結合經絡辨證論治神經性皮炎2例

朱苗苗 連 清

（1.山東中醫藥大學碩士研究生2020級，山東 濟南 250000；2.煙臺市中醫醫院針灸科，山東 煙臺 264000）

經絡是人體運行氣血、聯系臟腑和體表及全身各部的通道，是人體功能的調控系統。經絡辨證通過對相應經脈的循行、部位或相關穴位進行診察，將診察發現的異常經脈、部位、穴位與主癥及其證候結構相對接，從而獲取一些關于疾病的信息，為進一步的病因病機分析奠定基礎，最終有針對性地指導疾病治療［1，2］。神經性皮炎會在身體的一定部位表現出皮損，筆者在對神經性皮炎的經絡辨證的基礎上，整理中醫外治法治療神經性皮炎的典型驗案，并附以拙見，希望為該病的治療提供一定借鑒。

1 驗案舉隅

案1 患者程某，女，48 歲，初診時間：2022 年4月14 日。主訴：反復頸部皮膚瘙癢2 年余。患者2 年前無明顯原因及誘因出現頸部紅色皮疹，伴劇烈瘙癢，以頸部兩側皮疹為主，嚴重時涉及面部，病情反復，春天更易發作，晝輕夜重，患者自述使用多方治療（具體不詳），癥狀有所緩解，但易復發。現癥見：面頰、頸部紅色大小不等皮疹，伴劇烈瘙癢，頸部皮膚干燥、粗糙，且面部腫脹明顯，頸部兩側皮疹較密集，夜晚瘙癢加重，胸悶，氣短，善太息，易怒，夜寐欠安，易在凌晨一點左右癢醒、醒后不易入睡，納可，大便正常，小便偏黃，舌暗紅、苔薄黃、兩側有瘀點，脈澀。西醫診斷：神經性皮炎。中醫診斷：攝領瘡（邪郁少陽，氣機不利）。治療原則：調理少陽氣機。治療方法：少陽經循經刮痧結合梅花針扣刺。5 d治療1次，此為1個療程，囑患者調暢情志，盡量避免患處接觸及使用刺激性物質，忌食辛辣刺激食物。持續4 個療程，患者皮疹明顯消退，無明顯瘙癢癥狀，納佳、眠可，舌紅、苔薄白，脈弦。囑患者飲食清淡，保持好心情，忌惱怒，忌飲酒，不適隨診。隨訪3 個月，患者未發生瘙癢癥狀，既往皮損部位修復良好。

具體操作方法：第一步刮痧：刮痧部位取手少陽三焦經和足少陽膽經循行部位。操作方法：室溫不低于18 ℃，室內環境空氣新鮮，避免冷風直吹。用75%醫用酒精消毒刮痧器。向患者說明刮痧情況，解除其恐懼心理。囑患者取仰臥位，充分暴露上肢、下肢外部及脅肋部，刮痧部位用溫清水作為介質（基于患者皮膚瘙癢，使用清水減少對患者皮膚的刺激），用刮痧板沿手少陽三焦經循行刮拭至耳，從耳下沿足少陽膽經自上而下刮拭，在兩經交接部位重點刮拭。刮拭手法以補法（刮拭壓力小、速度慢、刺激時間長）為主，刮至毛孔張開出現痧點、痧斑為度，操作過程中隨時觀察患者表情及局部皮膚顏色變化，詢問患者有無不適。刮痧結束后囑患者臥床休息，注意避風、保暖，飲適量的溫開水。第二步梅花針扣刺：扣刺部位為頸部皮疹處。扣刺操作：扣刺部位采用0.5%碘伏棉球消毒，術者右手拇指和中指夾持針柄兩側，針柄末端靠在手掌后部，食指壓在針柄中段上面，用腕關節的靈活彈力（肘、臂不動）來回叩打頸部皮疹處，叩刺時針尖在叩刺部的落止要均勻密布，針尖垂直叩擊皮膚，力度適中，以頸部皮膚輕微滲血為度，扣刺結束用無菌干棉球或棉簽擦拭。叩刺部位當天不宜沾水，以防感染。

按語：神經性皮炎是一種以陣發性瘙癢及皮膚苔蘚樣變為特征的慢性炎癥性皮膚病，屬于神經功能障礙性皮膚病范疇，一般認為與大腦皮質興奮、神經功能異常均存在緊密聯系。中醫學認為本病初為風濕熱邪阻滯肌膚或硬領等外來機械刺激所引起，病久則為營血不足，血虛生風生燥，肌膚失濡而成。本例證屬風濕熱滯肌膚，遇情志不舒，肝氣郁滯，不得疏泄，日久肝氣郁而化火，火灼津液以致氣血運行失職，凝滯肌膚，肌膚失養而發為神經性皮炎。根據患者發病部位，結合發病季節、發病時辰可辨證為邪郁少陽，氣機不利。發病部位：該患者皮疹以耳前后、頸兩側為重，根據《靈樞·經脈》：“三焦手少陽之脈，起于小指次指之端，上出兩指之間，循手表腕，出臂外兩骨之間，上貫肘，循臑外上肩，而交出足少陽之后……循屬三焦。其支者，從膻中上出缺盆，上項……至目銳眥”“膽足少陽之脈，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后，循頸行手少陽之前，至肩上，卻交出手少陽之后，入缺盆”，即手少陽三焦經、足少陽膽經循行均經過面頰、頸肩部位，而此處正是患者皮損嚴重部位。風性輕揚開瀉，易襲陽位，風又為百病之長，夾濕、熱之邪侵犯陽位體表，郁結少陽發病；發病時辰：患者皮癢常在子丑時發，皮疹甚及睡眠不安，子丑時為肝膽經主時，同時子丑是天地陰陽更迭之時，《素問·金匱真言論》曰：“雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也，故人亦應之”，一日內子丑時陽氣始生，天人相應，在人體為少陽經生發之時，而少陽經作為三陽經之樞，為正邪相爭之地，邪氣久居不去，入于體內，此時借陽氣升發之際，正邪相爭發于體表發為本病；發病季節：該患者發病有明顯的季節性，好發于春天，患者肝氣郁結，久不能疏解，郁久化熱于內，冬天陽郁在內，致熱毒蘊結，春天正是陽氣生發之際，春應于肝，助肝氣生發，肝與膽在五行均屬木，經脈又相互絡屬，構成臟腑表里，肝與膽在生理病理關系密切，體內熱毒隨肝氣升而動搖，加之感受時令之氣，同氣相求而發病。綜上可辨證為邪郁少陽，氣機不利。

根據患者發病部位、發病時辰以及發病季節，結合舌脈辨證，治療上采用順少陽經刮痧結合梅花針扣刺的原因有三：（1）通過體表刮拭少陽經，激發少陽經氣，體現因勢利導，火郁發之理論。火郁發之旨在通過宣通、發散、疏通等方法因勢利導，達到解郁散熱、疏解少陽、平衡陰陽之效。（2）根據經絡以順為補原則，順少陽經刮痧既能助少陽之氣，又能使腠理疏通，體內的風、熱、毒、濕等邪氣通過皮膚透達于外，可以起到祛邪氣、宣肺氣、疏三焦、調肝膽氣、通經絡的作用；另外，順經而刮，補益少陽之氣，既助“火”欲發之，又助氣血津液輸布上達濡潤皮膚，使肌膚得養，緩解皮損。廖人燕等［3］認為無論從傳統醫學角度，還是根據現代醫學的神經調節作用學說、免疫作用學說、抗炎排毒作用學說等，刮痧對治療神經性皮炎都有十分重要的理論意義和實踐意義。（3）在此基礎上，對患部給予皮膚針扣刺，給邪氣以出路，使邪有去處。由此可知，順少陽經的刮痧為主，配梅花針扣刺，補瀉結合，既能扶助正氣祛邪外出，又給邪氣以出路，即有驅邪而不傷正，補益而不留邪之功。

案2 患者，男，50 歲，2022 年5 月8 日就診。主訴：口唇周圍、額部、頸后、胸口處有紅色大小不等的皮疹，反復瘙癢半年余。患者半年前因過食辛辣肥甘厚膩食物后出現口唇周圍紅色皮疹樣改變，伴瘙癢，2 d后額部、頸后、胸口亦出現皮疹樣改變伴瘙癢，長期反復搔抓致皮膚出現苔蘚樣損害，每因受熱或過食肥甘厚膩食物后瘙癢加重，先后尋求中西醫治療，包括給予糖皮質激素軟膏、復方甘草酸苷、維生素B2及中藥湯劑（具體不詳）等。治療后癥狀有所緩解，停止用藥后癥狀仍反復出現，經人介紹來煙臺市中醫醫院針灸科治療。刻下癥見：口唇周圍皮損潮紅，有少量滲出液，頸后（大椎穴處）有3 cm×3 cm 皮損、胸口（膻中穴處）有2 cm×3 cm 的皮損，肥厚浸潤，呈慢性苔蘚樣損害，自覺瘙癢難耐。平素喜食辛辣肥甘厚膩食物，壓力大，常熬夜，睡眠差，大便黏，無發熱惡寒，體質量無明顯變化。舌質紅、苔黃膩，脈濡數。西醫診斷為散發性神經性皮炎；中醫診斷：頑癬。辨證：陽明濕熱、蘊結皮膚。治療原則：清熱祛濕、調理陽明。治療方法：梅花針扣刺結合三棱針點刺放血。5 d 治療1 次，此為1 個療程，囑患者調暢情志，盡量避免患處接觸及使用刺激性物質，忌食辛辣肥甘厚膩食物。持續3 個療程后，患者感覺瘙癢明顯緩解，又進行2 個療程，患者皮損修復良好，停止治療。隨訪3 個月，患者未發生瘙癢癥狀，既往皮損部位修復良好。

具體操作方法：第一步梅花針扣刺：扣刺部位：口唇周圍、膻中、大椎。扣刺操作：具體扣刺操作方法見案1 之扣刺操作。第二步三棱針點刺放血：放血穴位：厲兌、隱白、商陽；具體操作：針刺前，在預定針刺的井穴上用左手拇指、食指向針刺處推按，使血液積聚于針刺部位，繼而用75%酒精消毒，針刺時左手拇指、食指、中指夾緊被刺部位，右手持針，用拇指、食指捏住針柄，中指指腹緊靠針身下端，針尖露出3～5 mm，對準已消毒的井穴快速刺入并退出，然后輕輕擠壓針孔周圍，出血至血色由暗紅轉淡為止。

按語：該患者素體濕熱較盛，又思慮過多，勞累過度，憂思傷及脾胃，病因病機是陽明經濕熱，蘊久化熱生火，且濕邪凝固聚結于肌膚腠理之間，引起皮膚粗糙肥厚，明顯瘙癢，陽明經熱盛，傳及任脈、督脈而發為本病。根據患者發病部位、發病誘因辨證為陽明濕熱，蘊結皮膚。發病部位：該患者皮疹發于口唇周圍，而《靈樞·經脈》云：“胃足陽明之脈，起于鼻，交頞中……還出挾口，環唇，下交承漿……循發際，至額顱”；《靈樞·經脈》言手陽明大腸經循行雖不直接環唇，但其支脈“還出挾口，交人中，左之右、右之左，上挾鼻孔”；《奇經八脈考》曰任脈：“起于中極之下，少腹之內，會陰之分……上頤，循承漿，與手足陽明、督脈會，環唇上，至下齦交……系兩目下之中央，至承泣而終”；《靈樞·經脈》曰督脈：“起于少腹以下骨中央，下出會陰，經長強……經素髎、水溝，會手足陽明，至兌端，入齦交”；《素問·骨空論》曰督脈：“其少腹直上者，貫臍中央，上貫心，入喉，上頤，環唇，上系兩目之下中央”（此與任脈相同）。由經絡循行可知，陽明經、任脈、督脈均環唇且陽明經、任脈、督脈均有穴位相交匯。從胃經的循行可知，胃經上達頭面，中行胸腹，下至足跗，加之其分行而出經別、經筋、絡脈等，循行分布廣泛，遍及周身，可統領十二經脈、奇經八脈，聯絡眾多的經絡臟腑器官，《素問·熱論》中就提到：“陽明者，十二經脈之長也”。長者，首要也，為十二經脈之首，陽旺氣盛，多氣多血之經，一旦陽明受邪，也易影響甚或感傳其他經絡，加之該患者素體濕熱較盛，過食辛辣肥甘厚膩食物后助熱生火，火性炎上，由口唇循經，波及任脈、督脈，隨后出現大椎、膻中處皮疹。在二診時詢問患者會陰處是否有瘙癢，患者明確有，由此更確定該患者是陽明經濕熱，蘊結皮膚，波及任脈、督脈。發病誘因：飲食失節、七情六淫使脾土受傷，胃受谷而不能運化，清濁相混，郁遏中焦。津液不化而成濕，氣機郁滯而生熱，導致體內濕熱，濕熱易受飲食影響，而其人又喜食辛辣油膩食物，損傷脾胃，過食辛辣肥甘厚膩食物后助熱生火，引動內風，熱盛則肌膚起瘰，風盛則瘙癢明顯，濕性黏膩，故時起時伏、病勢纏綿不愈。

根據發病部位、發病誘因結合舌脈辨證，治療第一步選擇梅花針扣刺皮疹處，通過扣刺刺激局部從而激發全身免疫力，提高抗邪能力，使局部瘀滯之邪有所出路，口唇周圍、大椎、膻中不僅是皮損部位，同時是陽明經、督脈、任脈經絡循行所過，根據《靈樞·經脈》“經脈所過，主治所及”，可知扣刺這些部位，不僅使局部瘀滯之邪有所出，還能瀉陽明濕邪、熱邪，并且使陽明傳及任脈、督脈的邪氣得到疏泄。第二步，厲兌、隱白、商陽三棱針點刺放血。井穴為臟腑氣血之根本，《靈樞·動輸》曰：“夫四末陰陽之會者，此氣之大絡也”。井穴位于四肢末端，是陰陽之氣交通匯合之處，與十二經脈息息相通，《難經》中將井穴類比為東方，東方屬木，與四季中春季相應，春季為萬物生發之季，即井穴為陽氣生發之源，可振奮陽氣、祛瘀生新、活血通絡。厲兌為足陽明胃經的井穴，商陽為手陽明大腸經的井穴，陽明經多氣多血，《靈樞·經脈》又謂其“主血所生病”，因此厲兌、商陽三棱針點刺放血可用于治療陽明熱性疾病。隱白為足太陰脾經的井穴，足太陰脾經與足陽明胃經是表里經，表里經同時取穴，有脾胃同治之義，厲兌、隱白兩穴，三棱針點刺放血，有助于調整脾胃臟腑功能，脾升胃降，濕邪得化；井穴為經氣所發之處，取脾胃經井穴放血治療，則陽明熱邪可清，諸癥自消，寓瀉熱于下，釜底抽薪之意。但要注意的一點就是，放血的量一般遵循“血變而止”的原則，即放血后，血色由暗變紅，說明熱清邪去，則病可消除。但根據患者體質的差異，放血量可以稍加增減。

2 體會

神經性皮炎雖然不會危及患者的生命，但是其造成的皮損不僅影響美觀，而且瘙癢難耐。皮膚瘙癢就會產生搔抓的欲望，過度搔抓會致使皮膚病加劇，越抓越癢，越癢越抓，形成惡性循環［4］，嚴重影響患者的生活質量。現代醫學缺乏根治性手段，僅限于止癢對癥處理，常用藥物以激素類為主，但不良作用多，有藥物依賴性，停藥后癥狀易復發。近年來中醫外治法對神經性皮炎有較高的治愈率，且復發率普遍較低，總體來說效果顯著［5］。而結合經絡辨證準確地應用中醫外治法，是提高其治療神經性皮炎效果的一個契機。經絡辨證的目的在于辨別神經性皮炎屬何經絡，也就能認清患者何臟腑失調。在治療時，有針對地調整病變經絡與臟腑，能達到迅速取效的目的。不同的經絡具有不同的生理特點，其病變導致的皮膚病證具有自身的特點，掌握這些特點有助于外治法應用在皮膚疾病時取得更好的臨床效果。在選擇外治法時并不局限于梅花針扣刺、刮痧、刺絡放血，而是要在經絡辨證的同時，從患者全身正邪變化以及病變經絡考慮發病機制，選擇合適的外治法。兩案均用到梅花針扣刺，一般筆者多直接扣刺皮疹部位，可直接破壞病灶、祛瘀生新，同時可加快局部血氧代謝、擴張血管、改善組織神經營養、提高局部皮膚神經的耐受性［6］，使局部瘀滯之邪有所出路。此外案1的患者主要是由“郁”而發病，選擇少陽經刮痧，重在梳理；案2主要是由“濕熱”而釀，選擇相關井穴放血，重在瀉熱。文中的少陽、陽明，不僅指經，亦包括腑在內，結合經絡辨證即通過觀察體表的癥狀看到內在臟腑的失調，由內在臟腑的病變反映到體表的皮損推出經變，從而選擇合適的方法對癥治療，為神經性皮炎患者帶來福音。