現代科技在中醫診斷學實踐教學和考核中的應用 *

李 峰 李儒婷 馬 捷 宋丹丹 何青鋆 李 杰

（北京中醫藥大學中醫學院，北京 102488）

中醫診法和辨證等思維和技能是中醫臨床基礎技能之一，也是中醫診斷學實踐教學的重要內容，是連接中醫藥學基礎理論與臨床實踐的橋梁。作為畢業生質量控制的關鍵環節之一，其對中醫專業本科生深入學習臨床各科及畢業后的臨床診療水平有深遠影響。

1 實踐教學的國際視野與研究

歐美國家很早就將實踐教學模式應用于醫學教學中，例如采用標準化病人（Standardized patients，SP）輔助評估醫學考試及臨床教學。SP 體系的應用促進了診斷學實踐教學的改革和發展，該教學模式能夠真實地還原不同的醫療場景以及模擬臨床的病情變化，為學生提供一個交互式情景教學與練習的機會；同時，該系統具有無限重復的特點，使得每個學生都能獲得平等的學習機會，從而確保了教學質量。

2 實踐教學在新時代的發展與研究

目前，在教學過程中，一些臨床橋梁類的基礎課程教學體系不完善、教學效果難以保證，使學生創造性思維和實際動手能力得不到培養，導致學生實踐能力和應急能力偏低。傳統模式培養的僅具有扎實的基礎理論知識的醫學專業學生已不能滿足當下社會對公共衛生人才的需求?，F代公共衛生人才需要具備現場組織能力、溝通交流能力、應急處置能力、創新能力等綜合能力，因此，培養符合時代發展要求的實踐型、創新型人才是當務之急。在診斷學的教學中，實踐教學十分重要，而臨床實習中可在患者身上直接應用的機會日益減少。

隨著技術發展，針對醫學實踐的各種新教學模式和技術方法層出不窮，其中，虛擬現實技術（VR）是當今最新最流行的一種，它是通過網絡技術和計算機技術來實現的。隨著VR 的快速發展，它被廣泛應用于醫療領域，國內外均有利用VR進行醫學教學的案例。

3 中醫學高等教育與實踐教學應用

醫學實踐教學是一門高等職業技術教育，它的全過程涉及多種實訓操作。將虛擬仿真實驗教學運用于醫學教育，使醫學場景、患者、實驗充分地展現在計算機等多媒體終端上，實現了“人機互動”。通過建立虛擬實踐平臺，可以對學生的基本技能和專業技能進行有效的培訓，并且能夠實現無風險的靈活調節，彌補了傳統教學方式的弊端和不足，也能夠生動形象地進行模擬仿真教學，縮短理論與臨床實踐的距離，使學生對所學的內容有更深的了解和認識，從而提高學生的動手、實踐和創新的能力。

中醫學作為一門實用性較強的應用專業，其專業性質決定了其在實訓教學中存在一定的實踐操作難度。利用先進的科技手段，例如典型醫學診療流程等虛擬仿真軟件的研制和運用，可以從一定程度上解決中醫學類專業學生臨床實踐問題。此外，中醫診斷學的學科特殊性，決定了對于望、聞、切診等需要深入臨床方可理解掌握的知識，普通的理論教授模式難以達到要求。人體實驗實訓具有創傷性，很難進行實時性訓練；加之疾病、人體生理和中藥材生長具有不可逆性，很難適應實驗實訓的要求；中醫藥學部分的訓練內容復雜、操作連貫性強，訓練的過程要求辨證、推理、思維和動手能力的綜合，因此，中醫藥學虛擬仿真教學體系的建立，可以有效解決中醫藥院校所培養學生的實踐動手能力不足的問題。

中醫四診包括望、聞、問、切，是收集和診斷疾病的重要手段［1］。中醫四診指的是通過對人體外在體征與癥狀的觀察，來認識疾病的病因、性質及其內在聯系，從而為辨證論治提供理論依據。

診斷是治療的基礎，傳統中醫四診源自對具體病癥的細致診療后得到的大量資料的抽象概括［2］，為醫生臨床明確分辨疾病的陰陽、寒熱、表里、虛實提供鑒別依據。如何科學標準地評價學生對四診技能的掌握能力，是中醫診斷學四診教學中的重點及難點，值得進行深入探討，公平透明地反映出學生能力也是各高校教學與執業醫師考試共同追求的目標。

4 高校四診實訓考試現狀

4.1 舌診舌診是望診中的重要組成部分，也是中醫的特色診法。梁麗麗等［3］的舌診教學采用了基本操作和舌象辨識2部分考核內容。基本操作時由教師扮演患者，學生邊診舌邊口述操作要領；從診舌的姿勢、體位、內容、順序、注意事項、臨床意義等方面進行考核與賦分。疫情期間，張岳等［4］使用“互聯網+手機端中醫舌診疾病分析系統”進行課中測試，具體做法是借助情景仿真由學生自行收集舌象，觀察其形態、顏色、潤燥等，并對其進行分析，以判定機體健康狀況。通過將學生判定結果與系統的推理結果進行比較，對學習效果進行評估。結果表明：在學習興趣、學習能力、感性認識、分析能力、動手能力、考試成績等方面，實驗組學生均顯著優于對照組。

4.2 脈診郭文娟等［5］對脈診實訓進行“以學生為中心，小組協作，師生互動式”教改，將脈診考試分為4個步驟：（1）學生給教師把脈，操作過程中講解操作要點，教師對每一個學生的掌握情況進行評估；（2）教師給學生把脈，同時，學生要把教師的具體指法闡述清楚；（3）2個學生彼此切脈，并在過程中對指法要領進行描述；（4）考查學生在把脈時，是否注意語言溝通和表達。以上4個步驟，每個步驟25分，100分為滿分。結果表明該模式對提升中醫學生的臨床實踐技能和辨證思維能力有重要的意義。袁曉霞等［6］利用脈診儀幫助學生訓練指感、提升對脈診的學習興趣，同時建立客觀、可視的中醫常見脈象圖，其考核辦法則分成基本脈診手法操作及病理脈象的判斷。中醫脈象教學考試儀［7］也被運用于教學與考核，如張麗娜等［8］對該儀器提出諸多問題及改進對策，希望可以通過更精準、完善的儀器提升實驗教學與考核的效率。

4.3 問診樊尊峰等［9］對問診實訓課的考核為學生互評和教師評分相結合，將學生按2 人一組的方式分組。依照教師指導，2 人分別模擬醫生和患者，前者通過問診采集患者的病史等資料，后者依照隨機抽取的模擬問診病史、病情材料回答醫生的詢問，待一次問診結束后，2 人角色互換，用新的隨機抽取的病史、病情材料來練習。洪夢婕等［10］采用問題式教學模式（PBL）聯合角色扮演法進行教學與考核，方法為每個學生小組被授予一個特定病種作為主題，在教師指導下自主設計劇本，進行由學生扮演的標準化病人（Student Standardized Patients，SSP）彩排與正式演出，最后一起進行匯總演出競賽，評出先后名次。問卷調查顯示，85%學生表示非常滿意。此外，引入SP是當前中醫問診考核較為熱門的操作，如李芳等［11］、胡春媚等［12］為與中醫執業醫師分階段考試接軌，讓執業醫師資格考試的通過率更高，培養契合醫師資格考試以及臨床工作需求的中醫學人才，依照中醫執業醫師資格考試第一階段的要求讓SP協助臨床技能訓練與考核，幫助學生更好地掌握臨床技能并提高水平，為以后接觸真正的患者做好準備。

4.4 四診綜合考試方法

4.4.1 四診分項目考核法對于四診考試，目前仍多采用分項目的方式進行考核，如林海燕等［13］在濱州醫學院中醫學畢業生中采用了客觀結構化臨床考試（OSCE），即“多站式考核”，在9 站中考核包含有3 站式中醫四診考核：首先是第1 站——問診，旨在考核學生對問診的方法、內容、常見現在癥的內容、各種注意事項及醫患溝通能力是否已經掌握；接著是第2 站——舌診，旨在考核學生對舌診方法、正常舌象與異常舌象的表現和臨床意義是否已經掌握，能否識別臨床常見的舌象；最后是第3 站——脈診，旨在考核學生對寸口脈診法、正常脈象和各種常見脈象的特征及臨床意義是否掌握。問診、舌診和脈診，這3 站各具特色，旨在考核學生中醫診斷技能的掌握程度，確保學生能望聞問切四診合參，準確辨證，擁有堅實的基礎來面對實際的臨床診療。

4.4.2 四診合參考核法部分研究者認為，將四診結合在一起進行綜合考核能幫助學生更有效地掌握專業知識。如劉芳芳等［14］強調：單純靠理論考試和不具代表性的四診信息辨別，根本無法適應當前中醫診斷學四診技能實訓課程的需要。若想切實提高學生的四診臨床實際能力，那在制定、修改評價體系時，應以提升學生學習熱情、滿足臨床執業醫師各階段考試要求為基準，著重評價四診技能操作情況、四診實訓報告完成能力。其中，對四診信息采集實踐操作的情景模擬，能鍛煉學生的團隊合作能力，學生之間相互考評和打分的過程，也能把學生的參與熱情很好地調動起來。李軍等［15］將“中醫四診實訓”課程原有的考核評價方式進行升級，形成性評價過程占總成績的比例為60%，包括課堂案例訓練與討論（如授課教師模擬患者來演示常見病，一部分學生模擬醫生進行問診，其他觀摩的學生進行點評并為模擬醫生的學生做補充）以及四診合參，進行辨證綜合訓練［對模擬的患者結合望、聞、問、切四診知識進行詳細的病史詢問與簡單的體格檢查（包含中醫按診），完成相關患者的完整病歷］。通過真實再現臨床中實際的工作場景、工作條件和工作方式，給學生留出思考和探究的余地，讓學生能在學習過程中多動手、動腦并動口，有助于引導并培養學生的中醫思維、自主學習能力和創新意識。

5 執業醫師考試中的四診考核內容

2015 年，實證研究的醫師資格分階段考試首次舉行。中醫執業醫師資格第一階段考試［16］設計要求中醫學生通過醫學基本知識考試和臨床基本技能考試，技能考試包括病史采集、基本技能操作和體格檢查等。第1和第2 站均以病史采集為主題，旨在考查學生的中醫問診能力，分數占總分的40%。具體考試要求為采用口試方式，以SP 進行考試，考生按照答題卡要求詢問現病史、重要疾病相關內容等信息，由2 位考官評價考生采集病史的能力并評分，分值專業知識占60%、醫患溝通技巧占40%?；静僮靼ㄉ嘣\、脈診等共8項內容，但僅占總分值的10%。中醫執業醫師資格考試［17］中的實踐技能部分包括3站：第1站：病案分析；第2站：中醫操作、病史采集、中醫臨床答辯；第3 站：體格檢查、西醫操作、西醫臨床答辯。中醫四診技能的考核在第2 站進行，考查學生中醫望、聞、切診技術時，以舌診和脈診為主。具體為在SP上操作舌診或脈診，操作完成后需向考官回答操作得到的結果，并回答考官的問題，如滑脈的臨床意義、腐苔的臨床意義等。中醫問診的考核通過病史采集來實現，具體考試方式是考生現場回答自己隨機抽取的試題，在已知患者主訴的情況下，考生需要通過問診采集現病史以及其他病史等信息。

6 討論

6.1 四診考核方式的改革方向四診考核方式已由單一的筆試演變為形式更加豐富的多元化評價方式，更加著重于評價學生的綜合分析能力、運用知識能力和實踐操作能力［18］。但是在其蓬勃發展的背后，有研究者［19］認為中醫四診的考核仍然存在問題：首先，個別內容因為難以量化始終沒有進入正式的評價體系中，如聞診是通過視覺、嗅覺來診斷患者疾病的方法。然而臨床環境具有特殊性，診療也有其局限性，比如排出物、嘔吐物就不適合用聞診分析，往往需要通過問診配合完成，這些因素在執業醫師資格考試、高校實訓考試中均難以體現。其次，目前高校四診實訓考試的方式五花八門，沒有較為統一的考核方法，如一部分教師采取分站、分項目考核［13］，另一部分教師則主張通過大病歷辨證來考驗學生四診合參的能力［14，15］。此外，有很多考試方式與執業醫師考試脫節，采用了相當靈活的評判模式［10］，其是否能夠真正測出學生水平，提高臨床能力仍存疑。而執業醫師考試本身重問診、輕脈診舌診、略聞診的考核方式也仍值得進一步推敲。

6.2 四診考核方式的改革針對聞診標準化考核，目前僅有例如高潔等［20］研究者在課堂中利用多媒體的聲音模擬軟件鍛煉學生用耳朵判別不同病理狀態下的聲音改變，包括聽辨正常聲音、聲重、聲音嘶啞、失音等語聲，辨別鄭聲、獨語、言謇、錯語、譫語、狂言等病態語言，辨別哮、喘、少氣、短氣等異常呼吸以及聽辨咳嗽。若能將這樣的模式規范化運用于電腦考核，能夠更加豐富完善四診考核的內容和方式。

通過整理近年來高校四診教學考核方法，可發現現代科技被處處用于其中。隨著人工智能的進一步發展，不僅有先進的AI系統［4］，更有脈診儀、舌診儀等不斷更新的中醫專用儀器可用于教學與考核［21］。雖然執業醫師考試尚未廣泛使用，但這無疑是中醫四診考核的未來趨勢，可以更直觀、客觀地檢驗學生的臨床辨識水平。