從肝火論治青光眼

牛金明 張花治

（1.甘肅中醫藥大學中醫臨床學院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫藥大學中醫五官學科教研室，甘肅 蘭州 730000）

青光眼是不可逆性失明的主要原因，青光眼患者約占全球失明總數的6%［1］。據估計，到2040 年，全世界青光眼患者約為1.11 億［2］。眼壓升高是青光眼的主要危險因素，持續的眼壓升高，導致視網膜神經節細胞損傷和凋亡，隨后導致視神經纖維丟失，造成不可逆性視力損害［3］。青光眼歸屬于中醫學“五風內障”的范疇，在疾病的不同階段，依據視瞳神的顏色分別命名為青風內障、綠風內障、黃風內障、黑風內障、烏風內障，較常見的是青風內障和綠風內障，分別對應西醫的原發性開角型青光眼和急性發作期的閉角型青光眼。近年來，我國青光眼患者逐漸增加，急需進一步探尋青光眼的病因、發病機制和治療方法，通過早期干預，盡早阻止視力進一步損害，保存現有視力，防止致盲。在臨床工作中，不少的青光眼患者平素脾氣急躁易怒，發病時常伴有肝火的一些表現，如頭痛、胸脅滿悶不舒、睡眠差、口干口苦、大便偏干、小便黃等，從瀉肝火的角度進行治療效如桴鼓。遂現從肝火與青光眼的關系方面進行探討，為臨床治療肝火所致的青光眼提供理論依據。

1 肝火目聯系密切

1.1 肝與目《素問·金匱真言論》述：“東方青色，入通于肝，開竅于目，藏精于肝”，《靈樞·五閱五使》曰：“目者，肝之官也”，由此可知肝主目、目為肝之外候。細思可知，肝經、肝氣、肝血和肝液均與目聯系密切。《靈樞·經脈》云：“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔；其支者，從目系下頰里，環唇內；其支者，復從肝，別貫膈，上注肺”，詳細描述了肝與目有經絡相通。《靈樞·脈度》指出：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣”，《靈樞·本神》亦說：“和喜怒而安居處……如是，則僻邪不至，長生久視”，由此可知，肝氣調達，目方能辨色明視，長久不衰。《素問·五臟生成》明確提出“肝受血而能視”，可知肝血可為眼提供所需的精微物質，濡養眼目，以保障眼功能正常發揮。“淚為肝之液”，肝主疏泄，化液為淚，以潤澤目珠。總之，肝與目聯系非常緊密，目功能的正常發揮，依賴于肝經的通暢、肝氣的調達、肝血的濡養和肝液的潤澤。

1.2 肝失疏泄 化生邪火肝喜條達而惡抑郁，肝最基本和最重要的生理功能是“主疏泄”，“疏泄”包含疏通、發泄、條暢之意。肝的疏泄功能正常，才能對全身氣機起到調暢作用。生理情況下“木生火”，肝木化生生理之陽，起溫煦、助運化之功。若肝失疏泄，則會化生邪火，即“肝火”，常常有兩種情況：一是疏泄無力，致氣機運行的通道受阻而氣機郁結，可表現為胸脅疼痛，婦女經前期乳房脹痛、小腹脹痛等，即“肝氣郁結”，若肝氣郁結日久，則會化為肝火。二是疏泄太過，肝氣升發過亢，而成肝火。肝火亢盛，可上、可下、可橫，縱橫肆虐，無所不及。肝火可上擾頭面，致頭面耳目不適，如目赤腫痛、面紅頭脹、耳鳴耳聾、急躁易怒等；木火刑金，致咳嗽咯血；肝火擾心，致心煩失眠；肝火下注，可致尿頻、尿急甚至尿痛，腳趾紅腫熱痛，婦女帶下量多色黃、外陰瘙癢，男子陰囊潮濕等；肝火橫逆犯胃，致胃脘灼熱疼痛、噯腐吞酸，甚至嘔血。

1.3 肝火易致青光眼目居高位，且手足三陽經或起于目，或止于目，或循于眼周，火性升騰炎上，遂目易被火邪侵襲，甚至有“目病屬火”之說。火邪有諸多來源，有外感六淫所化之實火，陰虛火旺、氣虛火旺之虛火，據發病臟腑不同而又分為肝火、心火、肺火、腎火、脾火、胃火等，情志內傷、五志過極亦可生火。諸火皆可使目病，但以肝火最為主要，因肝經、肝氣、肝血和肝液均與眼密切相關，肝之氣火升騰于上，易沖于目，若阻遏氣機，使目中玄府閉塞，神水排出不利，積聚過多，則發為青光眼。患者發病時除有視力下降、虹視、眼珠脹痛、視野缺損等眼部癥狀外，還伴有口苦、咽干、耳鳴、便秘、心煩易怒等癥狀，平素常伴有較大的心理壓力，處于焦慮緊張狀態，遇事易怒，脾氣暴躁。其致病因素以“郁”“火”為主，中醫將其辨為肝火熾盛證，也有氣火上逆之稱。

孫河等［4］觀察發現肝郁氣滯證與肝火熾盛證常見于急性發作期的閉角型青光眼患者中；董霏雪等［5］從中醫體質學方面研究發現，氣郁體質在閉角型青光眼患者中最常見，也出現在高眼壓型原發性開角型青光眼和青光眼術后患者中。

2 肝火所致青光眼的治則治法

2.1 治則肝火所致青光眼的癥狀多類似于急性閉角型青光眼，屬中醫學“綠風內障”范疇，證型屬肝火熾盛，也有學者稱為氣火上逆或肝膽火熾，但都以清瀉肝火、明目利水為基本治則。

2.2 治法

2.2.1 中藥治療治療的經方有丹梔逍遙散、綠風羚羊飲。名醫李熊飛擅合用復方檳榔煎與成藥石斛夜光丸治療此型青光眼，常用中藥有檳榔、羚羊角、夏枯草、生石膏、生石決明、大黃、澤漆、五味子等［6］。國醫大師唐由之常用中藥湯劑結合控制眼壓的滴眼液和手術共同治療，石決明、珍珠母、豬苓、茯苓、澤瀉、車前子、丹參等較為常用［7］。王利民等［8］提出在清瀉肝火、明目利水同時還要注意：（1）疏肝理氣、調暢情志。因為該證型的病機基礎為肝失疏泄、氣機郁滯，治療上可適當加入柴胡等疏肝之品。（2）注重“治未病”思想。要阻止病情惡化、視功能損害加重，甚至致盲。（3）津血同源，氣滯血瘀則水停，治水必要治血。目中神水，依靠肝之真血化生，缺少神水、真血的濡養，視網膜、視神經失養，視功能則會進一步受到損害。國醫大師唐由之在青光眼患者的治療中也會靈活應用熟地黃、當歸等養血補血，用丹參、川芎活血行血，促進眼部功能的恢復、全身癥狀改善［7］。

2.2.2 針刺治療針刺治療青光眼的選穴較為靈活，常以“腧穴所在，主治所及”為主要原則，并與遠端取穴、辨證取穴相結合。眼周常選擇的腧穴有睛明、太陽、球后、承泣、攢竹、四白、瞳子髎等；經絡中選擇足三陽經較多，如足少陽膽經上的風池、光明，足太陽膀胱經的肝俞、膽俞，足陽明胃經的足三里；通常還會選擇“開四關”，即雙側合谷穴加太沖穴；針對肝火熾盛型青光眼，會加入清瀉肝火、疏肝理氣的腧穴，如行間、期門［9］。

3 驗案舉隅

張某某，男，64 歲。2021 年7 月5 日就診。主訴：左眼眼壓控制不佳3 年，眼脹伴頭痛2 d。病史：患者3年前突發左眼視物模糊，伴眼脹，就診于當地醫院，診斷為“左眼原發性閉角型青光眼”，經藥物降眼壓治療后癥狀緩解；患者拒絕手術治療，其后3年來病情反復，多次調整降眼壓的藥物組合，左眼眼壓控制欠佳，波動于18.0～27.0 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），視力緩慢下降。2 d前與他人爭吵后出現左眼發脹伴頭痛，急來甘肅中醫藥大學附屬醫院就診。刻下癥見：左眼視物模糊、憋脹、畏光，伴頭痛，胸脅滿悶不舒，口苦，納眠欠佳，小便正常，大便偏干，舌邊紅、苔薄黃，脈弦數。檢查：矯正視力為右眼（OD）：0.8，左眼（OS）：0.3；眼壓為OD：16.5 mm Hg，OS：56.2 mm Hg；裂隙燈下見：左眼結膜充血，角膜輕度水腫，前房變淺，晶狀體輕度混濁；眼底立體照相：左眼視盤邊界清，色變淡，盤沿窄，動脈變細，靜脈迂曲，動脈管徑∶靜脈管徑（A∶V）=1∶2，網膜呈豹紋狀改變，黃斑中心凹反光欠清；右眼晶狀體輕度混濁，其他無特殊。西醫診斷：左眼原發性閉角型青光眼急性發作；中醫診斷：綠風內障（肝火熾盛證）。治療：（1）滴眼液：1%硝酸毛果蕓香堿滴眼液（山東博士倫福瑞達制藥有限公司，國藥準字H19983028），滴左眼，15 min 滴1 次，共3 次，然后2 h滴1 次，直到眼壓下降，改為每天3 次；1%布林佐胺滴眼液（比利時s.a.Alcon-Couvreur n.v.，注冊證號H20140976，產品批號：VW600A），滴左眼，每天3 次；2%鹽酸卡替洛爾滴眼液（中國大冢制藥有限公司，國藥準字H10970025），滴左眼每天2 次；他氟前列素滴眼液［參天制藥（中國）有限公司，國藥準字J20150131］，滴左眼，每晚1 次。（2）針刺治療：以清肝瀉火、開通玄府為原則，處方如下：主穴：百會、印堂、風池（雙）、睛明（雙）、太陽（雙）、球后（雙）、承泣（雙）、三陰交（雙）、足三里（雙）；配穴：天樞、期門、合谷（雙）、太沖（雙）；操作：期門、合谷（雙）、太沖（雙）、風池（雙）、太陽（雙）用瀉法，余穴用平補平瀉手法，留針30 min，每天1 次。結果隨訪：每天監測眼壓，左眼眼壓持續下降，1 周后（7 月12 日），患者左眼房角開放正常，結膜充血、角膜水腫均減輕，頭痛明顯緩解，偶有胸悶不舒、口苦，納欠佳，大便干，舌邊紅、苔薄黃，脈弦數。繼續上述滴眼液和針刺治療1 周后（7 月19 日），左眼眼壓維持在16.5～18.0 mm Hg，左眼視力恢復至0.5，頭痛癥狀好轉，胸脅脹悶感消失，納可，口苦不再，大便正常，舌淡紅、苔薄黃，脈弦，停用1%硝酸毛果蕓香堿滴眼液，繼續滴用其余滴眼液。2個月后（9 月6 日）復查，眼壓控制可，未見其他不適，只滴用1%布林佐胺滴眼液。1 年后電話隨訪，眼壓控制在正常范圍，未升高。

按語：患者受周圍環境長期影響，形成了肝郁體質，氣機郁滯，致胸脅滿悶不舒、大便干結；吵架大怒之后，肝臟疏泄太過，肝火上炎，故見頭痛、口苦；肝火及目，阻遏氣機，閉塞目中玄府，神水排出不暢，故見視物模糊、目珠憋脹、畏光。急則治其標，中西醫治療方案相結合：用降眼壓的滴眼液控制眼壓，同時選用雙側睛明、太陽、球后、承泣等眼周局部的穴位以疏通經絡、行氣導滯，降低局部壓力；加百會、印堂以清利頭目、開竅安神；配合期門以疏肝、降氣瀉熱；合谷位于陽明經，陽明為多氣多血之經，故合谷主調氣；太沖為肝經原穴、腧穴，土為木所克，“腧主體重節痛”“滎腧治外經”，故肝經氣郁及經脈所過之體表疾病皆可取太沖；合谷、太沖相配為“天門地戶”，開四關以調節氣機，配合天樞穴調整整體的陰陽平衡，為郁結之氣打開通路；風池為手足少陽經及陽維脈的交會穴，具有清利頭目、通腦開竅的作用，因穴性、定位和歸經的特性，尤善治療頭面諸疾，針刺風池穴可安神、祛風、行氣通絡，可治療神志病、外感病及經絡所過部位病癥；足三里可調節脾胃功能，使胃腑“以降為順”，引氣下行；三陰交為足三陰經交會之穴，三陰經屬陰，血分屬陰，故可通過三陰交同時調節三陰經之血分，從而調節全身的血分疾患；三陰交配合谷可氣血、陰陽同調，治療氣血不暢所致的諸多疾病。諸穴合用，既可急治其標，又可在緩解期調理體質以治其本。

4 討論

青光眼作為第二大致盲性眼病，給患者造成很大的心理壓力。一部分患者發病與情緒波動有著密切的關系，遇事急躁易怒，容易化生肝火而發病。特別是閉角型青光眼，好發于氣郁質人群，是眼科中最為常見的心身疾病之一。中醫在調節情志方面獨具優勢，擅于通過中藥、針刺、拔罐等多種手段疏通氣機、調暢情志。在早期青光眼患者中，可使用中醫方法整體調理，祛除“郁”“火”等致病因素，以達“既病防變”之效，降低其復發率。青光眼患者發病時，在選擇使用滴眼液、激光、手術等方法降眼壓的同時，加以中醫手段，中西結合治療可更有效地控制眼壓，同時，中藥、針刺等還可促進眼部血液循環、減輕視網膜細胞的氧化應激反應、保護視網膜神經節細胞，對視功能有一定的改善作用［10］。理論指導臨床實踐、臨床應用以驗證理論，希望借此能進一步完善中醫防治青光眼的理論基礎，為青光眼患者提供更多的干預手段。