基于“癮疹屬脾”淺談明代醫家對蕁麻疹病因病機的認識

★ 夏習林 張平 易園園 劉雪峰（湖北中醫藥大學 武漢 430065）

癮疹病名最早可追溯至《素問·四時逆從論》“少陰有余，病皮痹隱軫。”《丹溪心法》云：“癮疹多屬脾，隱隱然在皮膚之間，故言癮疹也。”《諸病源候論·風病諸候下·風瘙隱胗生瘡候》言：“人皮膚虛，為風邪所折，則起隱軫；熱多則色赤，風多則色白。甚者癢痛，搔之成瘡。”從這些記載可以看出，癮疹可歸屬現代醫學中蕁麻疹的范疇。癮疹在古代也被稱作“赤白游風”“風瘙隱軫”“?癗”“白軫（疹）”“赤軫（疹）”“風疹塊”“風矢”“鬼飯疙瘩”等［1］。現代醫學認為蕁麻疹是一種局限性水腫反應，由多種因素導致皮膚黏膜小血管擴張及滲透性增高而發病。其特征為短暫但反復發作的風團、血管性水腫或兩者兼有［2］。近年來隨著城市污染和社會壓力增大，本病患病率有升高趨勢［3］。目前西醫治療以緩解癥狀為主，多采用第二代抗組胺藥、奧馬珠單抗、環孢素治療［4］，雖然能有效控制臨床癥狀，但存在著停藥后不良反應嚴重、易復發等弊端，故尋求中醫藥治療的患者日益增多。中醫學認為蕁麻疹發無定處，時隱時現與“風邪”主動、善行數變的特點非常相似，所以歷代醫家多從風入手，以“祛風”“息風”立法。但通過對臨床病例的觀察總結，我們發現部分患者僅從“風”論治效果不佳。筆者通過對古醫籍的研讀，發現明代醫家多承襲李杲《脾胃論》“百病皆由脾胃衰而生也”的觀點，認為本病的發生與脾胃失調關系密切，現試從“癮疹屬脾”這一角度，分析明代醫家對蕁麻疹病因病機的認識，以期為臨床診療提供參考。

1 病因病機

1.1 脾為氣血生化之源

“癮疹屬脾”最早可追溯至元代朱震亨《丹溪心法·卷二·斑疹》中“癮疹多屬脾，隱隱然在皮膚之間，故言癮疹也”。中醫學認為脾屬土，脾胃為后天之本、氣血化生之源，脾氣足，氣血生化有源，精微上輸于肺，可濡養皮毛、溫腠理；若脾氣不足，生化乏源，土不生金而使腠理不充，氣虛衛外不固，易使外風侵襲逗留于肌膚，血虛難以濡養肌膚，且血虛易生內風，出現風團、瘙癢等癥。明代戴思恭是朱丹溪的親傳弟子，其主要學術思想既繼承了朱丹溪“陽常有余，陰常不足”，又有新的闡釋如“氣之與火，一理而已，動靜之變，反化為二”，由此，他提出了“氣屬陽動作火”和“陽易亢血易虧”理論［5］。他認為，捍衛沖和不息之謂氣，擾動妄動變常之謂火，氣本屬陽，反勝則為火；而陰血“生化于脾，總統于心；藏于肝，宣布于肺，施泄于腎，灌溉一身。”戴思恭認為人在氣交中，常常動多靜少，因而陽動易化為火，陰血易被耗，百病由生，由此“濕滯于血，則為痛癢癮疹”［6］。明代陳實功十分重視外科疾病與脾胃之間的關系，他主張“外科尤以調理脾胃為要”，患者脾胃氣血之盛衰與外科病癥的治療、預后、轉歸有密切的聯系［7］。明代孫文胤《丹臺玉案》宗李東垣之說，認為五臟六腑皆靜，不能自動，惟脾臟，時時能動，磨制水谷，以司運化，臟腑皆依賴脾之養，脾有病則不能養百脈，是以“所謂癮疹者，多屬脾，隱隱然在皮膚之間，故曰癮疹”。綜上所述，蕁麻疹的發病與脾胃氣血盛衰關系密切。

1.2 脾主運化

明代張潔《仁術便覽》載：“又云癮疹多屬脾，隱隱然在皮膚之間，故言癮疹也；發則多癢，或不仁者；是兼風兼濕之殊，色紅者，兼火化也。”脾胃同居中焦，共主運化，若脾胃虛弱，水谷水濕運化不利則濕濁內生；甚者濕蘊化熱，流注肌膚，與風相合，阻滯營衛，肌膚失濡養，發而為蕁麻疹；若濕滯經絡關節，陽氣難以布達，則四肢麻木不仁［8］。蕁麻疹易反復發作，若持續時間長于6周，即轉變為慢性蕁麻疹，慢性蕁麻疹是臨床常見的難治性皮膚病，符合濕邪“濕性黏滯、病程纏綿”的特點。正所謂“諸濕腫滿，皆屬于脾”，濕邪內生與脾密切相關［9］。《素問·經脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”若脾氣健旺，其他司水之臟亦無恙，則脾可運化津液，津液不會聚而成濕，四肢肌肉得充，氣血得和；若脾失健運，津液輸布異常，則聚而成濕，困遏脾氣，脾陽不振，形成“脾生內濕、濕氣困脾”的惡性循環，導致蕁麻疹遷延難愈［10］。

1.3 以脾為本，諸臟相關

1.3.1 肺 《靈樞·營衛生會》言：“人受氣于谷，谷入于胃以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣。”故脾胃虧虛時肺的功能也會受到影響。《素問·經脈別論》曰：“食氣入胃，濁氣歸心。淫精于脈，脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛，毛脈合精。”肺宣發精氣生養皮毛，保證皮毛可以正常發揮其生理功能，抵抗外邪。此外《靈樞·本神》載：“肺藏氣，氣舍魄。”《類經·藏象類》曰：“魄之為用，能動能作，痛癢由之而覺也。”說明肺與人體感知痛癢的能力有關，蕁麻疹患者伴瘙癢癥狀，正印證其與肺主氣功能失調相關。明代薛己《外科樞要·赤白游風》言：“赤白游風屬脾肺氣虛，腠理不密，風熱相搏。”脾五行屬土，肺屬金，脾乃肺母，肺氣是否充足，依賴脾之生化功能是否正常。肺主皮毛，宣發衛氣以護衛肌表，抵御外邪，外邪侵襲與否和肺衛疏固關系密切；脾主運化，乃后天之本與氣血生化之源，人體的正氣全賴于脾的運化充養；肺脾二臟的功能變化構成了蕁麻疹防御與康復的關鍵［11］。故在蕁麻疹臨床診療過程中不可局限于皮膚病變，而忽視內在臟腑關系失調對本病的影響。

1.3.2 心 《素問·刺禁論》曰：“心部于表。”《素問·至真要大論》言：“諸痛癢瘡，皆屬于心。”《素問病機氣宜保命集·小兒斑疹論》曰：“心乃君火，入于皮則作癮疹。”由此可見，癮疹的發病與心有關。明代孫文胤《丹臺玉案·疹門》提到“疹屬少陰君火，浮小而有頭粒，隨一則下之早，一則下之晚，乃外感熱病發斑也”。清代黃元御《四圣心源》進一步對其闡釋：“熱者，少陰君火之所化也，在天為熱，在地為火，在人為心。”少陰之心火有余，則制肺金，肺與皮毛相合，衛氣與肺相通，肺衛失宣，衛外不固，風邪夾濕或兼熱侵襲肌表，郁于肌腠，邪正交爭而發瘙癢、風團。心火亢盛下移主津之小腸，導致津虧腸燥，皮膚失濡養，引起皮膚瘙癢；心藏神，若心火亢盛，擾動心神，煩躁不安，則會使癥狀加重［12］。

1.3.3 肝 明代李梴《醫學入門·卷四·外感類》言：“赤白游風屬肝火。”肝主疏泄和藏血，若疏泄功能正常，則氣機運行通暢，氣血調達，皮膚柔潤光滑；如平素性情急躁或精神壓力大導致肝失疏泄，肝氣郁結或肝火亢盛，日久耗傷肝陰，陰血虧虛，內風化生，導致皮膚出現瘙癢。肝之疏泄功能是人體氣機調暢的關鍵，它能協調脾胃之氣的升降運動，讓脾氣升、胃氣降的運動平穩有序進行，若肝氣郁結，克伐脾土，影響了脾胃的正常升降運化功能，亦會導致蕁麻疹的發生［13］。《靈樞·本神》也記載“怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失……毛悴色夭”，說明五志過極日久會顯現于肌表而導致皮膚病變。所以在臨床診療過程中，需要重視肝脾功能失調在蕁麻疹發生發展過程中的重要作用，并且注意疏導患者的不良情緒，有益于提高治療效果。

1.3.4 腎 明代王肯堂在治病方面十分重視調補脾腎［14］，提出“而醫家所謂脾為太陰濕土，濕之一字分明土全賴水為用也。故曰補脾必先補腎，腎精不足又須補之以味”。明代薛己受李東垣“內傷脾胃，百病由生”思想影響，認為“人以脾胃為本，納五谷，化精液；其清者入營，濁者入胃，陰陽得此”。五臟之中脾胃乃水谷之海，腎為精血之海，水谷之海本賴先天為之主，而精血之海又賴后天為之資，脾腎互資互用，生成氣血津液等物質，維持人體的基本生命活動。兩臟在生理相互關聯，病理上也相互影響，左腎主水藏真陰，右命門主火寓元陽，火為土之母，火旺則健土，火衰致土敗，故對蕁麻疹的診療應重視腎，針對久治不愈或年老體虛的患者，需要考慮脾腎同補［15］。除累及脾臟外，腎臟還可單獨為病，明代馬蒔《黃帝內經素問注證發微》曰：“腎主水，金實生之，故皮毛生腎。”皮毛與腎臟有密切聯系，衛氣為二者紐帶，一是衛氣根源于腎之元氣，二是衛氣運行始于足少陰，腎氣是引導推動衛氣正常敷布運行的原動力；腎氣充足可以使衛氣正常發揮溫分肉、肥腠理功能，若腎氣虧虛，則衛氣抵御外邪的能力也會減弱，易感邪發為蕁麻疹。

1.4 脾胃元氣

元氣又名“原氣”，被認為是人體生命活動的原動力。李東垣《內外傷辨惑論·辨陰證陽證》言：“夫元氣、谷氣、榮氣、清氣、衛氣、生發諸陽上升之氣，此六者皆飲食入胃，谷氣上行，胃氣之異名，其實一也。”此句表面看是將元氣認為是胃氣的異名，將元氣等同于胃氣，實則是強調元氣源于脾胃運化所生的精微之氣，胃氣乃元氣之本，人體正氣之本，胃氣損則元氣傷［16］。后世明代醫家徐春甫私淑于李東垣，繼承李東垣之脾胃學說，認為五臟六腑皆主于脾胃，“脾主中土，主生萬物，雖具坤靜之德，而有乾健之運。”他在《古今醫統大全·脾胃門》中論述道：“春甫讀東垣諸論，詳明《內經》論百病皆由上、中、下三焦元氣虛憊及形氣兩虛，則百病變生。”脾胃功能失調，氣血精微化源不足，則三焦元氣無以充養，百病由此而生［17］。《古今醫統大全·婦科心鏡》中亦有記載“婦人體虛，為風邪氣客于皮膚，復逢風寒相折，則起風瘙癮疹。”說明一旦脾胃虛弱，精微不能彌散充實，三焦元氣不足，衛外不固，復逢風邪侵襲肌表，則會導致蕁麻疹發作。脾胃虛弱是根本，外邪侵襲只是發病的條件。

1.5 熱入于胃

明代徐春甫《古今醫統大全·脾胃門》曰：“胃氣實者，雖有病，不攻自愈故中醫用藥亦嘗效焉，觀夫藜藿野人嘗病不藥自愈可知。”明代孫文胤《丹臺玉案·先天脈鏡論云》言：“其胃氣若桃李核中之仁……所賴以生生之機者此也，所賴以化化之妙者此也。” 孫文胤認為胃氣是一陽之氣升于土中者，是先天之氣，萬物賴以化生生長的源泉，人的壽夭和體格強弱皆由此氣厚薄所定［18］。《丹臺玉案·疹門》言“熱微者，赤出，熱甚者，黑出；赤九生一死，黑十死一生”，是指斑疹之毒，由熱氣入胃所致，胃主肌肉，其熱挾毒，蘊積于胃，則熱毒彌漫，發于全身，初時只發赤疹，病情輕，易痊愈，此謂九生一死；若熱邪久留于胃，未及時下之，邪氣深入，則不可治也，此謂十死一生。在蕁麻疹的發病過程中，要時刻注意保護胃氣，熱氣入胃當下之，不得令熱滯留于胃，以防邪氣深入，造成嚴重后果。

1.6 飲食、稟賦與脾胃

明代戴思恭《證治要訣·卷十一·瘡毒門》中記載“有人一生不可食雞肉獐魚動風等物，才食則丹隨發，以此見得系是脾風”。李時珍《本草綱目》中說：“鵝，氣味俱厚，動風，發瘡。”這說明古人通過長期的觀察和總結，發現稟賦不耐的人飲食不慎或進食動風之物會引發蕁麻疹。人之始生，稟賦既定，體質是稟賦表現于外的最重要形式，雖然稟賦固定不變，其表現形式卻可以受后天環境、飲食勞逸等多方面的影響，若長期飲食不慎，可能引起脾胃功能失調，改變體質狀態，引發某些疾病［19］。飲食不慎包括食量失宜和性味偏食，食量太過和不及都可能導致脾胃氣機失衡，食入太過會妨礙胃的通降功能，阻滯胃氣下行，導致氣機紊亂，氣血運行不暢，發為蕁麻疹；食入不及，則氣血生化乏源，中氣不足，使脾胃功能異常，影響諸臟，引發蕁麻疹［20］。而對食物性味過分偏好，諸如魚腥海味和辛辣炙煿等物，多具有濕熱之性，食之易化熱生風，引動伏邪，郁于皮毛肌腠之間發為此病。在治療蕁麻疹過程中，注意調整患者飲食偏嗜，保護脾胃功能，調理體質，可能會降低蕁麻疹反復發作的風險。

2 結語

總之，蕁麻疹在臨床上屬于難治性皮膚病，易反復發作，病機復雜，涉及到多個臟腑。現代也有研究表明，許多慢性蕁麻疹患者除了出現風團瘙癢癥狀外，也伴有許多胃腸道疾病的癥狀，如食欲不振、反酸、納差、間歇性胃痛、腹瀉、腹脹等；也有研究發現慢性蕁麻疹發病與幽門螺桿菌感染之間存在一定的相關性，提示其與胃腸屏障功能的破壞密切相關［21-22］。蕁麻疹發病與脾胃關系密切，正如《脾胃論·脾胃勝衰論》言：“欲人知百病皆由脾胃衰而生也。”