當歸芍藥散臨床運用舉隅 *

李夢飛 趙曼麗

（1.山東中醫藥大學第一臨床醫學院，山東 濟南 250014；2.濰坊市中醫院腦病六科，山東 濰坊 261000）

趙曼麗教授為全國臨床優秀人才、山東省名中醫藥專家、研究生導師，從醫20余年，精于醫理，勤于臨床，先后師承國醫大師熊繼柏教授、山東省名老中醫王澤穎主任，博采眾長，學貫中西，對于臨床上病因病機復雜的疑難雜癥猶善用經方合方治療，每獲良效。當歸芍藥散是趙教授門診常用的眾方之一，作者跟師侍診，采擷趙教授運用當歸芍藥散驗案6則，淺論其診治經驗，以饗同道。

1 當歸芍藥散簡析

當歸芍藥散出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》，用于治療“婦人懷妊，腹中疞痛”與“婦人腹中諸疾痛”［1］，是婦人妊娠及婦科常用的方劑。該方由當歸、芍藥、川芎、茯苓、白術、澤瀉六味藥物組成，其中白術、茯苓、澤瀉可健脾燥濕利水，為氣藥、水藥；當歸、川芎、芍藥可活血養血，為血藥。且當歸、川芎、芍藥養血則濡肝體、行氣則補肝用；白術、茯苓、澤瀉燥濕可理脾氣、助運化，故六藥相合，既可調氣治血利水，又可養肝健脾［2］。故臨床中，見肝脾不調或血水不利者均可應用。

趙教授認為當歸芍藥散為調肝理脾、血水同治之方，其臨床應用的癥狀及體征有面色萎黃，或有黃褐斑、臍周壓痛，或有條索狀物、腹主動脈搏動明顯、心下部有振水音。臨床應用當歸芍藥散不必拘泥于婦人腹痛，只要見到上述癥狀、體征，且與肝脾不調、血水互結之病機相符便當應用，有是證，用是方，并根據臨床實際對其加減化裁或合方應用，多能效如桴鼓。

2 驗案舉隅

2.1 功能性腹脹付某，女，44 歲，2020 年10 月25 日初診。主訴：脘腹脹滿1 年。現病史：患者近1 年來出現食欲減退，脘腹脹滿，平素易急躁生氣，急躁生氣時癥狀加重，月經量少、色淡，夜寐多夢，小便可，大便黏滯不爽，舌體大、舌質淡、苔白膩，脈細。于外院行胃腸鏡檢查均未見明顯異常，碳14 呼氣試驗結果為陰性，腹部及婦科彩超結果未見明顯異常。腹部查體：臍周壓痛明顯，腹主動脈搏動應指。西醫診斷為功能性腹脹。中醫診斷：痞滿，肝郁脾虛濕盛證。治宜調肝理脾祛濕，方選當歸芍藥散合五苓散。處方：當歸12 g，炒白芍12 g，川芎9 g，茯苓24 g，生白術24 g，鹽澤瀉12 g，桂枝12 g，豬苓9 g。7 劑，每日1 劑，水煎取汁400 mL，溫服，每日2 次，每次服200 mL。11 月3 日復診，自訴腹脹已明顯減輕，遇事易急躁生氣較前減輕，臍周壓痛消失，腹主動脈搏動較前減弱，大便正常，效不更方，原方繼服10 劑，服法同前。并囑其調暢情志，適當運動。后電話隨訪，諸癥愈，未復發。

按語：《景岳全書·痞滿》云：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞”［3］，此患者平素易急躁生氣，故肝氣郁滯，失于疏泄，進而乘脾犯胃，導致脾虛不運、水濕內生，臨床表現為脘痞、納差、大便黏滯不爽等證。脾為后天之本、氣血生化之源，脾虛則氣血生化乏源，故月經量少色淡。氣血生化乏源加之肝疏泄失職，導致肝血不足，血不養魂，則夜寐多夢。臍周壓痛為血與水結于腹中，不通則痛，腹主動脈搏動應指亦為水結的表現，體察舌脈，亦合本證之外候。故方選當歸芍藥散調肝理脾、活血利水。該患者水濕內盛較重，當歸芍藥散利水之力不足，故加用五苓散以增強溫陽化氣利水之功。配以情志調治，適當運動，諸癥消失而疾病痊愈。

2.2 緊張型頭痛白某，女，45歲，2021年6月19日初診。主訴：頭痛1年余。現病史：患者1年多前因與家人吵架出現頭痛，呈脹痛感，以前額及左側顳枕部為著，連及頸肩部，遇風受冷或生氣急躁時加重，左側脅肋部發脹感，腹部臍周壓痛，晨起后易打噴嚏、流濁涕、鼻癢、氣喘，睡眠差，入睡困難，寐中夢多，夜尿頻，尿量正常，食肉后大便干，舌紅苔燥，脈沉細。曾于外院行頭顱CT，未見明顯異常，CT示頸椎退行性改變。腹部查體：臍周壓痛，腹部摸有條索狀物。西醫診斷：緊張型頭痛。中醫診斷：頭痛，肝郁脾虛、邪氣干肺證。治宜調肝補脾、宣肺祛邪，方選當歸芍藥散合葛根蒼耳子散。處方：當歸10 g，炒白芍12 g，川芎12 g，鹽澤瀉10 g，麩炒白術12 g，茯苓15 g，葛根30 g，炒蒼耳子6 g，辛夷6 g，薄荷（后下）10 g，白芷15 g。7劑，每日1劑，水煎取汁400 mL，溫服，每日2次，每次服200 mL。藥盡復診，訴頭痛減輕，左側脅肋部發脹感消失，睡眠較前改善，晨起打噴嚏、流鼻涕消失，大便可。腹部查體：臍周壓痛減輕，腹部摸有條索狀物較初診范圍縮小。守方繼服10劑，后電話隨訪，告知病已獲愈。

按語：《濟生方·頭痛論治》曰：“夫頭者上配于天，諸陽脈之所聚。凡頭痛者，氣血俱虛，風寒暑濕之邪，傷于陽經，伏留不去者，名曰厥頭痛。蓋厥者逆也，逆壅而沖于頭也……治法當推其所自而調之，無不切中者矣”［4］，患者情志不遂，肝膽疏泄失常，土虛木乘，不能散精于肺，風邪干肺，郁而化熱，終至陽亢火升，上擾頭竅而發頭痛。治宜疏肝利膽、健脾祛濕、宣肺通竅，故選當歸芍藥散合葛根蒼耳子散治療。當歸芍藥散中當歸、川芎、白芍疏利肝膽氣血，澤瀉、白術、茯苓健脾祛濕。葛根蒼耳子散為蒼耳子散加葛根而成，可宣肺祛邪、通竅止痛，有引藥上行之用。兩方合用，使肝氣得舒、脾氣得運、肺氣得宣、官竅得通，故諸癥自除，疾病乃愈。

2.3 圍絕經期綜合征王某，女，47歲，2021年4月21日初診。主訴：月經量少4～5年。現病史：患者月經量少4～5 年，經期約為2 d，色淡、無血塊，時有腰部酸軟，面色萎黃，面部有淡褐色瘀斑，時有發熱汗出，二便可，眠淺，舌質淡、苔薄白，脈沉細。行B 超檢查子宮、附件，未見明顯異常。西醫診斷：圍絕經期綜合征。中醫診斷：月經不調，血虛水停、營衛不和證。治宜養血利水、調和營衛，方選當歸芍藥散合桂枝湯加減。處方：當歸15 g，白芍15 g，川芎10 g，茯苓18 g，麩炒白術12 g，鹽澤瀉12 g，桂枝10 g，生姜9 g，炙甘草6 g，大棗5枚。7劑，每日1劑，水煎取汁400 mL，溫服，每日2次，每次服200 mL。囑：日常注意保暖、不可貪涼食冷。4月27日二診，自訴眠淺較前改善，面部淡褐色瘀斑減半，時有發熱汗出較前好轉，仍時有腰部酸軟不適，守上方加懷牛膝12 g，在下次月經前繼服10 劑。半月后三診，患者訴月經較前量多，經期5 d，面部瘀斑消退更為明顯，腰部酸軟改善。續服上方10劑以資鞏固。

按語：《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”［5］，患者中焦脾胃虛弱，納運水谷不佳，氣血乏源，故月經量少、色淡，舌淡，脈細。脾虛無以化生精微，氣血不能潤澤于顏面而致面色萎黃、面部有淡褐色瘀斑。故方用當歸芍藥散以補血活血、健脾升清。該患者時有發熱汗出，此為營衛不和之象，《傷寒論》言：“時發熱，自汗出而不愈者，此衛氣不和也，先其時發汗則愈，宜桂枝湯”，故選用桂枝湯以外調營衛、內和臟腑氣血。該患者時有腰部酸軟，而腰為腎之府，故加用懷牛膝以補肝腎、強筋骨。患者血虛體弱，囑其平素注意保暖，勿食生冷以固護脾胃，以免疾病來復。

2.4 慢性腦供血不足徐某，男，48 歲，2022 年5 月3日初診。主訴：頭昏沉2 年。現病史：患者2 年前無明顯誘因出現頭昏沉感，時常泛惡，口干口苦，表情淡漠，面色萎黃，口唇紫黯，雙側胸鎖乳突肌壓痛，腹部時有滿脹不舒感，觸之腹部皮膚柔軟發涼，按之臍周硬痛，平素郁郁寡歡，易急躁多慮，進食水果為多，納食水谷較少，眠可，小便可。大便偏稀略黏，進食涼性食物后易腹瀉。查顱腦CT未見明顯異常。西醫診斷：慢性腦供血不足。中醫診斷：眩暈，辨屬肝郁脾虛證。治宜疏肝健脾，方選當歸芍藥散合柴胡桂枝干姜湯。處方：當歸15 g，白芍10 g，川芎10 g，茯苓20 g，白術15 g，澤瀉12 g，柴胡9 g，桂枝10 g，干姜10 g，炙甘草6 g，煅牡蠣（先煎）10 g，天花粉10 g。7劑，每日1劑，水煎取汁400 mL，溫服，每日2 次，每次服200 mL。囑：勿以水果為食，當以五谷為養。藥盡二診，面部表情豐富，面色淡黃，自訴頭昏沉減輕，口干口苦減輕，未再出現泛惡，胸鎖乳突肌壓痛減輕，腹部滿脹減輕，按之臍周硬痛較前好轉，大便正常。效不更方，原方繼服10劑，后電話隨訪，告知病已痊愈。

按語：《臨證指南醫案·眩暈》中華岫云按語指出：“所患眩暈者，非外來之邪，乃肝膽之風陽上冒耳，甚則有昏厥跌仆之虞。其癥有夾痰、夾火、中虛、下虛，治膽、治胃、治肝之分”［6］，本案病發于情志不暢，恣食生冷，以致木郁土壅，運化不及，濁氣在上，清氣在下而發面色萎黃、頭昏沉、泛惡、腹脹諸癥。脾氣虧虛，脾運不健，以致血行不暢，水津不化，血水互結于腹部，故臍周硬痛，治療當選當歸芍藥散以疏肝健脾、活血利水。從口干口苦、雙側胸鎖乳突肌壓痛、腹部皮膚冰涼、大便稀黏、進食生冷后易腹瀉等癥狀分析，該患者又兼有膽熱脾寒之病機，單用當歸芍藥散恐健脾溫陽之力不足，故加用柴胡桂枝干姜湯，在疏解少陽郁熱的基礎上增強溫陽健脾之力。諸藥合用，效如桴鼓。

2.5 膀胱癌術后孫某，男，58 歲，2022 年7 月13 日初診。主訴：尿頻、尿急5 月余。現病史：患者于5 個月前因膀胱癌行手術治療，隨后出現尿頻、尿急、排尿困難，自訴靜止休息時及下午癥狀明顯，尿中泡沫多，尿量少，排尿時左側下腹部疼痛明顯，按之心下有振水音，腹主動脈搏動明顯，夜尿頻繁，每晚約10次，嚴重影響夜間睡眠；大便秘結，活動時雙下肢沉重無力。舌質暗、舌尖紅、苔薄白，脈沉。西醫診斷：膀胱癌術后。中醫診斷：淋證，飲停血結證。治宜利水、活血、行瘀，方選當歸芍藥散合桂枝茯苓丸。處方：當歸10 g，炒白芍12 g，川芎9 g，茯苓18 g，麩炒白術12 g，鹽澤瀉12 g，桂枝12 g，牡丹皮10 g，炒桃仁9 g。5 劑，每日1 劑，水煎取汁400 mL，溫服，每日2 次，每次服200 mL。囑：調節情緒，注意休息。藥盡二診，患者尿頻、尿急較前好轉，每晚夜尿5～6次，排尿時左側下腹部疼痛略減，按之心下振水音減輕，腹主動脈搏動較前減輕，小便泡沫較前減少明顯，仍有排尿困難、小便量少、活動時雙下肢沉重感，大便秘結，舌尖紅、苔水滑，雙脈沉細澀。治療：原方增加麩炒白術藥量至45 g，加大黃（后下）6 g，7劑，每日1劑，水煎取汁400 mL，溫服，每日2 次，每次服200 mL。1 周后三診，患者尿頻、尿急較前好轉，每晚夜尿4～5次，排尿時左側下腹部疼痛基本消失，心下振水音消失，小便泡沫較少，排尿困難好轉，雙下肢沉重感消失，大便仍略有秘結。囑守方10劑以鞏固效果，半月后隨訪諸癥漸愈。

按語：根據患者尿頻、尿急、尿痛等診斷要點可診斷為淋證。而患者按之心下有振水音、腹主動脈搏動明顯，大便秘結，小便量少，則為水飲內停、氣化不利所致。水飲內停，水濕困脾，脾氣虧虛，則四肢不用，故出現活動時雙下肢沉重乏力表現。患者膀胱癌術后出現局部瘀血阻滯，故排尿時左下腹疼痛。患者的辨證及臨床表現符合當歸芍藥散的診治要點，故予此方以利水、活血。該患者久病入血成積，單用當歸芍藥散活血之力欠佳，故加用桂枝茯苓丸以增強活血化瘀之效。二診時患者便秘及雙下肢沉重仍未緩解，故增大白術劑量以增強健脾補氣之功，加用大黃以增強瀉下之力。藥證相合，療效顯著。

2.6 慢性腸炎韓某，男，61 歲，2021 年5 月13 日初診。主訴：腹痛腹瀉月余。現病史：患者于1 個月余前無明顯誘因突然出現腹痛，呈發作性，每日發作3～4次，痛時欲便，大便稀薄如水樣。頸肩部板滯不舒，頭頸部易汗出，下午易出現頭暈，按之心下有振水音，腹部皮膚松軟，深按腹部有條索狀物，平素易激惹、心煩，遇事著急生氣，眠淺夢多，小便可，舌質紅、苔黃膩，脈弦澀。西醫診斷：慢性腸炎。中醫診斷：泄瀉，肝郁脾虛、濕熱內盛證。治宜疏肝健脾、祛濕清熱，方選當歸芍藥散合葛根芩連湯。處方：當歸10 g，炒白芍12 g，川芎9 g，茯苓18 g，麩炒白術12 g，鹽澤瀉12 g，葛根20 g，黃芩10 g，黃連6 g，炙甘草6 g。7 劑，每日1 劑，水煎取汁400 mL，溫服，每日2 次，每次200 mL。囑：勿進食水果等生冷之物。藥盡二診，患者發作性腹痛、腹瀉減輕，每日發作1～2次甚或不發作，糞質較前略稠，頸肩部板滯減輕，頭頸部汗出減少，下午時頭暈好轉，睡眠較前好轉，做夢減少。效果良好，守方繼服10 劑。10 d 后三診，訴諸癥愈，心煩易激惹好轉，心下振水音消失，按之腹部條索狀物消失。

按語：《景岳全書·泄瀉》曰：“泄瀉之本，無不由于脾胃”［3］，該患者發作性腹痛腹瀉，且瀉下如水，當為脾虛濕盛所致。患者脾虛失健，無力運化水濕，日久飲結于心下、腹部，故按之心下有振水音、腹部有條索狀物。患者平素易激惹，易急躁生氣，當為肝氣不舒所致，郁久化熱，濕熱上擾頭頸，故頭頸汗出，濕熱阻滯氣機，致筋脈不利，故頸肩部板滯不舒。下午陽氣漸消，陰氣漸長，濕為陰邪，得陰則助，更為阻滯氣機，使清陽不升無以上養頭竅，故出現頭暈。眠淺夢多亦為肝氣不舒、肝魂不藏所致。舌脈亦為患者肝郁脾虛、濕熱內盛的佐證，選用當歸芍藥散以疏肝健脾、祛濕利水而治其本，合葛根芩連湯以清熱祛濕止瀉而治其標。方中當歸、白芍、川芎調血以柔肝，茯苓、麩炒白術、澤瀉祛濕以健脾。葛根升脾胃清陽之氣以止瀉，且兼具解肌之力以緩解頸背部肌肉板滯。黃芩、黃連清熱燥濕、厚腸止痢，炙甘草調和諸藥。藥證相符，疾病乃愈。

3 討論

《血證論》言：“肝主藏血。沖任血海，均屬于肝”，且肝主疏泄，氣機調達，肝調節血令其不妄行，故“凡周身之血，總視血海為治亂”，此乃調血求肝的生理基礎［7］。而《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”［8］，脾主運化，為水液代謝之中樞，脾虛則水液不能運化而停滯于體內，故《素問·至真要大論》言：“諸濕腫滿，皆屬于脾”［8］。故肝脾失和則氣機疏運不利而致血水不調，血水不調則苛疾叢生。當歸芍藥散為調肝理脾、血水同治的代表方，功善疏肝健脾、活血利水。氣郁得疏、脾運得健、血水得行則諸證自安。當歸芍藥散非獨婦人腹痛可用，亦可用于功能性腹脹、緊張型頭痛、圍絕經期綜合征、慢性腦供血不足、膀胱癌術后、慢性腸炎等疾病的治療。臨床主要辨證為肝脾不調或血水互結，兼見面色萎黃或有黃褐斑、臍周壓痛或有條索狀物、腹主動脈搏動明顯、心下部有振水音等癥狀或體征者皆可應用，且療效顯著。

根據趙教授的臨床經驗，許多病程較長的患者往往多病因多病機相互重疊，存在眾多合并癥，且當歸芍藥散雖有活血利水之功，但活血利水之力均較為平和，因此臨床應用時多需與他方合用。但兩方之病機需有相似之處，方能相互補充，以增強活血、行氣、利水之功。

肝喜條達而惡抑郁，肝病多與情志關系密切；飲食勞倦則傷脾，脾病多與飲食休戚相關。所謂寵辱不驚，肝木自寧；飲食有節，脾土安和。肝脾失調的病機條件下，趙教授在治療之余尤其重視后續調養。因新瘥之體，元氣未復，為固護肝脾，以免疾病來復，趙教授多囑患者注意調暢情志及合理飲食。內科雜病紛繁復雜，以此6 例驗案總結趙教授當歸芍藥散的運用經驗，以期有助于臨床診治。