基于“方證相應”思路辨析克雷伯桿菌肺炎的病機演變?

李 露,岳廣欣,李東影,任 星,張繼丹,劉 爽△,王 毅△

(1.中國中醫(yī)科學院醫(yī)學實驗中心,北京 100700;2. 中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所,北京 100700)

克雷伯桿菌肺炎是由肺炎克雷伯桿菌引起的急性肺部炎癥[1]。肺炎克雷伯桿菌具有莢膜,在肺泡內(nèi)繁殖生長時,可能導致組織壞死、液化、形成單個或多發(fā)性膿腫。病變中滲出液黏稠而重,致使葉間隙下降。這種肺炎主要發(fā)生在老年、營養(yǎng)不良、慢性酒精中毒、慢性支氣管-肺疾病和全身衰竭患者中。近20年間,克雷伯桿菌已成為醫(yī)院獲得性肺炎的主要致病菌,并且耐藥菌株不斷增加。同時,克雷伯桿菌可產(chǎn)生超廣譜酶,對常用藥物如第三代頭孢菌素和氨基糖苷類顯示嚴重耐藥性,成為防治上的難題[2]。在中醫(yī)學中,克雷伯桿菌肺炎被歸類為“咳嗽”“風溫”“肺熱病”等范疇,在不同發(fā)病階段具有不同的證型特點。本文從“方證相應”角度探析克雷伯桿菌肺炎治療的臨床特點和各期病機要點。

1 “方證相應”內(nèi)涵及思路闡釋

“方證相應”是指根據(jù)患者的主要病證或病機,選擇與之相符合的方劑及其組成和配伍原則,這一理論最早見于東漢張仲景《傷寒雜病論》,是當代中醫(yī)學界關注的焦點之一[3]。《傷寒雜病論》中用麻黃湯證、桂枝湯證、大青龍湯證等湯證來說明方藥與證候之間的對應關系,創(chuàng)立了以證定方、隨證施治、方證合一的辨治法則。這一理論經(jīng)過孫思邈、劉元賓、朱肱、柯琴、徐大椿等歷代名醫(yī)的不斷推演而逐步完善,涵蓋了經(jīng)方、驗方和時方。后來“方證相應”廣泛流傳,又被現(xiàn)代名醫(yī)胡希恕、劉渡舟、馮世綸等人運用發(fā)展,達到了顯著的治療效果[4-5]。劉渡舟認為“方證”是通曉《傷寒論》的關鍵,并據(jù)此編著了《方證相對論》,黃煌則在此基礎上提出了“方-病-人”的診治思路[6]。

細菌感染性肺炎是一種常見的呼吸系統(tǒng)感染性疾病,中醫(yī)沒有“肺炎”這一概念,而是根據(jù)其臨床表現(xiàn)和發(fā)生發(fā)展規(guī)律,將其歸入“咳嗽”“風溫”“肺熱病”等范疇。克雷伯桿菌肺炎是細菌感染性肺炎的一種類型,其特點是起病急驟,正邪交爭激烈,臨床表現(xiàn)多變。中醫(yī)治療克雷伯桿菌肺炎以“方證相應”為指導思想,根據(jù)不同階段出現(xiàn)不同的方證而選用相應的方劑。常用的方劑有銀翹散、桑菊飲、大青龍湯、小柴胡湯、清金化痰湯、射干麻黃湯等。根據(jù)具體的證候進行辨證施治,或因證而異,或因人而異,隨證選方,適時調(diào)整,綜合施治,緩解癥狀。癥狀是病邪與正氣相爭在人體的反映,通過分析癥狀來確定病名、病機,為中醫(yī)開方用藥提供依據(jù),根據(jù)證候、病機來制定處方是中醫(yī)的基本操作。

2 克雷伯桿菌肺炎的各期方證分析

在克雷伯桿菌肺炎治療方面,以祛邪扶正為治療大法,以“方證相應”思想,精究其發(fā)病進程中初期、發(fā)展期、后期的病機,明確疾病各期所屬病位、病性,觀察臨證動態(tài)變化,選擇相應方劑。以下以銀翹散、清金化痰湯、麥門冬湯三個經(jīng)典方劑對克雷伯桿菌肺炎初期、發(fā)展期、后期治療的方證分析進行病機解析,以證“方證相應”在治療克雷伯桿菌肺炎的臨床指導價值。

2.1 初期：風溫襲肺——銀翹散

克雷伯桿菌肺炎常為繼發(fā)性感染,起病急驟,初期癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱頭痛、口干咳嗽、咽喉疼痛、小便短赤。從發(fā)熱咽痛癥狀上分析,病位在表,屬“風溫”范疇。當風溫之邪襲擊肺衛(wèi)時,會導致衛(wèi)外失司,影響肺的宣降功能,使肺氣上逆導致咳嗽。風溫之邪又會上犯清竅,即頭部和五官,使頭痛、鼻塞、咽喉疼痛等癥出現(xiàn)。風溫之邪還會耗傷津液,使口干、口渴等癥出現(xiàn),以上均是風溫襲肺的臨床表現(xiàn)。

臨床上,王全周等[7]將80例風熱襲肺型患者分成觀察組和對照組,對照組給予鹽酸左氧氟沙星,觀察組在對照組基礎上加用銀翹散加減治療,結果發(fā)現(xiàn),觀察組可有效降低中醫(yī)證候積分及C-反應蛋白(C-reaction protein,CRP)、白細胞介素(interleukin,IL)-1、IL-6等炎癥因子水平,提高細菌清除率,且安全性高。銀翹散出自《溫病條辨》,上焦篇第四條云“太陰風溫、溫熱、瘟疫、冬瘟,初起惡風寒者,桂枝湯主之;但熱不惡寒者,銀翹散主之”[8]1。第五條中亦有“太陰溫病、惡風寒,服桂枝湯已,惡寒解,余病不解者,銀翹散主之”[8]4。因此辛涼平劑銀翹散與克雷伯桿菌肺炎初期證候相應。方中金銀花、連翹辛涼輕宣,透泄散邪,清熱解毒為君;薄荷、牛蒡子辛涼,散風清熱,荊芥穗、淡豆豉辛散透表,解肌散風為臣;桔梗、甘草以清熱解毒而利咽喉為佐;淡竹葉、蘆根清熱除煩,生津止渴為使。諸藥相合,共成辛涼解肌,宣散風熱,清熱解毒,除煩利咽止咳,使邪從表出,防止病邪入里,發(fā)生變證。“方證相應”思想核心是選擇主方證,在此基礎上,出現(xiàn)復雜多變的癥狀時靈活應用藥方,根據(jù)癥狀的變化隨證加減。如克雷伯桿菌肺炎患者若出現(xiàn)胸膈悶者,可加廣藿香、郁金;渴甚者,可加天花粉;項腫咽痛者,可加馬勃、玄參等。

現(xiàn)代藥理研究表明,銀翹散具有較強的解熱、抗炎和抗過敏作用[9]。余奇等[10]研究發(fā)現(xiàn)銀翹散對銅綠假單胞菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌等多種病原微生物均有不同程度的抑制作用。方劑中大部分中藥,如連翹、金銀花、甘草、淡竹葉對克雷伯桿菌也都有顯著的抑制作用[11-14]。

2.2 發(fā)展期：痰熱壅肺——清金化痰湯

克雷伯桿菌肺炎變化迅速,若未及時治療,可迅速發(fā)生變證,主要表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、呼吸困難、咳磚紅色痰,為克雷伯桿菌肺炎最典型癥狀,該癥狀屬中醫(yī)“肺癰”范疇,從癥狀上分析,氣急咳喘、呼吸困難、胸痛是由于外邪犯肺,郁而化熱,熱傷肺津,煉液成痰,痰與熱結,壅阻于肺所致;磚紅色痰為熱破血行,痰血混雜;同時由于痰壅氣道,肺氣不清,氣機上逆迫于氣道而致咳。由發(fā)展期的癥狀分析其病機歸屬應為痰熱壅肺。

臨床上,李麗瓊等[1]對116例克雷伯桿菌肺炎患者診斷為痰熱壅肺證者進行研究,對照組應用左氧氟沙星,研究組應用清金化痰湯與左氧氟沙星,持續(xù)治療2周,結果發(fā)現(xiàn)研究組能明顯降低患者白細胞計數(shù)水平、CRP,改善免疫功能和咳嗽、氣喘、咳吐膿痰等臨床癥狀。另外,對40株多重耐藥肺炎克雷伯桿菌的體外抑菌實驗表明,清金化痰湯與亞胺培南聯(lián)用用藥對多重耐藥肺炎克雷伯桿菌具有顯著的協(xié)同或相加作用[15]。清金化痰湯出自明朝名醫(yī)葉文齡所著的《醫(yī)學統(tǒng)旨》,其功能重在清熱化痰、肅肺止咳,適用于痰熱壅肺之證。方中黃芩、知母、梔子、桑白皮清瀉肺熱,茯苓、川貝母、瓜蔞、桔梗、陳皮、甘草化痰止咳,麥冬養(yǎng)陰潤肺以寧咳,整方起到咳平喘、清熱化痰、開郁散結作用。與克雷伯桿菌肺炎發(fā)展期的證候、病機相應。若痰未形成,邪熱壅肺,病邪尚淺,需用麻杏石甘湯清肺平喘;若痰熱郁蒸、化而為膿,可加魚腥草、浙貝母等清熱化痰;若有胸悶喘憋、痰涌便秘,可加葶藶子、芒硝、大黃泄肺通腑化痰,清肺之沉疴;若胸中肌膚甲錯,隱隱作痛,可用千金葦莖湯逐瘀排膿。

現(xiàn)代藥理學表明,黃芩、魚腥草中藥水煎液可降低肺炎克雷伯桿菌生物被膜內(nèi)活菌量[16];大黃對敏感和耐藥克雷伯桿菌均具有一定的抑菌作用,其抑菌的有效成分為蒽醌類化合物[17]。因此,臨床試驗和體外抑菌實驗從不同角度均證明了在“方證相應”思想指導下選擇中醫(yī)藥治療克雷伯桿菌肺炎的有效性和科學性。

2.3 后期：氣陰兩虛——麥門冬湯

克雷伯桿菌患者咳嗽、咳痰日久不愈,發(fā)展至后期,導致肺、脾、腎三臟虛損,陰液耗傷,虛火內(nèi)熾,熱傷血絡,絡損血溢,氣陰虧虛,出現(xiàn)口渴咽燥、咳磚紅色膠凍樣痰或咯血等癥狀,嚴重者可導致肺部出血性壞死、微膿腫和空腔形成,類似于中醫(yī)“肺痿”范疇。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》云“熱在上焦者,因咳為肺痿。肺痿之病,從何得之?或從汗出,或從嘔吐……重亡津液,故得之”[18],也說明了該病后期從證候分析應屬于氣陰虧虛。

臨床研究發(fā)現(xiàn)麥門冬湯用于呼吸、消化、五官及腫瘤等疾病,對中醫(yī)辨證屬于肺陰虧虛、虛火上逆者確有良效[19]。李炬明[20]將83例社區(qū)獲得性肺炎患者診斷為氣陰兩虛者分成治療組和對照組,對照組給予西醫(yī)基礎治療莫西沙星,治療組在對照組基礎上加用竹葉石膏湯和麥門冬湯治療,發(fā)現(xiàn)治療組可明顯改善肺炎臨床癥狀,還可顯著提高疾病療效及細菌清除率。麥門冬湯出自東漢張仲景《金匱要略》,有滋養(yǎng)肺胃、降逆和中之功,用于肺胃陰傷之證。方中重用麥門冬為君,甘寒清潤,既養(yǎng)肺胃之陰,又清肺胃虛熱;人參益氣生津為臣,佐以甘草、粳米、大棗益氣和胃,合人參益胃生津,胃津充足,自能上歸于肺,即“培土生金”之法;佐半夏降逆下氣,化痰涎,與麥冬配伍,開胃行津潤肺;甘草潤肺利咽、調(diào)和諸藥。若火盛,出現(xiàn)虛煩、咳嗆、嘔逆者,則去大棗,加竹茹、淡竹葉清熱和胃降逆;若咳濁黏痰,口干欲飲,加天花粉、知母、川貝母清熱化痰;若有潮熱者,加銀柴胡、地骨皮以清虛熱退骨蒸。

現(xiàn)代藥理研究表明,在對老年墜積性肺炎患者的多種耐藥菌和中醫(yī)組方用藥規(guī)律進行分析中發(fā)現(xiàn),在多重耐藥菌標本中以革蘭陰性菌為主,且多重耐藥肺炎克雷伯桿菌的檢出率排名第三,用藥規(guī)律結果表明采用健脾藥、止咳化痰平喘藥,如黨參、茯苓、清半夏、陳皮、桔梗、浙貝母、川貝母、桑白皮等,以及養(yǎng)陰藥,如麥冬、五味子、地黃等對革蘭陰性菌所致肺炎效果明顯[21]。克雷伯桿菌肺炎感染后期的病原體檢測多為多重耐藥克雷伯桿菌,有效抗生素選擇有限,因此在西醫(yī)針對性治療的基礎上聯(lián)合中醫(yī)“方證相應”思路選方治療,將事半功倍,大大有益于改善患者臨床癥狀,降低發(fā)病率和病死率,具有重要的臨床意義。

3 結語

克雷伯桿菌是一類革蘭陰性菌,能夠通過消化道進入血液或其他部位,是醫(yī)院內(nèi)感染的常見致病菌[22-23]。由于克雷伯桿菌廣泛耐藥和多重耐藥的現(xiàn)象日益嚴重,導致其引起的肺炎具有高發(fā)生率和高病死率[24],成為近年來國內(nèi)外關注的研究課題。中醫(yī)藥治療肺炎有著悠久的歷史和顯著的效果,“方證相應”這一理論源于《傷寒雜病論》,并被后人廣泛運用和發(fā)展,為解決克雷伯桿菌耐藥問題提供了中醫(yī)藥的思路和方法。

克雷伯桿菌肺炎的主要臨床表現(xiàn)為起病急驟、寒戰(zhàn)、高熱、咳出膠凍樣血痰、呼吸困難等,可并發(fā)膿胸、氣胸、心包炎、腦膜炎和多發(fā)性關節(jié)炎等[25]。根據(jù)其發(fā)展過程可分為初期、進展期和恢復期。從中醫(yī)角度分析其病機演變規(guī)律,發(fā)現(xiàn)克雷伯桿菌肺炎初期屬于外感風邪之時,以風邪為主。風邪侵襲肺衛(wèi),衛(wèi)外失司,肺失清肅而咳嗽咽喉不適,風邪上擾清竅而發(fā)熱頭痛口干等,此為風溫襲肺證;若未及時治愈或治法不當,如風邪入里化火或風寒內(nèi)化成火,灼傷津液而生痰,痰與火結而阻肺氣,則為痰火壅肺證;后期正氣大傷而邪氣漸退,則以肺脾氣虛或氣陰兩虛等虛證為主。因此邪實正虛是貫穿整個病理過程的基本特點,其主要涉及的中醫(yī)因素有風、熱、痰、毒、瘀、虛等[26]。臨床上該病病情危重,變化迅速,合并癥多樣,中醫(yī)治療的關鍵在于能否正確辨別方證。在治療方面,要根據(jù)方證的變化而選用相應的方劑,適時調(diào)整,綜合施治。

“方證相應”是指方劑與證候的對應關系,證以方名,方為證立,方隨證轉(zhuǎn)。臨床上要重視抓住主證,有此證則用此藥,無此證則去此藥,不受病名或病因的限制。在無法明確病原體或用藥指征的情況下,根據(jù)患者當前的癥狀快速選用方藥,可以減少失誤,避免耽誤治療時機。因此,采用“方證相應”的中醫(yī)藥治療策略是對現(xiàn)代西醫(yī)治療耐藥克雷伯桿菌肺炎的重要補充或替代手段,為臨床用藥提供了理論依據(jù)和實踐指導,具有重要的意義。