中醫驗案在臨床帶教及遠程教育中的價值 *

林明雄 陳明駿 仝戰旗

［國家老年疾病臨床醫學研究中心/解放軍總醫院第二醫學中心中醫（針灸）科，北京 100853］

中醫臨床醫師培養除了要求掌握中醫學的基本理論，對臨床辨證思維的培訓也至關重要。因此，中醫人才的成長往往需要學習者早實踐、多實踐，將理論知識運用于臨床，在解決實際問題的過程中不斷提高中醫辨證思維能力。中醫臨床教學常規以病房和門診間的“面對面”教學方式為主，在新型冠狀病毒肺炎疫情防控常態化的特殊時期，如何有序地開展好教學活動，是中醫臨床教學面臨的重要問題。中醫病案討論指的是對導師或者古今著名醫家在中醫診療過程中的典型成功病例進行整理研究，是中醫臨床教學不可或缺的重要內容。開展驗案討論可以很好地填補中醫學生臨床學習內容的缺如。

筆者在中醫臨床帶教及遠程教育實踐中，將理論知識與臨床驗案結合起來，對培養和提高學習者的臨床思維能力做了一些探索性研究，現對此探討如下。

1 中醫臨床教學面臨的阻礙

中醫臨床教學過程中注重跟師待診、床邊問診、患者隨訪等方式的有機結合，以患者診療過程為教學核心，讓學生學習名醫或導師的臨床診療思路和治療方案，通過充分接觸和了解患者的真實感受，準確辨清病情的寒熱虛實，跟蹤隨訪可以使醫學生進一步掌握中醫藥所發揮的確切療效。但是在疫情期間，科室、門診、病房間的輪轉教學受到一定限制，同時驟減的就診量也為中醫臨床教學帶來了巨大的阻礙。此外，中醫臨床教學主張因材施教，與其他臨床學科具有不同的特點：（1）學生基礎層次不同。跟師侍診、教學查房的學生包括研究生、本科生以及西學中等多個不同層次群體，他們對中醫基礎理論和臨床思辨能力理解和掌握的程度差距較大。（2）教學科目不同。針對學生基礎的差距，本科生、西學中、繼續教育等學生群體臨床教學以夯實基礎理論為主，而研究生則以培養中醫臨床實踐能力為主要內容。（3）教學目標不同。本科生、繼續教育、西學中學生以觀摩學習教師經驗為主，研究生則以守正創新、培養探究和解決臨床實際問題的能力為主要方向。但是缺乏充分的臨證實踐、跟師學習較短暫等問題，以及時不時局部暴發的新型冠狀病毒肺炎疫情，給中醫臨床個性化教學模式的實施帶來了嚴重困難。保質保量完成臨床醫學生的教學任務，提高學生中醫臨床思辨能力，在理論學習的基礎上充分培養學生中醫診療思路，提升學生發現問題、分析問題、解決問題的中醫臨床科研能力的方法，亟待完善。

2 中醫驗案的特點和價值

中醫驗案是指中醫臨床治療效果最終被評價為有效、顯效或痊愈的醫案。醫案是中醫的一種特殊著作形式，又被稱為病案或脈案，其萌芽可追溯到周代，在《周禮》中就發現有醫生治療疾病的病名和結果；在《史記》中則記載有扁鵲和淳于意的醫案，例如淳于意的25則診籍，明確記錄了患者信息、病名、脈證、治法及預后等資料，是現存所見最早的具有實際內容的中醫醫案［1-3］。

醫案不僅是醫家臨床實踐的結晶，還是中醫學偉大寶庫的瑰寶。在現存古今醫案中，驗案占了絕大多數。中醫驗案翔實記錄了臨床第一手資料，以中醫理論為基礎，包含中醫診療的全過程。一方面，是醫家對病情判斷、辨證用藥最真實的反饋，也可以反映出醫家對疾病的辨證和診治思路，最能體現醫家的臨床診療水平；另一方面，驗案特別有利于學習者體會醫家的診療思路和用藥特點，甚至可以直接借鑒醫家的治療方藥，應用于臨床。

因此，中醫驗案對中醫理論的繼承和發展起著至關重要的作用，是臨床教學必不可少的參考書。其價值正如章太炎先生所說的：“中醫之成績，醫案最著，欲求前人之經驗心得，醫案最有線索可尋，循此鉆研事半功倍”［4］。

3 中醫驗案在臨床帶教中的作用

歷史實踐證明，中醫在中華文明綿延傳承的過程中起到了保駕護航的作用，也逐漸形成了以望、聞、問、切為核心的疾病診療方法和辨證論治思想。中醫學強大的生命力在于臨床療效，其傳承與發展離不開中醫人才的培養。人才的成長過程除了一定的客觀因素之外，其內在動力必不可少。中醫驗案作為臨床教學中重要的研究素材，是導師或者古今著名醫家在臨床診療過程中的真實案例。在教學過程中引導學生分析討論典型案例，可以充分調動學生研究病案的積極性；同時根據學生的不同層次設置指導性問題并開展討論，可最終達到培養個性化的臨床實踐能力的目的。

新型冠狀病毒肺炎疫情期間，筆者依托解放軍總醫院遠程醫學中心和國家老年疾病臨床醫學研究中心的線上會議平臺，以及豐富的互聯網會議資源，如微信群、騰訊會議、唐橋云會議平臺等，開展了多元化的線上教學。針對西學中、繼續教育醫生，通過在線直播，開展理論與病案討論相結合的授課，要求學生在理論學習的基礎上積極思考和討論，使學生與教師自如地在線上進行病案討論和互動交流，生動形象地使學生對中醫理論知識產生了直觀的感受。另外針對研究生群體，利用微信群發布典型病案以及討論問題等內容，由學生整理中醫辨證思路和診治方案，重點討論導師的臨床思維和用藥特色；對于具有代表性和教學意義的病案，鼓勵研究生撰寫文獻復習、個案報道或者用藥靶點研究等，以此培養研究生的科研思路和創新方法。

3.1 中醫驗案可以激發學習者的興趣愛因斯坦曾說，興趣是最好的老師。興趣是一個人能夠克服一切困難并一如既往堅持不懈最終取得成功的內驅力。“知之者不如好之者，好之者不如樂之者”，說的就是這樣一個道理?，F代心理學也表明，興趣是影響學習活動的最直接、最活躍、最現實的因素。筆者在臨床帶教中發現，中醫臨床驗案可以激發學習者濃厚的學習興趣，使其始終保持積極主動和愉快的學習狀態，最終取得良好的跟學效果。

3.2 中醫驗案可以增強學習者的自信自信是一種積極有效地表達自我價值和自我尊重的意識特征和心理狀態，也是反映個體對自己是否有能力完成某項活動的信任程度的心理特性。在臨床教學過程中，隨著對帶教老師診療驗案學習的不斷增加，學生主動把理論知識運用到臨床中，在實踐中又加深了對所學知識的理解，溫故而知新，切身體驗到中醫治病救人的良好效果，可以逐漸增強對中醫學的自信心，鞏固中醫專業思想，激發出極大的學習潛能。

3.3 中醫驗案可以培養學習者的臨床思維能力在傳統理論教育的基礎上，中醫人才成長，離不開臨床思維能力的培訓，而臨床思維能力的培訓又是當前中醫教育的重點和難點。中醫臨床思維是指中醫師在臨床實踐中應用已掌握的中醫理論知識和實踐經驗，判斷和分析疾病本質及發病規律，由此制定相應的治療原則和方法，最終遣方用藥這一過程中所表現的思維活動［5］。它貫穿于中醫診療疾病的全過程。根據臨床診療的不同階段，中醫臨床思維可分為診斷思維、治療思維以及反饋思維等，這幾種思維相互聯系、相互影響，其最重要的特征就是在整體觀指導下的辨證論治思維過程［6］。中醫驗案是學習者獲得中醫臨床思維的有效途徑，也是培養臨床思維的有效措施，尤其有利于訓練學習者的探因思維、推理思維、比較思維、發散思維、逆向思維等［7，8］。

3.4 中醫驗案可以促進教學相長《禮記·學記》曰：“是故學然后知不足，教然后知困。知不足，然后能自反也；知困，然后能自強也；故曰：教學相長也”。教學是教與學的互動過程，要想獲得理想的教學效果，需要師生雙方相互交流、相互溝通、相互啟發及相互補充。在中醫臨床帶教實踐中，遇到臨床驗案，可以相互討論診斷思路、辨證要點、用藥技巧等關鍵環節，既可以深化學習者對中醫基礎理論的認識，又有利于帶教老師不斷提高臨床診療水平。

4 中醫驗案在遠程教育中的意義

隨著通信和網絡技術的不斷進步，遠程教育獲得高速發展，尤其是近兩年由于新型冠狀病毒肺炎疫情影響，很多線下教學活動或學術交流都采用線上交流模式。在中醫理論的遠程教育活動中，中醫驗案同樣發揮了重要的作用。一般根據講解主題選擇相應的臨床驗案，從臨床表現、病因病機分析、診斷及鑒別診斷、治則、方藥等環節層層設置相應的問題，提供給學習者思考與討論的空間；通過分析和講解驗案，使學習者身臨其境地感受中醫診療過程。這個過程中，中醫理論的原則性與臨床辨證施治的靈活性得到了充分展現，既能達到良好的交流互動效果，又能活躍教學氣氛，提高遠程教學質量。

4.1 中醫驗案遠程討論有益于加強中醫理論與臨床之間的聯系理論學習階段，學生對中醫證候、舌脈、中藥、方劑等概念的理解多浮于表面。以綜合性醫院的西學中和繼續教育的學生為例，他們雖然對中醫基礎知識有一定程度的掌握，但是其臨床實踐和辨證思維仍存在較大的盲區。中醫驗案遠程討論可以啟發學生的中醫臨床思維，幫助學生鞏固中醫理論知識，將中醫基礎、中藥學、方劑學與中醫臨床辨證思維融會貫通，進一步加強學生在學習過程中聯系理論與臨床的能力。

4.2 中醫驗案遠程討論有助于理解和傳承導師經驗雖然跟師侍診是傳統師承教學中的重要環節，但是臨床診療過程中繁多的疾病種類以及復雜的個案阻礙了學生充分理解導師診療思路。但借助中醫驗案遠程討論模式，使導師親自指導病案教學和討論，可以解答學生在學習過程中的疑惑，加深和強化學生中醫臨床思辨能力，使學生既能鞏固好臨床用藥辨證思維，又能充分傳承導師臨床經驗，為臨床實踐夯實基礎。

4.3 中醫驗案遠程討論有利于增強學生創新意識中醫驗案遠程討論作為開放式的教學模式，在豐富學生理論知識和臨床實踐經驗的同時，可以引導學生探索開展中醫臨床創新研究，挖掘具有潛在療效的中藥、方劑，為進行前瞻性臨床試驗鋪墊理論基礎。中醫臨床可以為醫學生提供豐富的研究資源，導師通過在病案討論中的引導教學，點撥學生探索中醫病案中的研究方向。在網絡藥理學、病案數據庫等平臺的支持下，病案討論可以輔助拓寬臨床科研思路，增強學生的創新意識。

5 堅持中西結合的中醫驗案遠程討論模式

隨著現代醫學的發展，原有關于疾病的認識和診療方案不斷被更新和擴展。中醫在吸取西醫診療優勢的基礎上，開展中西醫結合方案，也收到了突出的療效。同樣在中醫教學中也以臨床療效為本，中醫驗案遠程討論內容不局限于中醫，討論以提高臨床療效為目標，突出中西醫學科優勢，引導學生探究學習臨床前沿知識、疾病靶點通路、中藥分子機制等，拓寬學生視野和臨床思維角度，使學生真正掌握中西醫結合治療模式。

6 探索基于中醫病案的臨床科研新模式

綜合性醫院的中醫臨床教學任務主要為培養中醫學研究生，探索和尋找有效的課題組溝通機制和研究方向，提高課題團隊臨床科研水平和創新思維。中醫驗案作為真實的臨床成功案例，是臨床學習和研究的重要資源庫，利用微信群等線上平臺組織研究生收集整理典型中醫醫案，在臨床療效、用藥特色、病因病機等方面學習相關臨床知識，通過文獻回顧傳統中醫藥的前沿進展，以此夯實臨床科研基礎。同時根據臨床搜集的病例建立病案庫，鼓勵學生在線學習討論，在患者基本信息、疾病診斷、中醫辨證、中藥方劑等信息基礎上，對名老中醫和導師的經方、驗方開展數據挖掘、網絡藥理分析、治療靶點預測等研究，對病案質量和數量進行回顧性分析、隊列研究，明確經典方、臨床驗方的療效及預后，以此確保疫情期間研究生的科研思路培養、課題實施開展及學科臨床研究有序進行。

7 展望

一名醫學生能否成長為一名合格的臨床醫師，影響因素眾多，除了自身努力之外，跟師臨床學習必不可少。每個教師都有不同的帶教方法和風格，教師的臨床帶教水平在很大程度上決定了學生成長的速度。筆者認為，中醫驗案在臨床教學中發揮著極其重要的作用，不僅可以幫助學生激發學習興趣、增強信心、鞏固專業思想，還可以深化學生對中醫基礎理論的認識，培養其臨床辨證思維能力。因此，應該鼓勵學習者在跟師學習的過程中，認真搜集和整理每一則臨床驗案，在整理的過程中加強思考，逐步養成自己的臨床辨證思維，學以致用，不斷提高臨床診療水平。同時，筆者及團隊將臨床診療過程中收集的疑難病案匯編出版成專著，倡導學生積極發表中醫驗案論文［9-11］，讓更多同行和患者從中獲益，推動中醫學術水平的發展，也讓中醫驗案本身的價值得到更好的發揮和利用。