朱丹溪治療肺癆特色探析

左婉曌

（湖北中醫藥大學中醫學院，湖北 武漢 430065）

中醫肺癆是由癆蟲蝕肺引發的肺部疾病，西醫肺結核屬本病范疇。從《WHO 2021 年全球結核病報告：全球與中國關鍵數據分析》［1］來看，2020 年全球結核病累計致病近987 萬人。肺癆的危害大致可概括為三點：其一，肺癆進展期的高傳染性可能造成人群的傳播；其二，若不慎延誤病機，肺癆所造成的損傷進一步演變，會導致終末期肺病；其三，肺癆的失治誤治會造成結核菌耐藥，影響肺結核治愈率的同時，極大地影響了患者的身心健康及工作生活。現代醫學對肺結核的研究進展迅速，抗癆藥物的問世發揮了西醫對癥治療的優勢，提高了該病治愈率；但同樣不可忽視長期服用抗癆藥物帶來的肝腎功能損害、血細胞影響及胃腸道反應等不良作用。近年來，中醫藥在肺癆的治療方面頗具優勢，且無明顯不良反應。

針對肺癆，金元四大家之一的朱丹溪提出平心寡欲的觀點，既可以預防本病，還可以改善體質。同時他有關陰虛、痰瘀同治的思想，對肺癆初期、進展期亦有很大指導意義。朱丹溪將脾胃擺在關鍵位置，對肺癆后期的治療至關重要。不僅如此，他對中醫外治肺癆的認識還突破了熱病禁灸的局限，給臨床施治提供了多種思路。故本文旨在探討朱丹溪辨治肺癆的思想，為臨床實踐提供參考。

1 肺癆的病因病機及傳變規律

肺癆是以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、形體逐漸消瘦為五大主癥的慢性傳染性疾病，可能伴有咳痰、胸痛，重者會出現呼吸困難和（或）胸腔積液等癥。癆蟲蝕肺發生的原因包括內外兩方面。外因是接觸感染的患者或者吸入帶有癆蟲的空氣，而感染肺癆；內因多受驕奢淫逸等不良生活習慣所影響，總屬正氣虛弱［2］。朱丹溪提出“癆瘵主乎陰虛”，并將其病機分為虛勞、癆瘵，強調致病的內在因素。此內外二因互為致病因素。

人體各臟腑關系密切，感邪日久必會傳變。脾受病氣于己所生之肺，肺受病氣于己所生之腎。故肺癆致病初期在肺，繼而出現陰虛火旺，甚則氣陰兩虛，或見肺腎陰虛，終致元氣耗損而陰陽俱虛［3］。

2 朱丹溪思想在肺癆中的治療特色

2.1 相火恒動平心寡欲朱丹溪秉承劉河間的相火論，將相火一分為二，分為生理、病理兩個方面。生理上的相火藏于肝腎，為生命之根本，是維系機體生理平衡的根本動力［4］；病理上認為“相火易起，火起于妄”，與稟賦不足等多種因素密切相關，但根本上仍是由于不節制的奢欲所引發［4］。夏永良［5］以朱丹溪觀點為基礎，論證了“情欲無涯”傷陰及不節制欲念致病的可能性。

結核分枝桿菌感染后，人體未必會立刻出現癥狀，而是有一定的潛伏期，待免疫力降低時再發［6］。且肺癆傳播途徑多樣［7］。因此可以通過保護易感人群的方式來預防其發病或復發［8］。若體質虛弱、年老多病等易感人群不多加預防，常規治療往往收效甚微，進而引發難治性肺結核。所以針對易感人群而言，保持恬淡虛無才不會“相火妄動”，避免耗陰傷氣，為癆蟲侵襲創造有利條件。張妮妮［9］隨訪700多例初治患者后發現，其生活變化與肺結核復發率成正比。王俊玲等［10］分析老年肺結核患者危險因素時，同樣印證了煙酒等不良嗜好不僅無益于后期恢復，而且會引起疾病復發。肺癆“主乎陰虛”且易感于正氣虛弱之人，故提高易感人群的抵抗力有利于預防該病。從這一角度來看，朱丹溪“清心寡欲以養身”的思想，對肺癆的預防有著源遠流長的意義。

2.2 清熱降火滋陰潤肺正如葛氏《十藥神書》所指，病發之根本即氣血津液。癆證最為難治，其主要由耗散真元、虛敗精液所致，表現為“火乘金”之勢。肺癆初起癥狀較輕，主要累及肺臟，即虛火上炎，損傷肺陰，以陰虛為主。樓英在《醫學綱目》中提到“勞為熱癥”，可見肺癆確多見陰虛陽亢之象。李用粹《證治匯補》中同樣提到癆瘵的基本病機為精竭血燥、氣衰火旺，可見陰虛內熱證為肺癆的常見證型。朱丹溪提出滋陰降火醫治肺癆的可行性，對肺癆的中醫治療有著深遠的影響。郭俊［11］結合朱丹溪“滋陰降火”法，擬“抗癆散”治療肺癆，以青蒿清火、玉竹滋陰為主，效果顯著，且不良作用少、復發率較低。李波［12］以“清肺止血湯”清虛熱、滋肺陰，很大程度上改善了肺癆患者咳血等癥狀。這說明滋陰降火對肺癆陰虛火熱確有療效。

除此之外，朱丹溪認識到“相火妄動”與陰虛的關系，強調在火動初起就要預防陰虛的出現。張祐彰［13］在探討朱丹溪陰虛理論時，也印證了其火動的機制是深處的厥陰漸漸吞噬少陰之精所致，且一旦有了陰精不足的表現，短時間內就會累及陽氣，出現陽衰的征兆，從而給治療帶來更大難度。故朱丹溪所言之“陰虛論”，同樣可為肺癆陰陽兩虛證型的治療提供思路。即在病初出現熱象表現時，就進行滋陰以降火，及時控制病情，以免波及他臟。從肺癆初期的治療來看，朱丹溪陰虛論對肺癆有著至關重要的影響。

2.3 益氣活血痰瘀同治朱丹溪在治療雜病時，多圍繞“氣血痰郁”四傷理論施治，同時提出“治痰先治氣”。孔憲華［14］結合他人治療經驗，以益氣化痰、消瘀散結為治療原則，自擬方藥治療1 例肺癆患者，收效甚佳。伍都超［15］在論及痰病治氣時，提及痰病之原理在于臟腑氣機。因此在化痰涎時加入益氣的方藥很有必要，可以在根源上防治疾病兼夾痰邪并發展為難治性疾病。

雖《內科學》一書中未將痰瘀一證單獨列出，但是高冰等［16］通過纖維支氣管鏡觀察100 多例患者后，提出了肺癆分類應包含氣滯血瘀、痰凝濕阻型。許志萍等［17］在對100 多例肺癆患者實驗觀察后發現，該病進展期患者的血液處于高黏滯狀態，說明其病情進展中會出現血瘀。這與朱丹溪提出“痰瘀同源”的說法不謀而合。他還針對性地提出了痰瘀同治。

因此依據朱丹溪“百病多有兼痰者”“痰瘀同源”理論提出的“益氣活血、痰瘀同治”法，對肺癆的治療有著很大的臨床指導意義。陳子昂等［18］研究糖尿病合并肺結核時，提出活血祛瘀、益氣化痰治療痰瘀痹阻證型，收效甚佳。可以說，從肺癆進展期的治療來看，朱丹溪痰瘀同源思想有著彪炳日月的價值。

2.4 注重脾胃以養護陰朱丹溪言：“人之陰氣，依胃為養”，強調了顧護脾胃與陰氣的重要關系。可以說，朱丹溪是既擅長苦寒瀉火，又專于溫中補土［19］；實火則苦寒以瀉，虛火則溫中補土。從清代黃元御《四圣心源》中可知，降肺胃以助收藏方可滋陰。故通過養脾胃來謹防陰虛引發的肺癆是有依據的。

早期注重脾胃除了在預防肺癆中的關鍵作用，在其中后期傳變到脾之后亦有用處，此時期會出現脾胃虧虛、元氣失養，導致氣陰兩傷。沈堂彪［20］總結朱丹溪的治療與脾胃的關系時，指出其在治療六郁、癰腫等疾病之時充分發揮了脾胃的樞紐效用。李志明等［21］在談及肺癆發熱類型時，認識到脾胃治療該癥狀的關鍵作用，并針對不同癥狀采用“甘溫除熱”“肺胃同治”等治法。臨床上，中醫雖在肺癆的治療中針對性不強，但提高了患者的后期生存質量［22］。劉強［23］以培土生金為準則，擬益氣健脾肺癆湯進行辨證用藥，減少了西藥所致不良作用，發揚了中醫藥“治病求本”的獨特優勢。從肺癆后期的治療來看，朱丹溪脾胃養陰思想對肺癆有著不可小覷的作用。

2.5 灸益陽氣陽生陰長隨著肺結核發病率的升高，我國也漸漸把中醫特殊療法擺在了重要位置。朱丹溪除了在方藥上頗有建樹，對針灸也有研究。古時有“熱證禁灸”之說［24］。但在灸法方面，朱丹溪主張灸法有補火之功亦有瀉火之力。李梅英［25］查證朱丹溪在虛熱證中利用灸法滋補陰虛。卓緣圓等［26］在分析虛熱證的發病機制時，指出它主要是由久病傷陰、陰不能制陽所引發的虛熱。楊曉琳［27］分析內傷虛火時，從陰陽互生的角度對于朱丹溪虛熱行灸法的機制進行了解釋，即灸之可益陽，陽生則陰長，陰陽調和則機體生命活動趨于平衡。郭堯杰等［28］發現艾灸在提高人體免疫力同時，亦抵御了癆蟲的侵蝕，從而使機體得以康復，虛熱自然消退。從其他療法的角度來看，朱丹溪灸法可治熱證的思想對論治肺癆有著醍醐灌頂的啟示。

3 朱丹溪肺癆治療經驗

《丹溪心法》中論及“癆瘵”的治療經驗，是以青蒿清虛熱、除骨蒸；加入童便以滋陰降火、涼血散瘀；入豬膽汁復脈兼以化痰止咳平喘。此方大體遵循“滋陰清熱”，強調化痰涎、活瘀血以“除積”。附錄提及癆瘵之病初，多由機體“虛弱”所致，所以朱丹溪在治療之時同樣注重補虛。

朱丹溪治療癆瘵的附方有四，追溯可見清骨散治療五心煩熱，欲成勞瘵；樂令建中湯治療臟腑虛損，將成勞瘵；蓮心散治療癆瘵虛勞，心虛脾弱；黃芪鱉甲散治療虛勞客熱，咳嗽有血。

《丹溪治法心要》中列舉了朱丹溪治療癆瘵的醫案：“一男子勞弱，潮熱往來，咳嗽痰血，日輕夜重，形容枯瘦，飲食不美，腎臟虛甚”，開方總以鱉甲、麥冬等藥清實熱、退虛熱，總以“滋陰降火”；“一婦人勞瘵”，予四物湯加減，可見其善用活瘀之法；“一人年三十五，患虛損，朝寒暮熱”，方用四君子湯加減，可見其注重脾胃作用。

4 朱丹溪思想在中藥膏方治療中的運用

中醫藥常常用于肺癆患者病灶的吸收恢復。可利用“膏方”治療慢性虛弱性疾病的優點，盡可能地改善損傷的肺功能。以下列舉運用朱丹溪思想，以膏方治療肺癆病案，本病例為襄陽市中醫院實習所見：

宋某某，男，23 歲，于2021 年6 月30 日來院拍片。CT見左肺上葉結節狀軟組織密度影，大小約25 mm×18 mm；病灶內見點狀鈣化及空氣新月征，提示結核感染可能。后轉入結核病醫院治療，抗癆療程結束后返院進行中醫療養。門診醫生以“陰虛”為則，予中醫膏方調養。方擬百合固金湯為主，針對患者主證，以熟地黃、生地黃、玄參、知母滋陰清熱、養陰生津；以百合、麥冬、浙貝母、紫菀止咳嗽；以橘紅、太子參化痰涎；以黃芪、當歸合“痰瘀同治”之功；此外，考慮患者肺癆初愈，予五味子、南沙參、北沙參、玉竹、阿膠清肺潤燥，輔甘草調味兼補中和胃。囑患者清淡飲食，節制奢欲，進行適量運動以增強免疫力。配合朱丹溪“百病多兼痰”的思想，兼予肺康復手段：微波治療以促進炎癥吸收、振動排痰治療以加快痰液排出。

同年10月復診，見病灶大小約20 mm×21 mm。繼予膏方口服。

次年3月復診：病灶大小約17 mm×21 mm。

通過該病例中藥膏方口服前后療效對比，患者咳嗽、咳痰等癥狀得到緩解，CT 可見病灶明顯吸收恢復，印證了中醫藥在肺癆后期恢復中的特殊優勢。

5 小結

朱丹溪思想對肺癆預防、治療、恢復等多個方面都有著或多或少的影響。他的思想滲透了肺癆辨證論治的各個環節。其相火恒動的思想體現了平心寡欲以提高機體免疫的原則，可以從根本上降低肺癆的發病和復發幾率；陰虛思想既為肺癆陰虛火旺之證提供了主要治療法則，又為肺癆初期治療火動之象謹防陰虛提供了理論支持；痰瘀同源的思想強調了治療肺癆進展期行益氣化痰、活血祛瘀之法的必要性；養脾胃以養陰的思想不僅有利于肺癆中后期的治療及恢復，而且印證了脾胃在癆證發熱中的關鍵作用；虛熱可善用灸法的見解拓寬了肺癆的其他療法。