徐鳳芹“以補藥之體,作瀉藥之用”治療老年功能性便秘經驗擷英?

張艷虹,翁家俊, 2, 3,環璐瑤, 4,蘇 博△,徐鳳芹, 2, 3

(1.中國中醫科學院西苑醫院,北京 100091;2.北京大學中醫藥臨床醫學院(西苑醫院),北京 100091;3.北京大學醫學部,北京 100191;4.北京中醫藥大學研究生院,北京 100029)

功能性便秘(functional constipation,FC)是一種老年人常見的消化系統功能性疾病,表現為排便費力、糞便干結、排便不盡感、排便時肛門直腸堵塞感[1]。據調查,FC發病率隨著年齡增長而逐漸升高,60歲以上的老年人患病率高達26.8%[2]。長時間便秘易導致肛裂、痔瘡等肛腸疾病和腫瘤疾病的發生,甚至可能因努力排便而誘發或加重老年人心絞痛、急性心肌梗死、腦血管意外等嚴重臨床事件[3-4]。目前西醫對老年FC以緩解癥狀為主,臨床上常用瀉劑通便、促胃腸動力、調節腸道菌群等藥物。這些藥物雖短期療效明確,但存在易形成藥物依賴、不良反應隨用藥時間的延長逐漸凸顯、遠期療效欠佳等弊端[5]。由此可見,對于老年FC的防治管理還有改進的余地。

中醫學認為,老年FC患者功能衰退,長期暗耗先天之精,加之后天氣血生化不足,使腸道失于濡養而致便秘[6-7]。根據整體觀念和辨證論治理論,對老年功能性便秘患者的臟腑功能、氣血陰陽進行整體調理,具有療效顯著、長期穩定、不良反應少等優勢[8-9]。徐鳳芹治學嚴謹,臨證治療老年慢性功能性便秘特色鮮明,善以補益藥達通便之效,療效顯著。現將其治療老年慢性功能性便秘的經驗總結如下。

1 病機特點

《養老奉親書》所載“人至老年,五臟氣弱,脾胃虛薄。上壽之人,血氣已衰,精神減耗……或秘或泄,或冷或熱,此皆老人之常態也”[10]。徐鳳芹認為,老年FC的發生與其臟腑漸衰、功能減退的生理特性相關。本病多屬本虛標實之證,以腸道傳導失司、干涸失養、燥屎內結為標,以肺、脾、腎等臟腑虧虛、功能失調為本,即所謂“因虛致秘”,同時還強調血瘀在老年頑固FC中的重要影響。

1.1 津虧腸燥,傳導無力為標

大腸病變常為便秘發病的直接病因。如《萬病回春·大便閉》所言“老人大便不通者,是血氣枯燥而閉也”[11]。徐鳳芹認為,老年人臟腑功能衰弱、多病共存,若津液耗傷,可使腸失濡養,無水載舟,臨床多見患者大便干結,或如羊屎,艱澀不出。若正氣虧虛、氣機升降失常,可使傳導無力,氣不行舟,臨床多見患者如廁努責不下,掙則汗出短氣,便后乏力。

1.2 肺脾腎虧虛,氣機升降失調為本

清代陳士鐸在《石室秘錄·腑治法》云“大便閉結者,人以為大腸燥甚,誰知是肺氣燥乎”[12]339。肺為水之上源,與大腸相合。若大腸感受肺燥之邪,易傷陰液,使腸道干涸,大便秘結。然肺陰充盛、肺氣清寧、宣降正常亦賴于腎陽的蒸騰氣化和腎陰濡潤。若臟腑衰憊、病變日久,精血枯燥,易使津液虧甚,腸道干涸,燥屎更結。臨床上以“大便干結、艱澀不出”為主癥的老年患者屬肺腎病變同見,或兼有頭暈耳鳴、潮熱盜汗、腰膝酸軟等肺腎陰虛的癥狀,或兼有心慌氣短、喘咳倚息而不得平臥、呼多吸少、動輒尤甚等肺腎氣虛癥狀,或肺腎氣陰兩虛并見。此外,《金匱鉤玄》載“郁者,結聚而不得發越也,當升者不得升,當降者不得降,當變化者不得變化也”[13]。大腸的傳導功能亦有賴于肺的宣發肅降和脾胃運化。脾胃虛弱、生化乏源,可致腸道失養,而肺氣宣降失常、脾胃升降逆亂,清濁不分,精微不布,亦使糟粕運行無力而生秘結。該類患者大便常質軟量少、呈細條狀,兼有神疲氣短,肢倦懶言,脘腹脹滿,舌淡苔白,脈弱等。

1.3 血結腸腑是久秘頑秘的關鍵病機

《血證論·便閉》“內有瘀血,停積不行,大便閉結”[14]。徐鳳芹認為,老年患者生理上多虛、多瘀。而便秘日久不愈,耗傷氣血,脈道失養,氣血運行緩慢,形成瘀阻。一方面,“瘀血不去,新血不生”,瘀血困厄腸腑,影響氣血的生成和津液的輸布,在上表現為心煩口渴,在下則為腸道失養,大便澀結;抑或影響腸道氣機,腸道傳導失司,而致糟粕停留。另一方面,瘀血日久,易化熱傷陰,導致津液耗傷,大便閉結。因而徐鳳芹多將瘀血視為老年FC病情惡化、病程日久的重要病理特征。若患者大便秘結較久,大便質軟卻艱澀難下,下肢皮膚干燥如鱗,靜脈曲張增粗,舌暗紅或紫黯,舌下見瘀絲瘀點,脈沉澀等,皆可視為血瘀表現。

2 證治經驗

在病機上,徐鳳芹認為老年FC的核心病機多為臟腑虧虛,尤其是肺、脾、腎三臟,并且重視臟腑之間關聯;在治法上,徐鳳芹提出以補益藥達到健運脾胃、升降氣機、活血通便之功,使五臟六腑氣血調和,大便通暢;在藥物使用上,應選擇安全性高,無明顯不良反應、可長期服用之品;在方劑選擇上,徐鳳芹創制加減通幽湯,以補為主、通補兼施,體現其“以補藥之體,作瀉藥之用”的思想。

2.1 健運脾胃,升降氣機

對于脾胃虛弱的老年患者,徐鳳芹強調健脾重在運脾,并復脾胃升降之權,而非一味蠻補。提倡用藥輕靈和緩,以平補清補脾胃為主,輕調緩治,動靜結合。在藥對的使用上,徐鳳芹教授常在方中合用枳術丸,取健脾強胃、消痞除滿之效。現代研究亦發現,枳術丸可促進大鼠結腸Cajal間質細胞增殖,促進腸道動力,具有優異的通便效果[15-17]。對于單藥的使用,徐鳳芹教授認為白術健脾益氣,對腸道有雙向調節作用,乃老年人頑固性便秘佳品,常重用生白術30～60 g。

對于存在氣機郁滯、升降失調的老年患者,徐鳳芹認為升麻10～12 g可上升清陽,清陽升則濁陰自降,氣機暢通,水谷納運有序。這與恢復肺金宣肅之權有異曲同工之妙,常用于脾虛便秘日久,排便無力、頭昏嗜睡的老年患者。此外,徐鳳芹認為杏仁、桔梗入氣分,桃仁、紫菀入血分,四藥可開肺氣、通魄門,與黃芪、黨參、太子參等補氣藥同用即所謂“上竅開泄,則下竅自通矣”。故徐鳳芹強調,肺為嬌臟,升降肺氣的同時還應運用熟地黃、麥冬、百合、黑芝麻等滋陰潤肺藥,取“金能生水,水能潤金之妙”。

2.2 慎攻,慎下,慎滋膩

老年患者常多病共存,病情復雜。在臨證用藥方面,徐鳳芹強調,辨治老年FC應以增液潤燥為主,從補血、活血、行氣等角度靈活組方,慎用攻下和滋膩的藥物。大黃、巴豆等攻下類藥物,通便效果顯著,但藥性峻猛,久用則耗傷津液,燥結愈甚,且易出現藥物依賴、吸收不良和電解質紊亂,并損害腸神經系統,使腸道動力減弱,導致藥物性便秘。如對于頑固性便秘,諸法不效者,徐鳳芹常在固護津液、補益正氣的同時,根據大便情況少量應用通下藥物,并且對于通下類藥物的使用,應做到逐漸加量、中病即止、慎之又慎。此外,老年FC雖以糞質干結堅硬等燥證表現為主,但徐鳳芹認為,究其根本在于臟腑功能衰退。如若重用滋陰藥物,恐使痰濕、脾虛更甚。

2.3 化瘀通便,行而不傷

徐鳳芹認為補益之法雖可使河水源源不斷,但血結腸腑,猶如河道內泥沙淤積,河水滿而稻田依舊干渴,且河床不斷升高而尤有阻塞生變之虞。徐鳳芹據“久病必瘀”之理,可在辨證論治的基礎上適當加入紅花、丹參、當歸等活血化瘀藥,使瘀血去而新血生,腸道潤澤而大便自通。此外,徐鳳芹強調血虛者當慎用桃仁,老年人血瘀亦多由虛致瘀,在活血化瘀同時,配伍補氣養血之品則無虞。若患者以血虛癥狀為主,宜重用當歸30 g或柏子仁15～30 g,可達生津潤燥、潤腸通便之功。

2.4 久秘頑秘,加減通幽

《溫病條辨·中焦篇》云增液湯為“此方妙在寓瀉于補,以補藥之體作瀉藥之用,既可攻實,又可防虛”[18],吳鞠通制增液湯,以補益之藥用于便秘屬津液枯燥,水不行舟,不可行承氣者,為補藥作瀉藥之用的先例。當今老年患者常多病共存,且老年人頑固的FC病機較為復雜,既有肺脾腎虧虛,腸燥津虧,亦常有瘀血內結的病機變化。徐鳳芹在繼承吳鞠通思想基礎上結合多年臨床經驗,在李東垣通幽湯基礎上化裁,以滋陰、化痰、理氣、活血等藥物擬方加減通幽湯：當歸30 g,燀桃仁10 g,升麻6 g,生地黃20 g,熟地黃15 g,檳榔12 g,紅花12 g,瓜蔞30 g,白術30 g,火麻仁30 g,白芍15 g。《本草新編》載當歸“大便燥結,非君之以當歸,則硬糞不能下”[12]114,方中當歸辛甘而潤,養血活血、潤腸通便;生地黃、熟地黃益精血、啟腎水,以潤腸燥、制虛火,助當歸養血潤燥;燀桃仁、紅花入血分,破腸道血結,潤腸道血燥,且防補益要滋膩之患,與當歸相伍,活而不傷,補而不滯,亦助通便;升麻可升脾胃陽明之氣,檳榔能斂氣而降泄之,二者一升一降,氣機順暢,腸潤得通;重用生白術,健脾益氣助運化,與瓜蔞相伍可防補藥滋膩礙胃,又可助腸道傳導;火麻仁、白芍相伍更助滋陰補血、斂陰生津、潤腸通便之力。全方“以補藥之體,作瀉藥之用”,通補兼施,氣血兼顧,共奏滋陰活血、潤腸通便之功。

如患者少氣懶言、全身疲倦乏力等肺脾氣虛癥狀明顯,可加黨參、黃芪、太子參等健脾補氣。若伴有食欲不佳、脘腹脹滿等脾失健運、胃失和降癥狀,可加焦三仙、炒萊菔子等消食除脹。若伴有腰膝酸軟、夜尿頻繁等腎虛癥狀,可加黑芝麻、金櫻子、益智仁等以補腎澀精、潤腸通便。若瘀病程度較重,凝結于腸道,可加用三棱、莪術、鬼箭羽等破血消癥之藥。此外,徐鳳芹強調,本病患者多發病時間較長、病情頑固,加上老年患者臟腑功能減弱,對藥物的有效成分難以吸收,故藥物起效時間多在1周以上,病重者需要數月。且藥物起效后仍需鞏固治療,以患者在減量后能維持正常的自發排便為原則逐漸減量、停藥。

3 病案分析

患者,男,92歲,2021年11月29日初診。主訴：大便秘結10余年,伴小便頻數2月余。現病史：大便秘結,便質燥硬,排便無力,3～4日一行。小便頻數,尿意頻繁,夜尿4～5次;乏力氣喘,活動后尤甚,咳嗽咳痰,痰色黃白,質黏難咯;雙下肢無力,中度凹陷性水腫,畏寒肢冷;入睡困難,眠淺易醒,醒后難以入睡。唇色淡黯,下眼瞼色白。舌色淡黯,舌體胖大,邊有齒痕,舌下絡脈色紫暗,迂曲增粗,苔黃厚膩,左脈沉細無力,右脈脈滑,重按無力。既往史：高血壓病史30余年,慢性腎功能不全病史、陳舊性心梗史20余年,心力衰竭史10余年。冠狀動脈支架植入術后(具體位置不詳)。現用藥：苯磺酸氨氯地平片,單硝酸異山梨酯緩釋片,琥珀酸美托洛爾緩釋片,琥珀酸亞鐵片,阿托伐他汀鈣片,硫酸氫氯吡格雷片、乳果糖口服溶液等。中醫診斷：便秘,肺脾腎虧虛,痰瘀互結證。西醫診斷：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(支架植入術后) 陳舊性心梗 慢性心功能不全;②高血壓病3級(極高危);③慢性腎功能不全;④貧血。治法：益氣補血,活血化痰。處方：加減通幽湯。組成：當歸30 g,燀桃仁10 g,升麻6 g,生地黃20 g,熟地黃15 g,紅花12 g,瓜蔞30 g,白術30 g,火麻仁30 g,白芍15 g,黑芝麻20 g,黨參片30 g,炙黃芪30 g,防己12 g,茯苓20 g,金櫻子肉30 g。共14劑,日2次,早晚分服。囑咐患者,保持身心愉快,精神放松,樂觀面對生活,積極配合治療。減少久臥、久坐,進行適宜的鍛煉活動。

2021年12月14日二診,服藥后大便不成形,小便頻次、咳嗽頻次及痰量減少,下肢水腫、畏寒及睡眠較前改善。刻下：大便不成形,仍有氣喘、乏力,活動后尤甚,痰多難咯,痰色黃白,雙下肢乏力、水腫,畏寒肢冷,小便頻數,夜尿2～3次,眠淺易醒,醒后能快速入睡。舌色淡黯,舌邊有齒痕,舌下絡脈色紫暗,苔黃厚膩,左脈沉弦無力,右脈滑。原方去熟地黃、黑芝麻,加厚樸12 g、麩炒枳實12 g、川牛膝12 g、砂仁(后下)10 g。共14劑,日2次,早晚分服。2022年1月16日三診,服藥后二便已調,諸癥緩解。雖未痊愈,但患者主訴已得到解決,故不再論述隨后治療情況。半年后復診,患者并未再次出現便秘情況。

按語：本案患者年高體邁,臟腑虧虛,病機復雜,病性以虛證為主,虛實夾雜,不可一味攻伐。肺失宣降、脾失運化、腎失封藏,則氣機升降失常、水液代謝障礙,則可見便質燥結,小便頻數,咳嗽咳痰,質黏難咯,下肢水腫。脾胃運化失職,氣血化生不足,可見乏力氣喘,眠差易醒,雙下肢無力,下眼瞼色白。此外,該患者多病共存,病程較長,濕郁化熱,則見痰色黃白,苔黃厚膩。瘀血內生,則見唇舌色黯,舌下絡脈色紫暗,迂曲增粗。脈象見左脈沉細無力,右脈脈滑,重按無力。因此,該患者首次就診的病機為肺脾腎虧虛,痰瘀互結。徐鳳芹教授在補益臟腑虧虛的基礎上,施以活血、化痰、固澀之法。選用通幽湯加減,方中當歸、生地黃、熟地黃、黑芝麻、火麻仁、白芍益精血、潤腸燥;燀桃仁、紅花入血分,與瓜蔞相伍,可破腸道痰瘀,潤腸道血燥,防補藥滋膩;黨參、黃芪、白術、茯苓,補益肺脾,以復臟腑生機,與防己相伍亦可行水瀉濕。升麻升脾胃陽明之氣,金櫻子肉收斂固縮,二藥相伍亦可防通瀉太過。全方“以補藥之體,作瀉藥之用”,通補兼施、氣血兼顧,共奏益氣補血、活血化痰、潤腸通便之功,后隨癥加減,亦不離所立大法之要。此外,徐鳳芹教授對于頑秘久秘的患者亦強調身心同調,整體治療,給予心理疏導,多方面提高老年人的臨床療效和生活質量[19]。

4 結語

綜上所述,徐鳳芹認為本病多屬本虛標實,虛中夾實,多以肺脾腎虧虛為本,腸燥津虧為標。該病病程較長,病勢較緩,極易反復。在臨證治療上,切合老年人生理病理特點,以補藥之體,作瀉藥之用;重視肺脾腎同補、復氣機升降,謹慎運用攻下、滋膩之法;血結腸腑常作為病情進展、疾病日久的重要病理因素,但老年患者多因虛致瘀,活血同時不忘補益;對于虛證日久、變化頑秘、病機復雜的患者,常運用加減通幽湯治療,全方藥性平和、通補兼施、標本兼顧,并強調對老年人心理的疏導。總之,徐鳳芹治療老年FC特色鮮明、辨證嚴謹、療效顯著,可為中醫藥防治老年性FC的治療提供參考。