病機,行其須使相生互補之妙用。且蠲邪為攻,扶正為守,動攻靜守,攻守兼合。針對盆腔炎性疾病所致痛證,王維昌常法“三辨”辨證、辨病、辨體,遵“三才”因地、因時、因人,合“三藥”對藥、角藥、方藥,為其治,使氣順、血足、瘀消、寒去、正歸,扶正祛邪,諸癥自和,則疼痛自止矣。而窮賾藥味相合配伍之妙理,亦須諸家躬耕揭探,勤勉不倦。