腔鏡假體置入乳房即刻重建手術常用入徑的選擇與差異

王子函 陶維

腔鏡假體置入乳房即刻重建手術已經憑借其切口隱蔽和有效降低切口相關并發癥的優勢,迅速成為乳房重建重要的手術方式選擇之一[1]。實現這兩大優勢的根源,在于腔鏡手術完全不同于開放手術的入徑。傳統開放乳房重建手術,需要在乳房表面存留一道較長的切口,這種乳房表面皮膚的切開,不僅嚴重影響乳房重建的外觀,而且由于會切斷、破壞真皮下血管網,從而增加重建乳房乳頭乳暈復合體缺血壞死的幾率[2]。與此同時,切口感染、切口裂開的風險,更是導致植入物取出的最主要原因[3]。腔鏡假體置入乳房即刻重建手術,將乳房表面承受假體張力的切口,轉移到張力很小、遠離乳房的隱蔽部位,改善術后美容效果大幅降低假體置入乳房重建的并發癥發生率[4]。

具體入徑有三孔法、單孔+輔助孔法、單孔法等,而單孔位置的選擇,則分為腋下[5]、側胸壁、經乳暈等選擇。在這里就不同入徑,做一歸納,并分析各自的優缺點與選擇要領。

三孔法是我們最初選用的方式[6]。由于三孔之間的穿刺器(Trocar)保持不小于10 cm的較遠距離,腔鏡與兩個器械之間不易互相干擾,手術難度較小、對于初學者較為友好。尤其是腔鏡下縫合補片材質時,三孔縫合明顯較單孔操作容易很多。缺點有三[7]:第一,取出標本和置入假體時,仍需要擴大戳孔位小切口,加以另外兩個孔的瘢痕,術后有欠美觀。需要強調的是,女性病人對瘢痕,哪怕是戳孔或引流管造成瘢痕的憂慮,常常遠超醫生的想象;第二,三孔法時,緊鄰鏡頭位置的腺體邊緣的游離常有一定困難, 而在單孔手術時,由于單孔切口具備一定長度,這個位置常可以通過直視下完成游離[8];第三,三孔法腔鏡乳房重建時的腋窩淋巴結分期,如果不想在腋窩單獨行一切口,就需要掌握腔鏡前哨淋巴結活檢或腔鏡腋窩淋巴結清掃的技術[9-10],增加了初學者的困難。基于上述原因,我們自2014年以來,開始采用單孔切口完成腔鏡假體置入乳房即刻重建手術。

單孔的入徑,在普外科、婦科、胸科等領域的腔鏡手術中,很早就已經被廣泛采用[11-12]。在乳腺外科,尤其是乳房重建當中,單孔的入徑可以發揮更大的作用[13]。首先,單孔較三孔入徑更為美觀[14];其次,單孔切口固有的長度,有利于腺體的取出和假體的置入[15];最后,經單孔切口可以直視下完成靠近腔鏡部分的腺體邊緣游離,并且可以通過單孔完成乳房后間隙的吸脂,以及利用單孔乳腺手術皮瓣游離彎刀快速游離乳房皮瓣[16-17]。

單孔入徑的實現,通常會使用單孔腔鏡手術專用的單孔Port;在部分單孔Port不可及的單位,會使用修剪后的手套捆綁切口保護套來替代。單孔Port有進氣通道和排氣通道,同時有兩個12 mm的通路和兩個5 mm的通路,可以用于置入腔鏡和操作器械[16]。單孔Port的優勢是可以通過本身的剛性結構,使腔鏡與兩個器械呈穩定的三角關系,而這一所有腔鏡操作的原則,在使用柔軟的手套替代Port時很難實現。另一個優勢是為了切口盡可能隱蔽,將單孔切口設計得非常靠近背側時,跨越胸壁弧度的操作會顯得格外困難;當使用硬質的單孔Port時,可以通過助手將單孔Port向腹側托舉,使整個切口和腔鏡相關器械的位置,重回靠近腹側的位置,便于手術的進行。這個有益的操作,在使用沒有剛性結構的手套時,同樣無法完成。

最常用的單孔切口位于腋下[18]。該切口長約3 cm,置入假體時依據假體的不同體積相應調整。腋下單孔切口最大的優勢是便于經過這一切口,直視下通過開放手術進行腋窩淋巴結分期,同時具備一定的隱蔽性[19-20]。腋下的單孔切口位于腋頂皺褶腳側2 cm以遠[21]。這個位置較腔鏡隆乳為低,一來是過高的切口會增加游離乳房后間隙的困難,二來不利于腋窩淋巴結清掃時最腳側部分的操作。腋下單孔切口通常不超過上臂前緣在側胸壁的投影,以便被上肢完全遮擋。將切口進一步向背側再移動1 cm會更有效防止切口前端超出上臂前緣,但會大幅增加手術難度,故需慎重選用。另外,之所以腔鏡假體置入乳房即刻重建手術的腋窩切口,選擇在上臂前緣在胸壁投影的背側,而沒有像腔鏡隆乳一樣描畫于胸大肌外緣的背側,是因為腔鏡重建的切口位置較為靠近腳側。在這個較低的位置,胸大肌外緣比較靠內側,所以即使切口位于它的背側,也仍然無法被上肢遮擋、從而易于外露;而腔鏡隆乳的單孔切口位置選擇較高,通常在腋窩頂皺褶腳側1 cm位置,這里胸大肌外緣更靠近背側,切口選擇在這個較高位置的胸大肌外緣背側,也就會處于上臂前緣背側了,從而確保被上肢遮擋。

腔鏡乳房重建的腋下單孔入徑存在一定缺點[22]:(1)女性通常不保留腋毛,所以腋下切口難以像男性乳腺發育的切口那樣,得到腋毛的遮擋;(2)當需要腔鏡縫合補片材料時,經腋窩的單孔切口,難度會略大;(3)經位于外上方向的腋窩入徑向內下分離胸大小肌間隙時,勢必將位置較高的胸肌間隙不必要的游離,從而造成潛在的置入物移位的風險升高。

另一個單孔切口的入徑,是選取在側胸壁[17]。該切口被部分學者認為是最美觀的切口[23],因為可以設計在胸罩和上肢同時遮擋的位置,所以只有自己和最親密的伴侶可以看到,在穿著泳裝和顯露腋窩的著裝時,則完全不會外露。側胸壁的單孔切口,常設計在腺體外上方邊緣,一來便于經單孔切口直視下游離鄰近腔鏡的腺體邊緣,二來腺體邊緣外上的位置,相較腺體邊緣最外側會更靠近腹側,從而便于手術進行。再次強調,單孔切口越靠近背側 ,手術難度越會直線增加。增加的程度甚至超過切口過分靠近腋頂或切口過短。這一入徑同樣需要掌握腔鏡前哨淋巴結活檢甚至腔鏡腋窩淋巴結清掃的技術[6],以便免于在腋窩單獨另行開口。

經乳暈置入切口保護套,完成單孔乳房重建手術,是多位日本學者進行軟組織擴張器置入兩步法乳房重建的入徑[24]。優點是位于中央區的乳暈,到達乳腺四周的距離均不會過遠、單孔操作的“筷子效應”不會過于明顯[3]。缺點是環乳暈邊緣的切口,會增加乳頭乳暈復合體缺血壞死的風險[25],且腋窩淋巴結的評估常需要增加一個腋窩的切口。

除了上述單孔入徑,增加一個輔助孔(single-plus one)的方法,最初被用于單孔操作難以完成的腹部外科手術,現在也被應用于乳房重建中[26]。輔助孔會降低由于單孔切口各個器械之間距離過近產生的“筷子效應”,也可以通過更靠近操作點的輔助戳孔,使腔鏡器械更容易跨越胸壁的弧度,不失為初學腔鏡技術的外科醫生,度過起步階段的過渡性手段。

綜上所述,腔鏡假體置入乳房即刻重建手術有不同的入徑可以選擇。手術入徑雖然無關生存與遠期預后,但關乎術后美容效果、圍手術期并發癥甚至術后長期心理狀態。充分了解選擇的依據,熟練掌握不同的入徑和操作,有助于根據具體病例的需要,為病人做出最適合的選擇。