謝雯：肝硬化再代償?shù)娜嬲J(rèn)識(shí)

張美玲

專家簡(jiǎn)介

謝雯? 主任醫(yī)師? 教授 博士生導(dǎo)師

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院、國(guó)家傳染病醫(yī)學(xué)中心（北京）肝病中心 首席專家、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，國(guó)家感染性疾病專業(yè)醫(yī)療質(zhì)控中心專家委員會(huì)委員、北京醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)主任委員，中國(guó)防癆協(xié)會(huì)結(jié)核病與肝病專業(yè)分會(huì)副主任委員，中國(guó)毒理學(xué)會(huì)臨床毒理學(xué)分會(huì)副秘書長(zhǎng)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)肝炎學(xué)組委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)藥物性肝病學(xué)組委員，擔(dān)任國(guó)家科技獎(jiǎng)勵(lì)評(píng)審專家，國(guó)家自然科學(xué)基金評(píng)審專家，《肝臟》《臨床肝膽病雜志》等多家雜志編委及多家SCI雜志審稿專家。參與多部診療指南的編寫，主持國(guó)家自然科學(xué)基金及省部級(jí)課題13項(xiàng) ；以第一及通訊（含共同）作者發(fā)表SCI論文61篇，發(fā)表中華系列及核心期刊論文167篇。

記者：請(qǐng)你介紹一下肝硬化再代償這個(gè)問(wèn)題

謝雯教授：肝硬化患者在經(jīng)歷了疾病的惡化后，通過(guò)有效的病因治療，有可能會(huì)進(jìn)入到再代償階段，即疾病狀態(tài)的一種穩(wěn)定和改善。肝硬化再代償?shù)母拍?017年才首次得到了明確的提出和討論。

2021年10月，JOH發(fā)表了Baveno VII的門脈高壓專家共識(shí)，首次對(duì)再代償給出了明確的定義，為我們理解和定義肝硬化再代償提供了科學(xué)依據(jù)。這一定義涉及到三個(gè)方面：

1. 病因治療：對(duì)于肝硬化的患者，無(wú)論是乙肝、丙肝還是脂肪性肝炎，針對(duì)病因的治療是必不可少的。這不僅包括藥物治療，還包括生活方式的調(diào)整，如酒精性肝硬化患者的戒酒。

2. 控制并發(fā)癥：患者曾經(jīng)出現(xiàn)的并發(fā)癥，如腹水、肝性腦病和食道胃底靜脈曲張破裂出血等，需要在沒(méi)有使用利尿劑、肝性腦病治療藥物等情況下，持續(xù)48周（約一年）不再出現(xiàn)。

3. 肝功能改善：肝功能的明顯改善是再代償?shù)牧硪恢匾獦?biāo)志。雖然“改善”的具體內(nèi)容沒(méi)有明確的定義，但這無(wú)疑為評(píng)判患者是否進(jìn)入再代償階段提供了重要依據(jù)。

通過(guò)這三個(gè)方面的綜合判斷，我們可以更為準(zhǔn)確地判斷肝硬化患者是否達(dá)到了再代償階段，從而為其提供更為合理和精準(zhǔn)的治療方案。至此，對(duì)于肝硬化再代償?shù)恼J(rèn)識(shí)，我們已經(jīng)邁出了堅(jiān)實(shí)的一步。

記者：請(qǐng)問(wèn)您能否分享一下關(guān)于乙型肝炎肝硬化患者在接受抗病毒治療后再代償情況的最新研究成果？

謝雯教授：我們研究的是乙型肝炎肝硬化并首次出現(xiàn)腹水的患者，在經(jīng)過(guò)抗病毒治療48周后的再代償率，我們當(dāng)時(shí)估計(jì)可能達(dá)到70%，這也是我們?cè)O(shè)定的目標(biāo)。

2021年5月課題結(jié)題，結(jié)果顯示，按照我們?cè)O(shè)定的再代償定義，再代償率并未達(dá)到我們預(yù)期的70%，而是為64%，雖然與我們最初的假設(shè)非常接近，但仍有些許差距。

直到2021年12月， Baveno VII的門脈高壓專家共識(shí)發(fā)布，首次明確提出再代償應(yīng)該達(dá)到3個(gè)方面的目標(biāo)，這為我們提供了一個(gè)很好的參考。我們按照Baveno VII的門脈高壓專家共識(shí)再代償標(biāo)準(zhǔn)重新界定我們的研究數(shù)據(jù)。發(fā)現(xiàn)按照這個(gè)更嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際上能夠達(dá)到再代償?shù)娜巳罕壤?6%，比我們最初的結(jié)果還要低一些。

這其中包括了肝功能穩(wěn)定改善這一重要因素。如果患者沒(méi)有達(dá)到肝功能穩(wěn)定改善的狀態(tài)，我們認(rèn)為他們還沒(méi)有真正實(shí)現(xiàn)再代償。因此，這方面是非常關(guān)鍵的。

我們的研究結(jié)果在2022年7月被JOH雜志接收，并在同年正式發(fā)表。

這為我們研究乙型肝炎導(dǎo)致的肝硬化和再代償提供了有力的數(shù)據(jù)支持，并為肝功能穩(wěn)定改善提供了明確的界定。

但我們?nèi)杂性S多問(wèn)題尚未得到解決。研究的人群相對(duì)單一，為了更好地進(jìn)行研究，我們選擇了初次出現(xiàn)腹水的患者。對(duì)于多次出現(xiàn)腹水，或者有腹水合并肝性腦病和出血等并發(fā)癥的患者，還不清楚他們的再代償情況。

因此，未來(lái)仍有大量的研究工作需要進(jìn)行。我們也希望能進(jìn)行更長(zhǎng)期的臨床研究，了解再代償后患者的長(zhǎng)期預(yù)后。我們認(rèn)為再代償后患者的總體情況應(yīng)該比未再代償?shù)幕颊吆茫谝恍┚唧w問(wèn)題上，如肝癌發(fā)生率是否降低，目前仍存在爭(zhēng)議。

此外，對(duì)于乙型肝炎患者，我們認(rèn)為應(yīng)該更早開始抗病毒治療。我們的隊(duì)列中能夠納入321例乙型肝炎肝硬化失代償期初次出現(xiàn)腹水的患者，反映了我們抗病毒治療理念的執(zhí)行還有待提高。這些患者基本來(lái)自北京及周邊地區(qū)醫(yī)療水平較高的醫(yī)院，這說(shuō)明我們需要更持久、更深入地宣傳抗病毒治療的重要性。這也是我個(gè)人的一點(diǎn)反思。

記者：您認(rèn)為未來(lái)在這個(gè)領(lǐng)域的研究應(yīng)該怎樣進(jìn)行，有哪些問(wèn)題需要特別關(guān)注？

謝雯教授：現(xiàn)在我們對(duì)于抗病毒治療的要求更為嚴(yán)格，建議所有30歲以上的患者都進(jìn)行治療。同時(shí)，對(duì)于長(zhǎng)期處在代償期的乙肝肝硬化患者，我們不能局限于能夠進(jìn)行高精度HBV DNA檢測(cè)的情況。即使在檢測(cè)條件較差或者HBV DNA檢測(cè)結(jié)果為陰性的情況下，只要表面抗原呈陽(yáng)性，我們同樣推薦進(jìn)行抗病毒治療。我本人非常支持這一觀點(diǎn)。

在一些基層地區(qū)和西部偏遠(yuǎn)山區(qū)，當(dāng)高精度的HBV DNA檢測(cè)無(wú)法進(jìn)行時(shí)，我們建議即使表面抗原呈陽(yáng)性的患者也應(yīng)該進(jìn)行抗病毒治療。通過(guò)降低抗病毒治療的門檻，我們希望能夠減少肝硬化患者的發(fā)生，這是我們需要高度關(guān)注的問(wèn)題。