徐基平教授清燥救肺湯加味治療氣陰兩虛型肺癌經驗

聶 君 周 鳳 王 昊 徐基平

（衡陽市中醫醫院腫瘤病科二區，湖南 衡陽 421001）

原發性肺癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一，是嚴重威脅我國人民健康的主要惡性腫瘤之一。我國第三次死因調查數據［1］顯示，近30 年來肺癌的病死率呈持續增長趨勢。吸煙是肺癌的主要危險因素，全球80%～85%的肺癌是吸煙導致的［2］。深入的調查表明，與非吸煙者相比，若女性非吸煙者的配偶是吸煙者，她們患肺癌危險性增加25%；若男性非吸煙者的配偶是吸煙者，則危險性增加35%；若非吸煙者的同事是吸煙者則危險性增加20%［3］。因此，減少吸煙的現象也成為預防肺癌的一個重要環節。其他致癌因素包括職業性因子，如流行病學、病理學和實驗證實為職業性因子的無機砷、石棉、鉻、鎳、煤焦油、煙炱和煤的其他燃燒物，以及二氯甲醚和氯甲基甲醚等。另外，致癌因素還有電離輻射、大氣污染、生物學因子等［4］。

隨著患病數量增多，針對肺癌的治療方法也越來越多，目前以手術治療、化學治療、放射治療、靶向治療、免疫治療、綜合治療等為主，每種治療都有適應和限制，其中手術治療主要針對早中期患者；放療治療和化學治療近期效果較好，有20%～80%的患者可達到完全緩解；靶向治療適合肺腺癌有基因突變的患者，效果明確，但部分患者不良作用較大；免疫治療及綜合治療適合中晚期患者，可提高部分患者的生存時間及生存質量。臨床抗腫瘤治療具有殺傷癌細胞的作用，但是對人體的某些正常組織器官亦有損傷，主要為胃腸道反應、骨髓抑制、皮膚損傷、神經毒性、脫發等，嚴重影響患者的生存質量。

中醫學和現代醫學都十分重視機體的免疫功能在疾病控制和恢復過程中的作用，適當地處理好治療過程中的矛盾，對患者生活質量及生存期都將有益。中醫認為肺癌屬于“肺積”“肺癰”“肺花瘡”等病證的范疇。《素問·咳論》記載：“肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則唾血。心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫喉痹……”，這些癥狀在肺癌中均可見到［5］。徐基平教授總結個人臨床經驗，認為肺癌的產生主要是人體正氣虛損、陰陽失調，六淫之邪乘虛而入，邪滯于肺，導致肺臟功能失調，肺氣郁阻，宣降失調，氣機不利，血行受阻，津液失于輸布，津聚為痰，痰凝氣滯，氣滯血瘀，瘀阻脈絡，于是痰氣瘀毒膠結，日久形成肺部積塊［6］。徐基平教授認為肺癌是一種全身多虛、局部多實的疾病，虛證以氣虛、陰虛、氣血兩虛多見；實證以痰聚、氣滯、瘀毒內結多見。臨床中肺癌患者經手術、放化療及靶向藥物等主要治療方法，可引起骨髓抑制、胃腸道反應、黏膜灼傷等不良反應，長期治療后可誘發肺、脾、腎三臟元氣虧損和五臟津液內耗、營陰不足等氣陰兩虛、陰虛熱盛的表現。常見癥狀有咳聲低微，少痰或無痰，口鼻腔干燥，氣喘，心煩，潮熱盜汗，乏力，苔少、舌紅少津，脈細等，可運用清燥救肺湯加減治療。

1 清燥救肺湯的出處及辨證用藥經驗

清燥救肺湯首次記載在喻昌《醫門法律? 秋燥論》中，原方組成：桑葉三錢、人參七分、石膏兩錢五分、甘草一錢、阿膠八分、胡麻仁一錢、杏仁七分、麥冬一錢二分、枇杷葉一片［7］。痰多者加瓜蔞殼、膽南星、浙貝母；熱甚加牛角、羚羊角，津血枯加丹參、生地黃。方中霜桑葉質輕寒潤入肺，為君藥，可清泄宣發肺中燥熱。石膏味辛、甘，性寒，善于清氣分之熱兼生津止渴；麥冬甘寒，長于養陰生津潤肺，二者均為臣藥［8］。胡麻仁、阿膠增加滋陰養血潤燥之功效，胡麻仁又有潤腸通便的作用；少量杏仁、枇杷葉以肅降肺氣、化痰止咳平喘；甘草、人參益氣和中，脾氣健旺則肺氣生化有源，此為培土生金之意，上幾味共為佐藥。本方“宣、潤、降、清、補”五法并用，補瀉兼施。宣中有清，清中有潤，潤中又兼補，使氣陰得復，諸癥自除［6］。吳瑭稱此方為“辛涼甘潤法”。徐基平教授在臨床中治療氣陰兩虛型肺癌或以扶正為主，或以祛邪為主，或扶正祛邪并重，在清燥救肺湯的基礎上，痰多者，多考慮脾氣不足、功能衰敗，可適量加入六君子湯，或瓜蔞皮、浙貝母等；虛熱甚者，出現舌絳紅，潮熱、盜汗等癥，可加入水牛角、牡丹皮、生地黃等以清虛熱，合入二至丸、知柏地黃丸、加減復脈湯養陰血；對氣短、神倦甚者，考慮肺氣不足，可合入補肺湯加減等，可辨證選用具有抗癌活性的藥物，如夏枯草、女貞子、半枝蓮、莪術、白英、獼猴桃根等。

2 氣陰兩虛證的辨證思路及常見兼癥的治療方法

徐基平教授認為肺癌病理性質當全身屬虛，局部屬實，虛實夾雜。肺癌之虛以氣虛、陰虛多見，實以氣滯、血瘀、痰凝與毒聚多見。臨床用藥前當辨明虛實及虛實的程度。治療上或以扶正為主，或以祛邪為主，或扶正祛邪并重。臨床肺癌患者化療、放療、靶向治療等后，吐瀉太過，熱毒灼傷陰液，可使機體元氣虧損、陰液丟失，出現乏力、短氣、口干、盜汗等以虛證為主的情況，可在清燥救肺湯的基礎上加用黃芪、白術、茯苓以補脾益肺、益氣托毒，加用天冬、枸杞子、菟絲子、覆盆子補益肺腎。徐基平教授認為本證的演變過程常兼夾郁、痰、瘀等病邪。氣陰兩虛夾郁者，多因情緒抑郁，肝郁化火而加重氣陰的耗傷，出現干咳喘息、兩脅脹痛等癥，可加入柴胡、川楝子、白芍等，疏肝柔肝；氣陰兩虛夾熱痰者，多因脾氣虛而痰濕內停，化燥熱而氣陰更傷，出現口渴、痰多、眩暈等癥，可在補脾化痰藥物上加強養陰藥的用量；氣陰兩虛多兼夾瘀者，多為瘀血阻滯而化熱傷陰，出現疼痛、煩躁等癥，可適量加入行氣、化瘀之品。此外胃土為肺金之母，在肺癌的治療過程中時時注意保護胃氣。臨床中應通過合用不同方藥、靈活化裁來顧及疾病特性。

3 驗案舉隅

3.1 清燥救肺湯加減治療肺癌靶向藥物引起的手足綜合征患者全某，女，55 歲。2021 年7 月因“確診右肺腺癌3 個月”就診，基因檢測“表皮生長因子受體（EGFR）突變陽性”，就診時正在口服奧希替尼，每天1粒，服藥后出現手足皮膚皸裂的不良作用。就診時癥見：陣發性咳嗽，少痰，自覺乏力，手足皸裂，痛如火灼，夜間痛甚，嚴重時徹夜難眠，納差，食不知味，寐可，二便調，無寒熱。舌脈：舌紅、少苔、中有裂紋，脈細。辨證：毒傷肺陰。用藥：阿膠12 g，桑葉10 g，杏仁10 g，枇杷葉10 g，石膏3 g，石斛10 g，麥冬15 g，當歸10 g，生地黃15 g，枸杞子15 g，南沙參10 g，黨參15 g，熟地黃15 g，紫菀10 g。共7 劑，水煎取汁300 mL，每天1 劑，分2 次服用。服上藥后舌上長出一部分白苔，食欲增加、味覺改善，手足皸裂變細。守方繼續服用7 劑后，上癥均得到改善，舌呈正常紅色，原方減去石膏、枇杷葉、紫菀，加用山藥10 g，薏苡仁15 g，繼續服用。

按語：靶向藥常能短期內引起人體火毒內結，致邪火灼陰、經脈阻塞，水虧不能制火而灼傷肺陰，肺與皮毛相表里，肺氣肺陰受損，人體的津液和水谷精微不能布散于全身皮毛肌腠，導致皮膚失于濡養，而干燥皸裂、疼痛；患者出現舌有裂紋、食不知味等癥狀，梁玉瑜《舌鑒辨正》曰：“裂紋舌血液灼枯也，內熱失治邪火毒熾者有之”，治宜解毒、養陰、通絡。患者首診和二診時以滋陰清熱為主，癥狀改善后減輕滋陰清熱藥物的用量，少佐山藥、薏苡仁防止久用甘寒之品損傷中陽及內生濕邪之弊。

3.2 清燥救肺湯加減治療難治性骨痛患者謝某，男，76 歲。2021 年3 月因咳嗽1 個月在外院檢查確診為“肺鱗癌伴骨轉移”，并在外院行“紫杉醇聯合順鉑”靜脈化療及“唑來磷酸”靜脈滴注保護骨質等對癥治療。2021 年12 月因“肺鱗癌伴多發骨轉移9 個月，疼痛加重半月”來衡陽市中醫醫院就診，就診時癥見：全身疼痛，口服硫酸嗎啡緩釋片120 mg，每12 h 一次，止痛效果欠佳，時有爆發痛，關節疼痛無法控制，喜按壓，腰膝無力，口咽干燥嚴重，喝大量燙水難以止渴，心煩易怒，耳鳴，下肢乏力，寐差夢多，大便干燥難解。無寒熱及汗癥。舌脈：舌紅、舌邊尖無苔、中有裂紋，脈細數。辨證：氣郁火旺、肺腎氣陰不足。用藥：火麻仁10 g，煅石膏6 g，阿膠10 g，麥冬15 g，桑葉15 g，玄參15 g，知母10 g，黃柏10 g，熟地黃20 g，山萸肉10 g，山藥10 g，當歸10 g，太子參20 g，生地黃20 g，牡丹皮15 g，石斛10 g，竹茹15 g，黃芩10 g，川楝子10 g，白芍10 g。共7 劑，水煎取汁300 mL，每天1 劑，分2 次服用。治療后舌紅色稍變淺，舌有少量津液，口干心煩改善。在原方基礎上加骨碎補10 g，巴戟天10 g，治療15 d，患者自覺爆發痛減少，等量止痛藥的效果增強，睡眠及心煩躁等癥狀改善。

按語：癌病患者常肝氣郁結、久而化火，灼傷肺腎之陰，腎主骨生髓，腎精內虧、髓海虧虛，不能濡養筋骨，故見周身骨痛；腰為腎之府，腎開竅于耳，腎虛腰膝酸軟、耳鳴耳聾。治宜滋養肺腎之氣陰，壯骨止痛。故患者在治療過程中以清燥救肺湯合左歸飲為主，配合適當疏肝、解郁、清熱藥治療，效果尤佳。

3.3 清燥救肺湯治療燥傷咳嗽鄧某，男，68歲。2020年患者因反復咳嗽在外院確診為“肺腺癌”，在外院行手術治療及化療（培美曲塞聯合順鉑），治療后患者仍然反復咳嗽。2021 年11 月因“左肺腺癌術后化療后1 年余，咳嗽咳痰半月”于門診就診。就診時癥見：陣發性咳嗽，咳少量白色泡沫痰，不易咳出，咳時伴氣促，自覺乏力，口干多飲，心煩，納差，寐差、多夢，小便黃、大便干少，三四日一解。無明顯寒熱。舌紅、苔黃少津。脈細數。辨證：燥傷氣陰。用藥：桑葉12 g，煅石膏10 g，西洋參20 g，胡麻仁10 g，阿膠珠12 g，炙甘草10 g，麥冬15 g，生地黃15 g，杏仁10 g，浙貝母10 g，枇杷葉15 g，紫菀10 g，山藥15 g，首烏藤15 g，蜂房6 g。共7 劑，水煎取汁300 mL，每天1 劑，分2 次服用。服藥后咳嗽、咳痰、心煩明顯改善；在原方的基礎上易西洋參為紅參10 g，五味子3 g，守方服用15 劑，心煩、寐差、多夢、小便黃均得到改善。

按語：肺合皮毛，司呼吸，為嬌臟，不耐寒熱，感受外邪，首先犯肺。溫熱之邪灼傷肺金，而至陰虛肺燥，或久咳耗傷肺陰，肺失清肅之職，肺氣上逆故咳痰不易出或痰中帶血，宜補肺益氣、養陰止咳。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，當脾虛不能散精，肺因之更虛，肺脾氣虛必有肺脾的功能減弱，表現為聲低、氣短、咳嗽、痰多等，治療時在補肺化痰的基礎上可適當加用甘潤之品健脾，使肺氣得行。

3.4 清燥救肺湯治療食欲不振謝某，女，76歲。患者2011 年9 月因疼痛在外院發現肺部腫塊伴骨質破壞及胸腔積液，給予胸水引流、保護骨質及止痛治療。2022 年6 月30 日因“納差加重1 個月”于衡陽市中醫醫院腫瘤科住院治療。入院時癥見：神倦易睡，腰臀及下肢疼痛難忍，偶有咳嗽、胸悶，納差，胃脹、不欲食，進食則不欲咽，睡眠少，時有潮熱、盜汗，小便可，大便3 d一行、質硬。舌紅、苔光剝，脈細。辨證：氣陰兩虛、陰虛化熱。用藥：炙甘草10 g，生地黃15 g，麥冬20 g，赤芍10 g，玄參10 g，太子參20 g，骨碎補10 g，枸杞子15 g，麻仁10 g，桑葉10 g，枇杷葉10 g，牡丹皮10 g，桑枝10 g，蜂房10 g，石膏6 g，阿膠15 g。共7 劑，水煎取汁300 mL，每天1 劑，分2 次服用。服藥后患者食欲漸開，三餐均能進食，食已知味、聞已知香，且舌紅色漸淡，可見少量舌苔，潮熱、盜汗改善明顯，患者非常驚喜。在原方的基礎上加巴戟天10 g，石膏減量為3 g，繼續服用7劑，諸癥均得到緩減。

按語：患者氣陰兩虛、陰虛內熱癥狀明顯，久病暗傷陰血，且患者“神倦易睡”，考慮熱入血室，故治療時在清燥救肺湯的基礎上加用加減復脈湯治療；《溫病條辨》注解：“中焦胃用之陰不降，胃體之陽獨亢，故以甘潤法救胃用，配胃體，則自然欲食，斷不可與俗套開胃健食之辛燥藥，致令燥咳成癆也”。患者在發病過程中出現食欲逐步減退伴胃脹，故考慮胃陰受損，《溫病條辨》亦說明“欲復其陰，非甘涼不可”，故用生地黃、玄參、麥冬等藥滋胃腎之陰而制虛陽，促進其食欲的恢復。重用阿膠之血肉有情之品，以加強滋補肝腎陰液之效。另外，患者較虛弱，在使用甘寒或苦寒之品時當注意保護中陽，避免中陽虛損。

4 討論

徐基平教授認為肺主氣，以氣為用，以陰為本，氣陰復則病向愈，氣陰衰則病愈進。研究［9］亦證實，益氣養陰之劑可明顯改善肺癌患者體液免疫及細胞免疫功能，調節腫瘤轉移相關黏附分子的表達，對肺癌治療有確切的作用。肺癌出現皮膚干燥、疼痛、咳嗽等癥，多因肺、脾、腎三臟元氣虧損，五臟津液內耗、營陰不足，臨床可從整體觀及臟腑相關學說出發，抓住氣陰損傷的部位，具體分析，靈活用藥。皮毛與肺在組織結構上具有同源性，肺腑通過肺氣的宣發作用，將津液和水谷精微布散于全身皮毛肌腠。肺氣與肺津的不足，影響衛氣與精微物質的宣發布散，使皮毛失于濡養而枯槁、功能失司，肺癌的皮膚癥狀多為肺病外傳皮毛，可根據“肺與皮毛相表里”的中醫理論論治。臨床中用清燥救肺湯治療咳喘，其咳嗽特點為咳嗽無痰，或咳吐白色泡沫，質輕而黏，多因肺熱中焦所致，此痰比干咳無痰更為燥熱［10］。臨床只要見到白沫痰，且咳吐不爽者，即用本方加減，往往能收到很好的效果。肺癌患者肝氣郁結、肝郁化火，郁熱深入營絡，血液傷極，肝風內動則導致疼痛。患者在補肺腎氣陰之時，要合以疏肝、柔肝之品才能取得效果［11］。

俗有“溫陽易而復陰難”之說［12］，說明氣陰的恢復要有一個過程，宜緩緩圖治，不可操之過急，妄投滋膩，反礙胃氣的生發［9］。氣陰兩虛證若不能漸漸恢復，氣虛及陽，可導致陰陽兩虛證。氣陰兩虛證發展至后期，必然會累及腎陰、腎陽的根本，由于元陰、元陽的衰竭，陰陽離決，最終將加快病情的進展。