中醫臨床思維培養在中西醫結合教學的實踐 *

曾明星 胡 霞 吳永貴 劉雁云 戴 紅 鄒小娟 卞慶來

（湖北中醫藥大學基礎醫學院，湖北 武漢 430065）

中醫學在幾千年發展過程中形成了系統的醫學體系和自身思維模式。隨著現代醫學的進入，中醫和西醫兩種醫學模式在中國大地上共存，二者在相互懷疑、攻訐中走向結合，中西醫結合是時代發展的必然產物。然而，如何在中西醫結合中取得最佳效果，讓中西醫結合發揮最大作用；在中西醫結合教育中如何堅守中醫都是我們面臨的首要問題。筆者認為，在中西醫結合教學中，需時刻堅持中醫思維，才能不至于丟棄中醫的根。中醫思維是中醫堅實的根基，中醫臨床思維貫穿于整個醫學診療過程。臨床思維水平的高低直接決定著療效，提升思維能力，是鍛造優秀臨床人才的必經之路。筆者在閱讀相關文獻的基礎上，結合自身日常教學體會，對如何在中西醫結合教學中培養中醫臨床思維進行了探索，以饗同道。

1 中西醫之不同

中醫和西醫研究的都是人的疾病，最終目的都是治愈疾病，但由于中醫和西醫根植于不同的文化背景，二者在指導思想、思維方法、診療手段等方面均存在明顯差異。

1.1 指導思想的差異中醫學根植于博大精深的中華傳統文化，是中華優秀傳統文化的奇葩，而中國古代哲學是中華傳統文化的思想基礎。中醫學在幾千年的發展歷程中，不斷汲取中國哲學思想中的精華，以氣一元論、陰陽五行學說作為指導思想，用于闡釋人體的生理、病理現象及規律，形成了一個完善的具有中華傳統文化特色的醫學體系。西醫學是經典自然科學的產物，以解剖、化學、生物等來解釋人體，以還原論作為指導思想，把人僅僅當作單純的無機物、機械體，認為“身體是機器，疾病是機器故障的結果”，過分強調事物間的因果關系，對復雜的臨床問題進行簡單的還原性解釋。

1.2 思維方法的差異中醫學以取象比類的形象思維和推理演繹的抽象思維為主，依靠望聞問切搜集病情資料，依據中醫基本理論進行綜合、歸納、分析，最終得出病證的診斷結論。它注重人體本身及人體與外界環境的整體聯系，注重宏觀上的把握，但是由于過于抽象，不夠具體，致使不能更深層次地揭示生命現象和疾病的本質。西醫學則依托現代先進的科學技術，以實證方法探索人體生命奧妙和疾病現象，多從微觀出發，以組織、器官、細胞、分子等作為研究對象，強調尋找病灶以及致病因子的重要性，這種方法有利于發現疾病現象的確切原因，針對性強。但人體是一個復雜的生物體，既有自然屬性，又有社會屬性，這種人為割裂內在聯系的方法，不能全面反映復雜機體活動的真實情況，會造成認識上的片面性。

1.3 診療手段的差異中醫更加強調生病的人，主張辨證論治。辨證論治是中醫學的基本特點和精粹，通過對四診中獲取的所有病情資料進行綜合分析，去偽存真，從整體上把握疾病的本質。把疾病看作是內外多種因素共同作用的結果，采用不同治則、治法調動機體的自我調節功能，促使機體趨于有序的平衡，從而達到治病的目的。中醫因人制宜，具有較大的靈活性，但是對共性認識不足，不便于大規模推廣。西醫更加強調人所生的病，強調對病的深入認識，尋求疾病的確切病因，從不同層次上尋找病因所導致的病理變化，通過精準地去除病因或靶向阻斷發病途徑達到治療的目的，精準度高，療效明顯［1］，但容易忽略個體的差異性。

2 中西醫結合是時代必然的產物

如果只是單純強調高度綜合而忽視精確具體，就無法擺脫直觀與思辨的桎梏，不只妨礙認識的進一步深入，在具體應用時，其準確性、可靠性也難以得到充分保證，其可重復性較差。反之，若把靠實體分析得來的知識絕對化，就會對事物缺乏一個整體、動態、相互聯系的認識，難免帶有機械、形而上學的弊病。不可否認，隨著傳統的生物醫學模式向新的“生物-社會-心理”模式的轉變，系統綜合性研究方法逐漸受到普遍關注和青睞。但是，在我國的西醫學體系中，占主要地位的仍然是“實體分析”性思維模式。生物學的實驗分析方法、特異性病因觀念和局部定位思想仍然是臨床認識疾病、診斷疾病、治療疾病的法寶。可見，現階段中醫和西醫都不是人類認識健康和疾病的惟一方式，二者各具特色、各有所長，理應并駕齊驅。兩種醫學體系的真正結合不是簡單地相互改造、詮釋或替換，而應是在遵循各自發展規律的基礎上，在各自發展規模基礎之上的優勢互補和相互配合。正如李致重教授所言：“中、西醫工作者相互合作，中、西醫學術相互配合，以提高臨床療效為目的實踐活動，謂之中西醫結合”［2］。

3 中西醫結合教學中必須堅持中醫臨床思維

當前中醫學教育基本上都是廣義上的中西醫結合教育，要在中西醫結合教學中“守正”，就必須始終堅持中醫臨床思維。只有堅守中醫臨床思維這一底線，才會運用中醫理論去辨證論治，才會運用中醫方法治療病證，才能凸顯出中醫的優勢與特色，才能成為一名優秀的中醫臨床人才，才會不斷地“創新”。

目前，存在多種中醫臨床思維模式，比如辨病為先、辨證為次，辨西醫之病為綱、辨中醫之證為目，辨病論治為經、辨證論治為緯，意會治病思維模式等。但是在當前中醫和西醫并存的局面下，普遍采用病證結合的診療模式，再一味只堅持傳統的中醫臨床思維方式，顯然難以適應當前的臨床實際，運用起來難度增大。現代中醫臨床思維模式應在繼承傳統中醫思維模式的基礎上，創新性吸收西醫的辨病思維，充分利用現代先進的診療技術和研究成果，彌補中醫在辨病方面的不足之處，比如采取雙重辨病模式，以更好地應對新病種的診斷和鑒別［3］，發揮各自的優勢。

中醫臨床過程包括診斷、辨證、治療三個主要方面，故中醫思維的組成可以總結為診斷思維、辨證思維、治療思維三個大的方面，三者既有區別，又相互聯系。識癥、辨證、立法、選方、用藥絲絲入扣，體現了臨床思維的整體性、連續性，是對辨證論治思維過程的精要歸納，中醫臨床思維的培養和建立，也主要從以上幾個主要方面著手。

3.1 整體觀念是中醫臨床思維的基本特點整體觀念是中醫學的基本特點之一，是我們在診治過程中必須堅持的基本原則。整體觀念強調在認識生理、病理情況時，把人自身和人與環境看成一個有機整體。因此我們在了解病情、治療疾病時，不能片面地認識，需要透過現象看到本質，需要從整體角度理清人體內部及與外部環境的復雜聯系，針對本質進行治療，才能從根本上治愈患者。

3.2 四診合參是中醫臨床思維的基本保證望聞問切是中醫搜集病情資料的基本方法和手段，為獲取全面、準確的臨床資料，必須四診合參，為后續的診斷奠定基礎。在當前條件下，隨著科學技術的發展，我們可以發現通過望聞問切發現不了的眾多臨床資料，比如通過聽診器獲得的聽診信息，影像學、病理切片的圖片等。此時我們可以將其作為微觀辨證的資料，作為對四診資料的延伸和補充，為我們辨證和評價療效所用。

3.3 病證結合是現代中醫臨床思維的重要形式現階段病證結合診療模式下，主要有以下幾種形式：（1）中醫辨病與中醫辨證相結合，主要在純中醫診療中出現；（2）西醫辨病與中醫辨證結合，參考西醫疾病的發展規律，然后進行中醫辨證，這是現階段最常見的一種模式；（3）在西醫辨病基礎上進行中醫辨病、辨證，這是前面兩種模式的結合，獨立進行，需要大力推行。三種主要模式共存，醫生需要在具體環境下，根據實際情況進行選用。

4 堅持中醫思維的方式與方法

4.1 傳承中醫傳統思維模式是樹立中醫臨床思維的根基從文化深層結構看，正是傳統中醫思維決定了中醫的本質特征［4］，中醫思維是中醫的核心。因此，探究傳統中醫思維方法，對于把握中醫的科學內涵、構建現代思維方式具有十分重要的意義。

4.2 衷中參西把握西醫思維模式的優勢中西醫優勢互補西醫學是建立在現代醫學技術（包括解剖學、組織胚胎學、生理學、病理學、生理病理學、生物化學、細胞學、微生物學、免疫學等）基礎上的。中醫醫生盡可以將西醫學關于疾病的診斷和治療拿來為己所用，取西醫思維的優勢，以中醫思維為主體，將兩種思維聯合運用以獲得臨床最優決策，最終造福廣大患者。

4.3 去除影響中醫思維的因素是建立中醫臨床思維的關鍵

4.3.1 加強傳統文化與經典學習中醫根植于中華傳統文化，建立中醫思維模式需要從傳統文化與經典著作中汲取精華［5］。而相關教育方面的實踐也證明，在傳統文化大背景下，對中醫經典的研究和繼承，能使人更加深刻尖銳地認識到中醫的本質，并能在學習中發現問題、提出問題，進而解決問題。

4.3.2 改革中醫傳承和教學體系中醫經典傳統的院校教學模式，多以課本為中心，偏重理論上的講授，與臨床實際聯系不緊密。同時，中醫院校多采取西醫院校教學模式，在課程設計上，中醫課、西醫課、基礎課并行，來回穿梭，干擾了中醫思維的建立，雖然提高了教授的整體效率，也實現了教育的普及，便于規模化培養醫生，但卻忽視了個性的培養。加強中醫經典的學習，恢復中醫師承的傳統，才能從理論和實踐方面為建立中醫臨床思維奠定基礎。

4.3.3 傳統中醫思維和現代醫學思維模式共存中醫注重整體，西醫側重個體。中醫重視直覺，突顯體悟思維，對人的要求高；西醫重視實證，突顯量化思維［6］，對技術的要求高。與現代醫學相比，中醫顯得籠統和模糊，不夠重視論證；與中醫學相比，現代醫學忽視了整體以及個體間的相互關聯，割裂了人體原有的橫向聯系，以統一標準看待有差異的個體，結論往往有偏差。將兩種思維對比可知，中西醫大異其趣，既相互沖突，又相互為用。

4.3.4 借鑒現代循證醫學證據結局是創新中醫臨床思維模式的重要途徑隨著現代化和全球化觀念的日益深入，偏向于宏觀的中醫療效證據，由于不能被精準地量化，很難被廣泛地認同。要用能被廣泛認同的方式、方法說明中醫的療效，就必須結合現代醫學的一些先進手段，如運用循證醫學、系統評價或Meta 分析等方法，以期解決中醫臨床療效評價的瓶頸問題［7］。

5 中醫臨床思維培養的誤區

在中西醫結合教學中，注重中醫臨床思維培養的同時，需要避免以下誤區。

5.1 注意辨病與辨證的結合病和證可分別從不同層面揭示疾病的矛盾，病偏向于對基本矛盾的把握，證偏向于對主要矛盾的把握，二者側重點不同，不可偏廢。過度強調辨證而忽略辨病，不能從整體上把握疾病發生、發展及預后規律，可能貽誤病情，造成誤診誤治，甚至造成醫療事故；單純強調辨病，而忽視辨證，就會喪失中醫辨證論治的優勢。

5.2 注意診斷與治療的結合正確的診斷是為后續的治療服務的，中西醫結合不僅在診斷時強調中醫辨病、辨證與西醫辨病，在治療的所有環節中應強調中西醫治療的全程介入，探索二者結合的有效節點、二者的有效參與方式，使中西醫發揮各自的優勢，進而最大限度減輕不良作用，增強治療效果，切實為臨床服務。

5.3 摒棄一味強調辨證分型的局限性為了教學需要，我們常常將某一疾病按照證候分布規律或者臨證經驗分為常見的幾種證型進行論治，此種方法便于教學，有利于學生建立對病證的初步認識，為后續治療奠定一定的基礎。但是此種方式不利于中醫臨床思維的培養，應當堅持辨證論治，在辨證分型中加入病機的討論，讓學生對病的發生、發展及預后整個過程有深入了解；并加入醫家的不同認識，幫助學生拓展診治思路，使其能做到隨證治之。