慢性肝病懷疑肝纖維化，不想穿刺活檢，該做什么檢查？

王嬌燕 袁杰

慢性肝病的患者，常常想要確認自己是否已經肝纖維化，而穿刺活檢是最常用的確診手段，但由于其創傷性的特點，有些患者不想選擇這種檢查而錯過疾病的最佳治療階段，幸運的是，目前有不少可替代穿刺活檢的方法可供選擇。

1、什么是肝纖維化以及導致肝纖維化的病因有哪些？

肝纖維化是肝臟受到各種損傷后的修復反應，表現為細胞外基質中纖維組織在肝臟內彌漫性過度沉積，導致肝臟質地變硬。通俗地講，肝纖維化就是肝臟受損并進行修復后形成的瘢痕。導致肝纖維化的原因主要有病毒性肝炎、酗酒、脂肪肝、藥物及免疫性疾病，這些原因長期存在會造成肝臟損傷而形成肝纖維化。

2、肝纖維化分級及其與肝硬化的關系

組織學上將肝纖維化分為5級：F0 無纖維化；F1 輕微匯管區纖維化；F2 早期匯管區周圍纖維化；F3 纖維間隔形成；F4 可能或明確的肝硬化。由此可見，肝纖維化逐漸發展加重成肝硬化，是慢性肝病向肝硬化發展過程中的關鍵步驟。因此，肝炎、肝纖維化、肝硬化被稱為肝病“三部曲”。肝纖維化早期有效干預可以實現逆轉，而發展到肝硬化階段時逆轉十分困難，因此及早準確地評估肝纖維化顯得尤為重要。

3、除了穿刺活檢，還有哪些了解肝纖維化的方法？

穿刺活檢是肝纖維化診斷的金標準，但這種方法是一種有創的侵入性檢查方法，而且由于纖維化導致的肝臟的不均質性會使活檢結果有一定偏差。另外，標本長度不夠和標本破碎也會造成病理學診斷失敗。但不必擔憂，除了穿刺活檢還有很多可以檢測肝纖維化的方法。

（1）血清學標記物檢查：

a? 肝纖四項：包括透明質酸（HA）、血清P Ⅲ NP、Ⅳ型膠原和層粘連蛋白（LN）。這些指標的缺點是區別肝損傷類型、纖維化階段的敏感性和特異性較低。

b? 天冬氨酸基轉移酶和血小板比例指數（APRI）：APRI= 天冬氨酸基轉移酶（AST）×100/血小板計數，主要應用于慢性丙肝患者，成人APRI≥2時預示發生肝硬化，APRI<1時表示尚未發生肝硬化。

c? 肝纖維化4因子指數（FIB-4）：FIB-4 =（年齡×AST）/（血小板計數×谷丙轉氨酶（ALT）1/2）]），可用于慢性乙肝患者檢測，FIB-4≥3.25表明肝纖維化已達到3級及以上，FIB-4<1.45可排除肝纖維化3級及以上的可能性。

d? 殼多糖酶3樣蛋白1（CHI3L1）：參與肝纖維化細胞的形成，在肝纖維化、肝硬化、肝癌階段會出現不同程度的升高，但如果合并關節炎、腫瘤、糖尿病等，可能會降低其診斷準確性。

目前這些血液學標記物的特異性，不佳且單一的血液指標診斷價值有限，而診斷模型只對無纖維化或極重度纖維化有價值，對中間階段肝纖維化的診斷作用不盡如人意。

（2）影像學評估

影像學檢查具有無創、操作簡單、重復性高等多種優勢，對于恐懼活檢或有創檢查的患者是不二之選。常規的超聲、CT和MR檢查是根據肝臟的形態、回聲、密度或信號以及脾臟大小、門靜脈是否增粗、腹水來對肝纖維化進行判斷，其對于肝纖維化晚期甚至已形成肝硬化的患者有診斷價值，對于早期肝纖維化不敏感，容易延誤病情。而超聲彈性成像和MR彈性成像（MRE）是最常用且價值較高的檢查方法，能夠判斷不同階段肝纖維化，作為一種非侵入性的檢查方法，與傳統的穿刺活檢相比，患者更容易接受而且檢查過程較快，影像科醫生可在短時間內獲得肝臟的彈性信息從而快速提供整個肝臟或特定區域的纖維化評估，幫助臨床醫生更好地了解肝臟狀況。

a? 超聲彈性成像

超聲彈性成像，靠進入組織內的超聲波激勵產生橫向波，通過測量波的速度可以得到組織彈性數值。組織硬度越大，波的傳播速度則越快，彈性數值就越大，在圖像上以不同的顏色表示，由此來評估肝組織硬度及肝纖維化程度。肝纖維化超聲彈性成像既能利用二維及彩色多普勒超聲觀察肝臟形態結構、血流情況，檢測肝臟占位病變，又能定量檢測肝臟硬度，評估肝臟纖維化程度，實現對肝臟病情程度的“一站式”評估。超聲彈性成像主要包括瞬時彈性成像（TE）和二維剪切波彈性成像（2D-SWE）。但患者不能配合呼吸、有腹水、肥胖、肋間隙過窄、肝炎、肝淤血、聲窗條件不佳等情況可導致TE或2D-SWE的檢測失敗。另外，不同超聲系統之間、不同操作者之間的一致性也欠佳。

b? 磁共振彈性成像

肝臟MRE的成像原理是將振動裝置放在檢查部位，引起檢查部位組織的振動，利用與振動相似的特定脈沖序列感應組織振動，通過各種復雜的公式，重建出對應部位的彈性圖像，再通過彈性值的測定而間接評估肝纖維化，是目前國際上公認的最為準確的肝纖維化無創檢查方法。MRE在各種慢性肝病的診斷、監測中均具有很大優勢，包括肝纖維化分期、非酒精性脂肪性肝病進展監測、肝硬化風險分層、肝臟儲備功能評估、對肝臟不同局灶性疾病的鑒別及肝移植術前評估。肝纖維化程度測定是目前MRE應用最成熟的方向。彈性值與肝纖維化程度呈正相關，可以作為衡量疾病愈后情況的重要指標。相較于超聲彈性成像，其診斷準確性不受患者年齡、性別、肥胖和肝臟炎癥活動程度的影響，對操作者依賴性也較低，其次它不受采集聲窗和檢查路徑的影響，可對肝臟進行全面評估避免抽樣誤差，最后進行MRE檢查時還可添加其他MR序列，對腹部臟器進行全方位、一站式檢查。

總之，慢性肝病患者及早診斷肝纖維化是十分必要的，除了穿刺活檢，還有很多無創檢查可供選擇，但在做出決策之前最好咨詢醫生，專業醫生將根據個體情況制定最合適的診斷方法，確保獲得準確的診斷并及時采取必要的治療措施。