張憲忠老中醫從腎虛絡阻論治中風先兆學術經驗探討 *

趙希暖 高 磊 孫 曉 焦 靜 隋曉琳

（1.山東中醫藥大學碩士研究生2019級，山東 日照 276800；2.山東中醫藥大學附屬日照市中醫醫院中醫經典科，山東 日照 276800；3.山東中醫藥大學附屬日照市中醫醫院腦病科，山東 日照 276800；4.山東中醫藥大學附屬日照市中醫醫院肺病科，山東 日照 276800）

中風先兆為臨床常見腦血管病，相當于現代醫學的短暫性腦缺血發作（Transient ischemic attack，TIA），以短暫性肢體偏癱、麻木，或言語謇澀，或眩暈、視物不清甚或一過性神昏等為臨床特征，又稱“小中風”，部分患者可在短時間內完全恢復，不遺留神經缺損癥狀，且腦核磁共振等影像學檢查也無明顯責任病灶發現。但也有相當一部分中風先兆患者可反復發作，進而徹底進展為中風。因此，對于中風先兆患者進行有效的早期干預，避免其向中風發展，減少患者致殘率及病死率，對個人、家庭及社會均有重要的意義。

張憲忠主任醫師為山東省名中醫藥專家，全國第七批老中醫藥專家學術繼承指導老師，在臨床工作中擅長腦血管病的治療。張憲忠主任醫師繼承傳統中醫理論，結合現代醫學研究，認為“腎虛絡阻”為中風先兆的發病基礎，基于此治療中風先兆患者，取得了理想的效果。作者在跟師學習期間，在導師的指導下對張憲忠老中醫從“腎虛絡阻”論治中風先兆的學術經驗進行總結，現介紹如下。

1 腎虛絡阻為中風先兆的發病基礎

對于中風先兆，古人已經有了相關的認識，并認識到該病是中風病的前期征兆，《黃帝內經》就提出“微風”的概念，并列舉了病因病機、癥狀及治療措施。到金元時期，劉完素正式提出了“中風先兆”病名，并且明確指出“中風者，俱有先兆之證”。清代李用粹《證治匯補》指出：“平人手指麻木、不時眩暈，乃中風先兆，須預防之”。清代馮兆張《馮氏錦囊秘錄》云：“腦為元神之府，主持五神，以調節臟腑陰陽，四肢百骸之用”。清代王宏翰《醫學原始》言：“腦顱居百體之首，為五官四司所賴，以攝百肢，為運動知覺之德”。可見中風先兆肢體、言語、神志等神經功能缺損癥狀的發生與腦髓神機功能受損有關。中風先兆常發生于中老年人［1］，現代醫學也認為，TIA 的發生與頸動脈粥樣硬化斑塊［2］及顱內動脈粥樣硬化性狹窄［3］等均有關聯，而此類動脈粥樣硬化性疾病也多發于有高血壓病、糖尿病、高脂血癥等基礎疾病的中老年人。《素問·陰陽應象大論》云：“年四十，而陰氣自半起居衰；年五十，體重，耳目不聰明；年六十，陰痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實”。官竅有賴精血的充養，方能發揮正常功能，而性功能的正常發揮則直接與腎的功能強壯有關。由此可見，人到中年以后，腎陰腎精逐漸虧虛，肝為腎之子，腎陰、腎精的虧虛必然也導致肝陰、肝血的不足，一方面，陰虛則陽亢，虛火內生，煎熬血液而成瘀；另一方面，精血同源，腎陰腎精的虧虛，使脈道失于濡養，使氣血運行不暢，從而也可導致瘀血內生［4］。腎陰不足，水不涵木，肝風內動，內風肆虐于內，進一步擾亂氣機，致氣血運行更加逆亂，上擾清竅，瘀阻腦脈，腦髓失養，神機受損而發中風先兆諸癥。因此，張憲忠主任醫師指出，腎虛絡阻，為中風先兆的發病基礎，在此基礎上，兼夾其他致病因素，互相影響，導致中風先兆的發生。因此在治療中風先兆時，從腎虛絡阻的病機基礎入手，結合患者的具體癥狀及舌脈表現，辨證論治，可取得較好的效果。

2 治療用藥

2.1 張憲忠主任醫師治療中風先兆的基礎方張憲忠主任醫師治療中風先兆的基礎方為自擬補腎通絡消風湯，具體方藥組成：醋龜甲（先煎）12 g，女貞子12 g，玉竹12 g，懷牛膝10 g，炙水蛭（裝膠囊服）3 g，醋鱉甲（先煎）12 g，全蝎5 g，地龍10 g，丹參15 g，當歸12 g，白芍12 g，青皮10 g。方中龜甲、女貞子、玉竹滋陰補腎、填精益髓，懷牛膝補益肝腎、活血通經；水蛭破血逐瘀，鱉甲軟堅散結，二藥尤適于頸、腦動脈粥樣硬化斑塊形成，即現代醫家所謂血管“內生癥痂”［5］者；全蝎、地龍息風通絡，當歸、白芍養血柔肝息風，青皮疏肝理氣、調暢氣機，有助于息風活血，并能和胃以防諸藥礙胃。諸藥合用，共奏補腎息風、活血通絡之功，尤能軟堅散結，消弭TIA患者動脈硬化的發病基礎，補而不滯，通而不傷正。主治中風先兆證屬腎虛動風、瘀血阻絡證者，臨床表現為發作性神經功能缺損癥狀，如偏側肢體無力或麻木，或言語不暢，或吞咽障礙，或復視，或眩暈站立不穩，視物黑曚甚或意識喪失等類似中風癥狀，或短暫性遺忘等，可反復發作，但均能完全緩解無后遺癥；可伴頭痛、頭昏、頭暈、腰膝酸軟、平素健忘等；舌質暗或有瘀斑，或舌體瘦小，或有裂紋，苔少或花剝，脈細、澀、弦，尺弱等。

2.2 隨證加減及用藥特色如火熱之象明顯者，癥狀兼見口苦咽干、急躁易怒、面紅目赤、頭痛頭脹、舌紅、脈數等；上方加牡丹皮12 g，炒梔子12 g，黃芩10 g，夏枯草10 g，菊花10 g，玄參12 g，生地黃12 g，以清火涼血息風。如伴有痰濕者，癥狀兼見胸悶脘痞，或口中痰涎較多，頭昏曚不清，舌胖大或苔偏膩，脈可見滑象，上方去女貞子、玉竹，加清半夏12 g，制南星12 g，陳皮12 g，茯苓12 g，蒼術10 g，白術10 g，以健脾燥濕化痰；如痰濕化熱，舌偏紅、苔見黃膩者，則上方加竹茹12 g，膽南星12 g，黃連10 g，天竺黃12 g，八月札10 g，以清熱化痰；如伴有氣血不足，兼見神疲乏力、氣短、面色蒼白、心慌，勞累則諸癥加重，或動輒頭暈、黑曚，頭重腳輕欲倒，即所謂后循環缺血者，上方加黃芪15 g，黨參15 g，熟地黃15 g，雞血藤12 g，葛根15 g，以補氣養血，升清養髓。張憲忠主任醫師又指出，中風先兆，以及中風病，腎、肝的虧虛為疾病逐步形成的體質基礎，瘀血以及痰濕是導致疾病發生的重要病理產物，而氣機逆亂，則是疾病最終發生的動態因素。因此，張憲忠主任醫師在具體治療中風先兆時，尤其重視調暢氣機，使氣血運行恢復正常。如在基礎方中即用青皮疏肝理氣并和胃調中；肝氣郁結較重，常加用香附、柴胡；脾胃氣滯則加厚樸、紫蘇梗；肺氣不暢則加桔梗、杏仁。如氣逆太過，則加龍骨、牡蠣、赭石、旋覆花等重鎮降逆之品；氣機不升，則加升麻、葛根等升提之品，在使用這兩類藥時，又常加佛手一味，輕清芳香，疏肝和胃，防止重鎮抑肝太過或升提太過助火動風。張憲忠主任醫師還重視通腑法在治療中風先兆中的應用，認為腑氣不通則諸氣不通，如患者已數日不大便，但尚無腹脹、腹痛及便硬難出表現，一般加杏仁、火麻仁、全瓜蔞、枳實等理氣潤下之品，若患者平素即大便秘結，腑實癥狀明顯，則加大黃、芒硝等峻下之品。

3 驗案舉隅

吳某某，男，69 歲，2021 年10 月12 日初診。患者有高血壓病3 級病史26 年，3 年前曾因發作性右側肢體無力到區醫院住院治療，住院期間癥狀仍有反復及進展，行腦核磁共振確診為左基底節區新發梗死，經治療后好轉，后遺右側上肢力弱，活動略欠靈活，于家中長期口服拜阿司匹林、阿托伐他汀及硝苯地平緩釋片。本次因“發作性右側肢體無力伴言語不能2 d”來診，患者2 d 來，反復出現右側肢體無力，不能站立行走及抬臂，并不能言語，神志及理解力正常，2 d 共發作3 次，每次約20 min 后緩解如常，伴口苦、頭昏、健忘、舌暗有瘀斑，有數道縱向深裂紋，苔薄膩、略泛黃，脈細弦，尺弱。查體：血壓150/95 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），言語正常，右上肢肌力4級（同前無變化），其余肢體肌力正常，肌張力正常，雙側感覺及共濟運動檢查無異常，雙側巴賓斯基征陰性。門診查腦核磁共振示多發缺血、變性、軟化灶，左側大腦中動脈M1 段狹窄40%。西醫診斷：TIA；中醫診斷：中風先兆（腎虛絡阻兼痰火證）。患者拒絕住院，故囑其繼續服用常規西藥，并予中藥處方：醋龜甲（先煎）12 g，女貞子12 g，玉竹12 g，懷牛膝10 g，炙水蛭（裝膠囊服）3 g，醋鱉甲（先煎）12 g，全蝎5 g，地龍10 g，丹參15 g，當歸12 g，白芍12 g，青皮10 g，膽南星12 g，天竺黃12 g，夏枯草10 g。7劑，水煎服，每日1劑，每次200 mL，日2 次。1 周后復診，訴回家后上述癥狀又復發1 次，服藥1 劑后到復診時未再復發，后隨證調方服用中藥共6 周，隨訪半年無復發。

按語：張憲忠老中醫認為此案患者屬腎虛阻絡兼痰火證，患者頭昏、健忘、尺脈弱、舌有數道縱向深裂紋，乃是腎中精血虧虛不能上榮清竅所致，患者口苦，舌暗、有瘀斑、舌苔膩略泛黃，脈細弦為痰瘀阻于血脈，積而化火之象。故本案治療從補腎息風、化痰消瘀入手，方中龜甲、鱉甲合用滋補腎中精血，同時鱉甲可軟堅散結，女貞子、玉竹滋陰補腎、填精益髓，懷牛膝補益肝腎，上藥合用以治腎虛之本。水蛭破血逐瘀，丹參活血祛瘀，全蝎、地龍息風通絡，當歸、白芍養血柔肝息風，青皮疏肝理氣、調暢氣機，有助于息風活血，夏枯草清火息風，上藥合用以去動風之標。膽南星、天竺黃二藥合用加強化痰之功效，并能和胃以防諸藥礙胃。本方標本同治，效果明顯。

4 結語

明代張三錫《醫學準繩六要》云：“中風證……必有先兆”。龔廷賢在《壽世保元》中認為口服“六味地黃丸”等可早期干預中風先兆，以防止其繼續進展［6］。張憲忠老中醫繼承傳統中醫理論，并結合現代醫學對腦血管病的研究成果，師古而不泥古，創新而不悖古，基于人體中年以后的生理變化，以及“腎虛絡阻”理論論治中風先兆，在經驗方補腎通絡消風湯的基礎上，根據臨床患者具體癥狀表現及舌脈等，隨證加減，重視調暢氣機，靶點準確，用藥靈活，效果理想，值得推廣。