中醫(yī)辨治復(fù)發(fā)性口腔潰瘍經(jīng)驗(yàn)探析

翁暢 裘生梁

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍（recurrent oral ulcer，ROU）是目前常見(jiàn)的口腔黏膜潰瘍類(lèi)疾病，患病率達(dá)20%，在特定人群的發(fā)病率達(dá)60%。ROU發(fā)作時(shí)可不同程度妨礙進(jìn)食、語(yǔ)言、睡眠等，加之其周期性反復(fù)發(fā)作、難以根治的特點(diǎn)，給患者的生活質(zhì)量、身心健康造成較大影響［1］。ROU臨床治療以減少?gòu)?fù)發(fā)次數(shù)、緩解疼痛、促進(jìn)愈合等為主要目的。近年來(lái)中醫(yī)藥通過(guò)湯藥口服、中成藥外治、針灸等治療方法，安全有效降低ROU的復(fù)發(fā)率［2］。作者結(jié)合裘生梁主任醫(yī)師的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，探析ROU的病因病機(jī)及治法方藥，以期為本病的中醫(yī)藥防治提供新思路。

1 ROU的西醫(yī)認(rèn)識(shí)

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為ROU的發(fā)病機(jī)制可能與病毒、細(xì)菌感染、免疫功能紊亂、過(guò)敏、心理因素、遺傳因素、基因異常等有關(guān)［3］。口腔是消化道的起始部位，口腔黏膜與胃黏膜均來(lái)自于外胚層，其組織學(xué)特性、生理、病理具有一定相似性。近年研究表明，ROU的發(fā)病與胃腸道疾病存在關(guān)聯(lián)性。龍寶軍等［4］調(diào)查126例ROU患者的消化道患病情況，發(fā)現(xiàn)ROU患者伴發(fā)胃腸道疾病的概率大于非ROU者，且有胃腸道疾病的ROU患者潰瘍發(fā)作間歇期較短。ROU與消化道的關(guān)聯(lián)機(jī)制可能與口腔微生物群與腸道微生物群的交互作用有關(guān)。ROU的發(fā)病可能與幽門(mén)螺旋桿菌等致病菌的轉(zhuǎn)移及異位定植［5］、免疫應(yīng)答異常引起的炎癥反應(yīng)及腸道菌群紊亂［6］有關(guān)。

目前ROU的西醫(yī)治療根據(jù)病情的輕重分為系統(tǒng)用藥及局部用藥。系統(tǒng)用藥主要包括維生素補(bǔ)充劑、抗生素類(lèi)藥物、免疫調(diào)節(jié)劑、激素類(lèi)藥物，局部用藥主要包括局部涂敷劑、康復(fù)新液等含漱劑、西地碘等口含片、消炎止痛類(lèi)膜劑及粘附劑等。西醫(yī)治療具有療效明確、使用簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，但副作用較多。

2 ROU的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

ROU屬于中醫(yī)學(xué)“口瘡”“口糜”等范疇。《素問(wèn)·至真要大論》曰：“火氣內(nèi)發(fā)，上為口糜”，《諸病源候論》云：“臟腑熱盛，熱乘心脾……故令口舌生瘡也”，可見(jiàn)ROU的病機(jī)關(guān)鍵在于“火”“熱”之邪。如《齊氏醫(yī)案·口瘡》認(rèn)為：“口瘡上焦實(shí)熱，中焦虛寒，下焦陰火……當(dāng)分辨陰陽(yáng)虛實(shí)寒熱而治之”，可見(jiàn)ROU的辨治需從虛實(shí)、臟腑、經(jīng)絡(luò)綜合考慮，不可從一而論。

脾開(kāi)竅于口，脾氣通于口，古代醫(yī)家多有從脾胃辨析口瘡的論述。如《素問(wèn)》曾載：“九竅不利，腸胃之所生也”。《醫(yī)學(xué)入門(mén)》亦云：生瘡總是胃家疾。現(xiàn)代文獻(xiàn)研究顯示，根據(jù)局部創(chuàng)面特征、伴隨癥狀、發(fā)病因素的不同，ROU中醫(yī)辨證分型可達(dá)49種，分布比例較大的如陰虛火旺型、心脾積熱型、脾胃虛弱型等主要證型均與脾胃相關(guān)［7］。脾胃具有調(diào)控氣機(jī)升降、化生轉(zhuǎn)輸水谷精微的功能。腸黏膜屏障包括機(jī)械屏障、化學(xué)屏障、免疫屏障及微生物屏障，具有吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、防御病原體入侵的重要功能。有學(xué)者認(rèn)為，腸黏膜屏障的吸收功能、防護(hù)功能、信號(hào)傳導(dǎo)及分泌功能與脾胃的氣化、代謝水濕、轉(zhuǎn)輸精微等有關(guān)，中醫(yī)藥能通過(guò)修復(fù)腸黏膜結(jié)構(gòu)、減輕免疫炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)腸道菌群等多個(gè)靶點(diǎn)、多個(gè)途徑改善胃腸道功能［8］。從而降低胃腸道因素對(duì)ROU的致病風(fēng)險(xiǎn)。

3 治法方藥

《丹溪治法心要》載：“服涼藥不愈者，此中焦氣不足，虛火上泛，上無(wú)制”，《圣濟(jì)總錄》亦云“有胃氣弱，谷氣少，虛陽(yáng)上發(fā)而為口瘡者”，裘師認(rèn)為導(dǎo)致ROU的“火”多為陰火，根源在于脾胃氣虛。結(jié)合多年辨治經(jīng)驗(yàn)，裘師將ROU的病機(jī)總結(jié)為脾胃氣虛、陰火上炎。ROU患者常喜食辛辣刺激或腌制肥膩之品，或伴有失眠、焦慮、抑郁等精神心理問(wèn)題。裘師認(rèn)為飲食偏嗜、情志失調(diào)、勞倦失度均可損傷脾胃之氣，脾胃運(yùn)化失司一則可致精微輸布失調(diào)，口腔失于潤(rùn)養(yǎng)，使黏膜更脆弱易損，易于受邪；二則可致濕濁不得化，濕濁或下流于腎使相火離位循經(jīng)上炎，熏灼口舌而致黏膜破潰。口腔黏膜破潰可影響進(jìn)食、睡眠和情緒，從而使脾胃更易受損，則病情遷延，纏綿難愈。裘師認(rèn)為治則的關(guān)鍵在于健脾益胃，升清化濁。根據(jù)患者的體質(zhì)差異，辨明寒熱虛實(shí)，調(diào)整用藥。對(duì)于潰瘍創(chuàng)面淺平、顏色灰白、伴有隱痛，表現(xiàn)為納呆便溏、疲勞易乏、舌淡胖有齒痕、脈沉細(xì)等脾虛之象的ROU患者，裘師常用補(bǔ)中益氣湯加減；脾宜升則健，常用黨參、黃芪等健脾升陽(yáng)，以資氣血生化；對(duì)于有新發(fā)紅腫潰瘍、疼痛難忍，癥見(jiàn)舌紅、口苦等心肝火旺之象的ROU患者；常用健脾益氣的基礎(chǔ)上加用黃芩、梔子、水牛角等清上焦之熱，涼血解毒。對(duì)于表現(xiàn)為舌苔厚膩、大便黏滯、頭面油膩、口臭等痰濕之象的患者，先以二陳平胃散或?qū)禍茫冒胂摹⒛懶恰⑸n術(shù)等燥濕化痰、行氣開(kāi)郁，佐以仙靈脾、干姜、肉桂等溫陽(yáng)散寒，驅(qū)散濕濁所化的陰霾之氣。對(duì)于濕熱重且破潰嚴(yán)重的ROU患者，常用人中白清熱利濕、解毒生肌。研究表明，ROU與微量元素缺乏有關(guān)，而人中白對(duì)于口腔潰瘍、消化潰瘍等疾病有良好的療效，可能與人中白中所含的鈣、鎂等無(wú)機(jī)元素及多種人體必需微量元素有關(guān)［9］。對(duì)于潰瘍創(chuàng)面較大，久不能愈的患者，加用白及。白及有消腫止血、生肌斂瘡之效，瘡瘍未潰已潰均可使用。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)白及多糖有抗炎、抗菌、促進(jìn)黏膜修復(fù)、增強(qiáng)機(jī)體免疫力等作用［10］。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，男，42歲，2023年1月13日初診。主訴為口腔潰瘍反復(fù)易作8年。口潰反復(fù)易作，多處診治，效果欠佳，口淡乏味，平時(shí)喜熱飲，懼生冷，納谷不馨，二便尚調(diào)，眠尚安。癥見(jiàn)口腔內(nèi)壁及舌側(cè)多處潰瘍，單個(gè)潰瘍面較小，基底較淺，色灰白，周?chē)つこ实t色，舌淡暗胖，苔白膩，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：口瘡，脾胃氣虛證。西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍。處方：砂仁10 g，黃柏15 g，甘草9 g，肉桂3 g，干姜9 g，川牛膝15 g，鹿銜草30 g，煅人中白15 g，桑白皮12 g，水牛角10 g，佩蘭9 g，醋香附12 g，麩炒蒼術(shù)9 g，茯苓30 g，豆蔻9 g，共14劑，1劑/d，濃煎，早晚飯后溫服。另囑患者煎藥時(shí)加入生姜、紅棗片各2～3片，飯后及睡前淡鹽開(kāi)水漱口，3次/d。2023年1月27日二診，患者訴服藥后潰瘍已愈，納稍增，仍有口淡乏味，大便偏軟，舌脈同前。原方去麩炒蒼術(shù)，加麩炒白術(shù)15 g。共14劑，1劑/d，濃煎，早晚飯后溫服。2023年2月10日三診，患者訴口腔潰瘍未復(fù)發(fā)，納可便調(diào)眠安，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。原方去干姜、姜厚樸、薏苡仁、麩炒薏苡仁，陳皮增至12 g，加川牛膝15 g。共14劑，1劑/d，濃煎，早晚飯后溫服。隨訪6個(gè)月，患者訴口腔潰瘍未復(fù)作，精神可，納可，便調(diào)，眠安。

按：本案患者病史長(zhǎng)，病情纏綿遷延，首診時(shí)雖可見(jiàn)多處潰瘍，但潰瘍色灰白，兼見(jiàn)口淡乏味、納谷不香等脾胃氣虛之癥，舌脈亦有氣虛濕阻之象。根源在于脾胃氣虛，治宜健脾益氣，培土制火。方選封髓丹加減，方中砂仁、佩蘭、蒼術(shù)、茯苓醒脾化濕，香附行氣消滯，干姜、豆蔻溫中和胃，黃柏、桑白皮清瀉陰火，肉桂、川牛膝引火歸元、益火消陰，人中白、鹿銜草、水牛角收斂創(chuàng)面，甘草調(diào)和諸藥。二診患者潰瘍已愈，胃納漸增，可見(jiàn)初診之方有效，改炒蒼術(shù)為炒白術(shù)，增補(bǔ)氣健脾之效。三診時(shí)潰瘍未見(jiàn)復(fù)發(fā)，舌苔見(jiàn)薄，此時(shí)脾胃功能較前改善明顯，陰火已消大半，應(yīng)進(jìn)一步調(diào)暢脾胃氣機(jī)，鞏固療效。三診時(shí)患者口潰未再?gòu)?fù)發(fā)，脾胃得健，減辛溫除濕之品，理氣和中，將養(yǎng)元?dú)狻?/p>

5 結(jié)語(yǔ)

ROU在臨床上較多見(jiàn)，病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，單純西醫(yī)治療或中醫(yī)治療各有其局限性。作者結(jié)合文獻(xiàn)研究及裘師的用藥經(jīng)驗(yàn)，歸納ROU的病機(jī)總屬脾胃氣虛、陰火上炎，治宜健脾和胃、清瀉陰火，根據(jù)患者體質(zhì)臨證加減，療效確切，值得推廣。在今后的研究中，應(yīng)重視對(duì)中醫(yī)藥在治療ROU所涉及的現(xiàn)代藥理機(jī)制的研究，以期為中西醫(yī)結(jié)合治療ROU提供有力的循證依據(jù)。