從五臟論治焦慮障礙探析

★ 何佩 張麒 殷智洋 郭光昕 張帥攀 陸萍（上海中醫藥大學針灸推拿學院 上海 201203）

焦慮障礙以廣泛而持續的焦慮緊張、過分擔心或反復發作驚恐為主要特征，臨床常伴有失眠、頭暈、心悸等癥狀［1］。流行病學調查顯示，焦慮障礙發病率已位居精神類疾病的首位［2］。焦慮障礙的病因病機復雜，現代醫家從病因病機等方面，對焦慮障礙進行闡釋，不同的醫家對此認識也不盡相同。有以心神失養為論，認為焦慮障礙病在心［3］；有以“腎虛”立論，認為心腎陽虛、神機失養是焦慮障礙發生的根本原因［4］；有以腦神失養立論，認為焦慮障礙的發生主要原因是“腦神”失養，情志失主［5］，上述學術觀點，為中醫防治焦慮障礙的深入研究提供了有利參考。然而人的情志活動往往是五臟之間相互影響的結果，且焦慮障礙病程較長，涉及多個臟腑，對其病機單以一臟立論有些片面。故本文將從中醫整體觀念和辨證論治的原則出發，從中醫五臟角度論治焦慮障礙，以期為焦慮障礙的中醫治療提供新思路，提高臨床療效。

1 焦慮障礙的發生與五臟相關

焦慮障礙在中醫學屬于情志病范疇，與“郁證”“百合病”“臟躁”等病證類似［6］。中醫學主張“形神一體”觀，強調人體各臟腑組織之間的聯系。《素問·陰陽應象大論》曰：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐。”五臟“藏五神，主五志”，焦慮障礙的發病與五臟相關，人的情志活動有賴于五臟精血的充盈以及人體陰陽平衡，當人體五臟發生虛實盛衰變化時，就會對情志活動產生影響，所以臨床中應從中醫五臟角度出發，立足于“辨證施治，整體調節”，進而更有效地治療焦慮障礙。

2 從五臟論治焦慮障礙

2.1 從心論治，重在養心安神

心主管人體情志和思維活動，心主藏神，被稱為“五臟六腑之大主，精神之所舍也”，是人體生命活動的最高主宰。《素問·靈蘭秘典論》言：“心者，君主之官，神明出焉。”強調了心在人體精神活動中的重要地位。《景岳全書·郁證》曰：“至若情志之郁則總由乎心，此因郁而病也。”指出了人的精神、意識以及思維活動主要由心主持。心主血脈，一方面心氣、心陽可推動血液運行，輸送營養物質到全身各臟腑形體官竅；另一方面心陰、心血可以濡養心神，使心藏神的功能正常發揮，維持正常的精神意識與思維活動。心的氣血陰陽充沛協調，為機體的情志意識活動提供重要基礎。《靈樞·本神》也曾言：“心藏脈，脈舍神，心氣虛則悲。”其中“悲”主要指悲傷、煩躁、不安，這與焦慮障礙的臨床表現相一致。

焦慮障礙患者由于各種因素導致情志失調，日久致心神失養。臨床治療時虛則補益氣血、養心安神，實則清瀉心火、寧心安神。常用方有甘麥大棗湯、天王補心丹、黃連溫膽湯、安神定志丸、歸脾湯等，臨床還可根據患者病情酌加五味子、柏子仁、合歡皮、茯神、夜交藤等［7］。全國名老中醫周紹華以“心主神明”理論為基點，提出從心論治廣泛性焦慮的學術思想，注重滋補心陰，臨床以加減天王補心丹為基礎方，療效顯著［8］。羅佳佳［9］采用甘麥大棗湯治療焦慮癥，結果顯示，與西藥對照組相比，觀察組患者的漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分下降程度更優。心神失養還會進一步發展為心氣虛和心血虛等，日久還會化火，患者主要癥狀不一，治療時各有側重，需根據患者的不同癥狀辨證選方，但都應注重養心安神，保證心主神明功能正常發揮。

2.2 從肝論治，重在疏肝行氣

清代王孟英認為“七情之病，必由肝起。”人的情志活動與肝密切相關。在中醫學理論中，肝的主要生理功能為肝主疏泄，調暢氣機。肝的疏泄功能正常，則人體氣機調暢，氣血津液得以順暢運行，五臟協調，才能心情舒暢。反之，如果肝主疏泄的功能失常，人體氣機逆亂，氣、血、津液的運行失常，臟腑功能失調，則導致精神情志活動異常。《類證治裁》云：“凡上升之氣，皆從肝出。肝木性升散，不受遏郁，郁則經氣逆。”肝失疏泄，可引起情志異常，反之亦然，人體長期感受外界七情刺激，特別是郁怒，也會導致肝主疏泄的功能失常。只有肝的疏泄功能正常，人體氣機調暢，各臟腑間的功能活動才能穩定協調，五志方安。

肝體陰而用陽，喜條達，惡抑郁，《素問·至真要大論》提出“疏其氣血，令其條達，而致和平”。因而焦慮障礙從肝論治，重在疏肝理氣。臨床治療多以疏肝解郁類方劑為主，常用方有柴胡疏肝散、逍遙散、丹梔逍遙散等。根據患者病情，再配伍川楝子、郁金等疏肝柔肝理氣之藥。陳錚等［10］采用逍遙散加減治療廣泛性焦慮癥患者，發現其近期與遠期療效均優于西藥組，且不良反應較輕。焦慮障礙病因病機復雜，《證治匯補·郁證》言：“郁證雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先。”指出論治郁證時調理氣機的重要性。肝氣不舒，氣機郁滯，化火傷陰；或情志過極，暴怒傷肝；或肝血虧虛，魂不守舍等皆可致焦慮，但臨證當重在疏肝理氣，氣順則五志安和、情志調暢。

2.3 從脾論治，重在健脾和中

脾居中焦，主運化，為人體氣血生化之源，灌溉四旁，滋養五臟。脾胃所運化的水谷精微，在維持人體神志活動中發揮重要作用。《丹溪心法·六郁》言“凡郁皆在中焦”，指出脾在焦慮障礙發病中的重要地位。脾胃居于中焦，旁連四周，脾將水谷精微輸送到全身各處，滋養五臟六腑、四肢百骸。脾氣健旺，則人體氣血生化有源，五臟得養，情志安寧。如若脾主運化功能失常，氣血生化乏源，五臟、腦髓失養，日久則牽連五臟，出現食欲不振、精神萎靡、倦怠懶言等癥狀。脾為“生痰之源”，如若脾失健運，聚濕成痰，又困阻脾胃，則形成惡性循環。脾虛又變生他癥，日久致痰、瘀、火，內擾心神，最終發為焦慮。

焦慮障礙患者常表現為焦慮不安、憂心忡忡等神失所依之象，往往還伴有腹脹、腹瀉以及便秘等脾胃癥狀，李東垣在《脾胃論》中指出：“凡怒、忿、悲、思、恐懼，皆損元氣……善治斯疾者，惟在調和脾胃。”脾胃者水谷之本，焦慮障礙從脾論治以健脾和中為主要治則，治療效果頗佳。臨床常用方劑有歸脾湯，還有四君子湯、理中湯、參苓白術散、小建中湯等，同時還可酌加丹參、郁金、瓜蔞、枳殼、香附、半夏、白豆蔻、蒼術等藥。李丹丹教授認為當代郁證的治療應注重恢復脾的運化功能，采用歸脾湯加柴胡和白芍為主方治療焦慮障礙，臨床療效顯著［11］。脾胃虛損是焦慮障礙的重要病機，在疾病發展過程中，脾胃虛損易與氣郁、痰濕、血瘀合病，還易多臟腑同病。治療時當以健脾和中、補益扶正為主要治療大法，同時還需標本兼顧，根據患者病情辨證施治。

2.4 從肺論治，重在宣肺理氣

《素問·至真要大論》言：“諸氣賁郁，皆屬于肺。”肺的生理功能為主一身之氣，能夠調節人體氣、血、津液的運行，肺的功能失常，也會導致焦慮障礙發生。《素問·靈蘭秘典論》言：“肺者，相傅之官，治節出焉。”肺又主宣發肅降、通調水道，如果肺的宣發肅降功能失常，則會影響津液疏布運行，導致水液代謝障礙，繼而水濕停聚為痰，痰隨氣升，壅塞氣道，患者出現咽中自覺如物梗阻、胸悶痞塞等癥，與焦慮障礙表現類似。肺主氣的功能失常還會影響人體宗氣的生成，導致人體一身之氣不足，氣虛致神無所養，出現氣短、憂心忡忡、多愁善感、精神不振等癥狀。肺在志為憂，《靈樞·本神》言：“愁憂者，氣閉塞而不行。”悲憂情緒太過，容易損傷肺臟，使肺氣不足，失其宣發肅降功能，導致肺氣閉塞而出現胸悶氣短的癥狀。

臨床治療重在宣肺理氣，恢復肺主氣以及宣發肅降的生理功能，調節全身氣機。氣機得調、氣郁得舒、痰濁得化，諸病自愈。王新志教授運用經方治療情志病，從肺論治時用旋覆花湯使肺氣肅降恢復正常，調暢氣機［12］。白海琴［13］臨床采用宣肺之法治療焦慮癥亦取得了不錯的效果。清代《續名醫類案》中同樣也有用宣肺理氣之法治療郁證的記載：“朱氏子，場屋不利，郁郁而歸，遂神識不清，胸滿譫語，上不得入，下不得出……此因郁所傷，肺金清肅之氣不能下行……但通其肺氣，諸癥自已……一劑而脈轉神清，再劑而諸癥悉退。”臨床上焦慮障礙病機復雜，肺臟又常與他臟合病，治療焦慮障礙應重視對肺氣的調理，辨證施治，更好地提高臨床療效。

2.5 從腎論治，重在補腎填精

腎居于人體下焦，藏精而主志。腎中所藏之精為調控情志的物質基礎，腎藏精，心藏神，心神由腎精所養。《靈樞·經脈》言：“人始生先成精，精成而腦髓生。”腎中精氣充實，神志活動才能正常，表現為思維敏捷、精力充沛、精神飽滿；若腎精不足，髓海空虛，神無所依，就會出現精神恍惚、健忘等神志異常表現。故《醫方集解》言：“人之精與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”腎之精氣的盛衰直接關系到腦髓的盈虧及大腦功能的正常發揮。腎主志，反映了腎與人的精神意識活動的關系。腎在志為恐，若腎精不足，無以充腦髓，或驚恐太過傷腎，致腎志虛弱，則表現出怵惕不安、意志消沉等癥狀。

《類證治裁·郁證》曰：“七情內起久郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞。”而“久病必虛，窮必及腎”，說明郁證日久必會出現腎虛精虧，從而導致元神失養。因此，重視補腎填精對焦慮障礙的治療具有重要臨床意義。焦慮障礙從腎論治，當以補腎填精為大法，常用方劑有六味地黃丸、左歸飲等，藥物多選用杜仲、首烏、地黃、枸杞、山茱萸、石菖蒲等。孫鵬［14］用逍遙丸與六味地黃丸合治廣泛性焦慮癥患者，結果顯示兩者能有效改善焦慮癥患者的癥狀，且安全性較高。也有醫家采用補腎填精之法，自擬方劑治療焦慮障礙，朱磊［15］采用滋腎養血丸治療廣泛性焦慮癥患者，結果顯示，使用滋腎養血丸臨床效果優于西藥。腎精不足，精不能化氣，終致腎陰陽兩虛，五臟虛損益甚，更易發生焦慮障礙等精神疾病。此外，腎虛可以通過影響其他臟腑功能，間接引起焦慮障礙，如腎精虧損，腎水無以滋養肝木，致肝失疏泄，情志異常，最終發為心腎不交，可見補腎填精之法是治療焦慮情志病的重要治法，臨床應予以重視。

3 小結

焦慮障礙是一種慢性、反復發作性疾病，其形成過程較為漫長。人的精神、思維、情感等神志活動，有賴于人體各臟腑組織之間相互協調，共同作用。焦慮障礙患者常常為情志所傷，肝氣不疏，郁而化火，耗傷陰血，血不養心，心神不寧，必慢慢累及周身臟腑形體官竅，焦慮障礙的病因病機與五臟功能失常均有聯系。人體是一個有機整體，以五臟為綱論病機是中醫基礎理論較為成熟的病機體系，各個臟腑之間在功能上相互協調、相互作用，在病理上相互影響。所以，焦慮障礙的臨證辨治，不能拘泥于單臟，我們需依據病人的臨床癥狀，以“五臟一體”為指導思想，臨證時以所病主臟為主，再輔以他臟治療，辨證施治，提高臨床療效。治療時除疏肝行氣、養心安神外，還需審證求因、辨證施治，輔以宣肺理氣、健脾和中、補腎填精之法，從而提高臨床療效。鑒于焦慮障礙病因復雜，虛實相兼，實際治療時還應從證遣方，隨機應變，必要時配合西藥及心理治療，以達更優效果。