中醫教學中李東垣因時用藥之中醫時辰治療的價值

鹿競文 徐 力

（南京中醫藥大學護理學院，江蘇 南京 210023）

整體觀念和辨證論治是中醫學理論體系最基本、最重要的兩大特點。整體觀念強調人與自然的和諧統一，并由此形成了“天人相應”的哲學理念，支配著古往今來中國人的內外生活；其中四季養生、節氣更替、晝夜節律等概念［1］，早已成為全社會的共同意識。天體運動有自身的規律。人生于天地之間，與時序氣交感應。《黃帝內經》系統地提出了中醫時間醫學的基本理論，為時辰治療奠定了基礎。但是中醫學相關專業本科教材中缺乏時辰治療的相關知識，導致中醫時辰治療在臨床應用方面逐漸萎縮、淡化，不利于臨床效果的發揮和中醫特色優勢的傳承。本文從李東垣因時用藥理論出發，介紹時辰治療的價值，提出如何在中醫學相關專業本科教學中補充時辰治療知識板塊的建議。

1 李東垣因時用藥理論

李杲（1180年—1251年），字明之，晚號東垣老人，金元四大家之一，因“內傷脾胃，百病由生”“脾稟氣于胃”的獨特學術觀點，成為補土派代表人物［2］。但鮮有人知，李東垣因時用藥的學術理念亦頗具特色，他在內科用藥時注重時令節氣與運氣的結合，如“假令表虛自汗，春夏加黃芪，秋冬加桂”“秋旺用人參、白術、白芍補肺”等。

李東垣的因時用藥理論可以根據時間的不同，分為因四時選方用藥、因月時選方用藥和因晝夜之時選方用藥。因四時用藥指根據不同季節的氣候特點調整處方。《黃帝內經》視天人為對應關系，而東垣視天人為同一關系，把人體的生機變化視為天地變化的縮影［3］，即所謂“夫人之身，亦有四時，天地之氣，不可止認在外，人亦同天地也”。李東垣發展了《黃帝內經》“用熱遠熱，用寒遠寒”的思想，提出“冬不用白虎，夏不用青龍”的觀點，并在《脾胃論·脾胃將理法》中指出春季加清涼風藥、夏季加大寒之藥、秋季加溫藥、冬季加大熱之藥，強調“合人形以法四時五行而治”，順應五行克化之理，依法時調臟氣。且根據四時不同，提出春季用藥多臨臥服用，夏季多食遠或空腹服用，長夏多空腹服用，秋季多食前服用，冬季多食遠服。

因月時選方用藥依據《素問·八正神明論》“月生無瀉，月滿無補”的原則。月初時，氣血始生、衛氣始行，不應瀉，若泄之則恐傷正氣；月圓時，氣血與衛氣充盈，不應補，過補則壅滯；月末應謹慎治之［4］。李東垣據此提出因月時選方用藥理論，即月生、月滿之時服藥劑量或頻率不同，如服用扶陽散寒的神圣復氣湯應“于月生月滿時，隔三五日一服”，以防氣血壅滯，反遏制陽氣升發，又防止陽氣升發太過，傷及真陽。

因晝夜之時用藥具體包括早飯后服、早飯后午飯前服、臨臥服、食前服、食后服、食遠服、空腹服、早飯前服、五更服和午飯間服［5］。李東垣治療脾氣虛衰證時，強調補中益氣湯、升陽益胃湯等方藥應在早飯后午飯前（巳午時）服用，即所謂“陽旺氣升之時，使人之陽氣易達也”［6］。

除以上所述外，李東垣的因時用藥還體現在因病位而異、因病證而異、因體質而異的三“因”制宜上。因病位而異即病位結合時辰確定服藥時間，如藥入脾胃經者巳午服，病位在上者食后服或臨臥服，病位在下者食前服，邪在四肢者空心服，藥效容易被食物影響者食遠服。因病證而異即病證結合時辰確定給藥方劑，如治療瘧疾時，若發作時間從卯時至酉時，選大柴胡湯；酉時至子寅時，則選桃仁承氣湯下之。因體質而異即體質結合四時用藥，如脾胃虛弱、飲食不下者，冬季加益智仁、草豆蔻，夏季加黃連［7］。李東垣能成為易水學派的中流砥柱，與其細致的時辰服藥理論亦密不可分。

2 時辰治療理念淡化的現狀和后果

時辰治療根據藥物效果、毒性、敏感性及其代謝的時辰節律，來選擇最佳的用藥時間。其自《黃帝內經》《傷寒論》至今，已有數千年歷史，較現行的“每日幾次”的時間用藥方案，更合理、更科學；在許多疾病的治療中，尤其是時辰節律性強的疾病中，取得了良好的效果，是中醫傳統文化留下的智慧和瑰寶。但是近年來，時辰治療在中醫領域的研究熱度明顯下降。與國內淡化時辰治療理念形成鮮明對比的是，西醫時間治療興起，時間醫學、時間藥理學蓬勃發展，比較典型的是時辰化療研究的突飛猛進［8-10］，2019 年，口腔鱗狀細胞癌時辰化療形成了中國專家共識，并出臺了專門的指南。時辰治療這一原本起源于中醫的理論，正助力現代醫學騰飛，卻被中醫人逐漸淡忘，實在可悲。

古人在服藥時間上頗有講究，強調根據病情和藥物的性質來確定給藥的時間。徐靈胎在《醫學源流論·服藥法論》中強調：“病之愈不愈，不但方必中病，方雖中病，而服之不得其法，則非特無功，而反有害，此不可不知也”［11］。但目前臨床上人們服用中藥的時間多為每日早、中、晚，或早、晚各一次，通常認為把每日的給藥量平均分次服用，就能得到相對穩定的血藥濃度，從而獲得相對恒定的藥效。但時辰藥物代謝動力學研究［12］認為，隨著給藥時間不一，人體內藥物的吸收、分布、代謝、排泄過程會以24 h 為周期出現節律性變化，呈現波狀曲線，有特定的峰值和谷值。若把每日給藥量分次等量服用，造成峰值時刻藥效太強，相當于加大藥物劑量，導致放大不良反應；而在谷值時藥效太低，達不到預期療效。因此，臨床上醫師制定給藥方案時，應充分考慮患者的個體差異與體內藥代過程的節律，以達到減毒增效的目的。

時辰治療觀念淡薄的根本原因在于主流教材相關內容的缺位。以全國中醫藥行業高等教育“十四五”規劃教材為例，《中藥學》教材有關服藥時間的知識點僅有409 字，且只說明了服藥時間的確定與飲食、睡眠、病證之間的簡單關系。“十四五”規劃教材《方劑學》則在服藥時間的介紹上更為簡略，僅200 余字，引用了《神農本草經》和徐大椿有關服藥時間的論述，作為服藥時間的簡單指導；雖指出服藥時間與臨床療效有一定的相關性，卻未對這一結論做出說明。至于“十四五”規劃教材《中醫內科學》，則根本沒有服藥時間的專門論述。這門培養臨床醫生最為重要的課程，竟忽視了患者服藥指導內容，即使在“不寐”專病的章節中也只字未提安神藥宜睡前服的注意事項。惟一值得欣慰的是，在“十四五”規劃教材《中醫護理學基礎》中，有關于給藥時間的知識點，并列出了應考慮與人體時間節律同步協調、根據疾病部位確定給藥時間、根據藥物性質和功效確定給藥時間、根據病情確定給藥時間的四條原則。先賢留下的時辰治療的寶貴知識遺產，終于在中醫護理學的教材中有所體現。

3 中醫學相關專業融入中醫時辰治療的價值

20世紀70年代末期，吳今義和曾道冰發表了《〈內經〉》和時間生物醫學》論文，提出“整理中醫文獻中有關時間生物醫學的理論和臨床經驗，全面準確地掌握中醫時辰生物醫學理論”，并首次提出了“中醫時辰醫學”的名稱［13］。隨后，國內興起了時辰醫學的研究熱潮，大量臨床和實驗研究的開展，極大地促進了時辰治療學的發展，并在腫瘤［14］、心腦血管疾病、航天航空醫學、神經和精神病治療、消化道疾病、呼吸系統疾病、婦科病、眼科病、免疫系統疾病［15］、皮膚病等臨床治療領域［16］及針灸［17］、推拿、中醫護理特色技術［18］、中醫養生康復［19］等相關應用領域產出了豐碩的成果。時辰藥理學［20］、時辰藥物動力學［21］、藥物時辰毒性研究［22］等方面的進展，也從新的角度闡明了古老中國時辰醫學的相關理論，拓寬了時辰治療學的研究領域。

中醫時辰治療在時辰發病規律研究、指導疾病診治研究、擇時用藥研究、中醫特色輔助治療研究、時辰養生及預防保健研究、擇時護理研究六大方面有著重要的價值和意義［23］。中醫臨床關注時辰節律對患者證候、體質、治療響應度的影響，可提升辨證施治、辨證施護的效果；健康管理探討時辰節律對疾病的發生、發展、康復、轉歸的影響，并給予相應的管理及干預；疾病預防強調應時養生，并將其納入中醫藥學“治未病”的健康管理范疇。

4 中醫學相關專業引入時辰治療的方法與展望

2017 年，三位美國科學家因發現“果蠅的生物鐘基因與分子調控機制”獲得諾貝爾生理學或醫學獎后，中醫時間醫學再次迎來新一輪的科研熱潮。然而當下中醫學生接觸中醫傳統文化較少，加之沒有臨床經歷，對于時間醫學、時辰治療等相關知識涉獵較少，所以建議在中藥學、方劑學教材中補充時辰用藥的相關知識，如根據疾病部位確定治療時間、根據病情確定治療時間、四時治療、晝夜治療、子午流注治療等。并在中醫內科學教材中，增加時辰治療臨床應用的案例和指導。在針灸、推拿、中醫護理特色技術等課程的教學中，也要補充子午流注時辰治療的相關內容。時辰治療的知識板塊可以以知識拓展或者研究性教學的形式呈現，也可以錄制專門的慕課（MOOC）視頻作為課后指導性自學的教學補充。未來，針對時辰治療的教學內容和教學方式，可以面向中醫專業高等教育專家開展德爾菲問卷調查。一級指標需要涉及時辰治療的科學性、時辰治療的價值和意義、時辰治療的教學內容、開課方式和課時等方面。

隨著《中華人民共和國中醫藥法》的頒布，中醫藥發展寫入“健康中國”發展戰略，中醫藥發展進入了“天時地利人和”的大好時機。如何實現中醫的振興發展、守正創新，是中醫院校人才培養必須面對的課題。繼承是創新的基礎，而文化認同、學科自信則是繼承的動機和底氣［24］。時辰治療學的相關理論和進展將向學生展示博大精深的中醫傳統文化，啟發學生了解古人智慧和天人相應的特點，提高其學習興趣，對于鞏固學生的專業思想和提高臨床技能都有重大的意義。何裕民教授［25］論及中醫現代化的觀點，至今仍振聾發聵：“中醫的進步與發展，其核心表現為在守住有價值的核心內容基礎上，開放性的、揚與棄并存的弘揚、吸收、創新過程中的進步與發展”。時辰治療是天人相應理論在中醫臨床實踐中的折射，也是傳統醫學留下的寶貴財富。在本科教育中繼承好時辰治療相關理論，對于中醫事業的發展具有極其深遠的現實意義。