改良經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療經(jīng)括約肌型肛瘺的臨床研究

【摘要】目的 分析改良經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT）治療經(jīng)括約肌型肛瘺對患者圍術(shù)期指標(biāo)、疼痛程度、肛門功能的影響，并評估手術(shù)的安全性。方法 回顧性分析沭陽南關(guān)醫(yī)院2021年10月至2022年10月收治的82例肛瘺患者的臨床資料，以手術(shù)方式不同分組，A組（41例，實(shí)施切開掛線術(shù)治療），B組（41例，實(shí)施改良LIFT術(shù)治療），兩組患者均術(shù)后隨訪6個(gè)月。比較兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，術(shù)后1、3、7、14 d患者疼痛程度，術(shù)后7 d及術(shù)后1、3、6個(gè)月患者肛門失禁程度，術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月肛管直腸壓力指標(biāo)，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 B組患者術(shù)后愈合時(shí)間較A組更短，B出血量較A組少，B組創(chuàng)面面積較A組小；術(shù)后3、7、14 d兩組患者視覺模擬量表（VAS）疼痛評分較術(shù)后1 d呈現(xiàn)降低趨勢，且術(shù)后7、14 d B組較A組均更低；術(shù)后1、3、6個(gè)月兩組Wexner評分較術(shù)后7 d呈現(xiàn)降低趨勢，且上述各時(shí)間點(diǎn)B組較A組均更低；術(shù)后6個(gè)月兩組患者直腸靜息壓、肛管靜息壓、肛管最大收縮壓較術(shù)前均降低，但B組均高于A組；B組并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組（均Plt;0.05）。結(jié)論 改良LIFT術(shù)治療經(jīng)括約肌型肛瘺可減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短術(shù)后愈合時(shí)間，可減輕患者術(shù)后疼痛感及肛門失禁程度，且術(shù)后并發(fā)癥較少，對肛門功能影響較小，手術(shù)安全性較高。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)括約肌型肛瘺 ; 改良經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù) ; 切開掛線術(shù) ; 肛管直腸壓力 ; 肛門失禁

【中圖分類號】R657.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.07.0056.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.07.018

經(jīng)括約肌型肛瘺屬于肛瘺的常見類型，瘺管在恥骨直腸肌平面以下橫穿外括約肌達(dá)坐骨直腸窩，再下行至皮膚，內(nèi)口在肛隱窩部位，外口距肛緣較遠(yuǎn)，如果不及時(shí)治療，可嚴(yán)重影響患者的日常工作與生活^[1]。經(jīng)括約肌型肛瘺的主要治療方法為手術(shù)治療，傳統(tǒng)術(shù)式將切開療法與掛線療法相結(jié)合，采用切開掛線術(shù)以線代刀做慢性切割，從而徹底處理病灶，但該術(shù)式對括約肌損傷大，存在損傷肛門功能的風(fēng)險(xiǎn)^[2]。經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT）是基于封閉內(nèi)口和清除括約肌間感染組織理念的一種手術(shù)方法，后經(jīng)不斷改良，使其在降低肛門失禁風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，避免切開瘺管與肛門括約肌，因此在各種急慢性復(fù)雜肛瘺的治療中取得了良好的效果^[3]。基于此，本研究旨在探討改良LIFT治療經(jīng)括約肌型肛瘺對患者圍術(shù)期指標(biāo)、疼痛程度、肛門功能的影響，并評估手術(shù)的安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析沭陽南關(guān)醫(yī)院2021年10月至2022年10月收治的82例肛瘺患者的臨床資料，以手術(shù)方式不同分為兩組。A組（41例）患者中瘺管位置：前側(cè)7例，后側(cè)28例，側(cè)方6例；男性33例，女性8例；年齡22～55歲，平均（44.52±2.20）歲；肛瘺類型：單純性肛瘺35例，復(fù)雜性肛瘺6例。B組（41例）患者中瘺管位置：前側(cè)6例，后側(cè)30例，側(cè)方5例；男性34例，女性7例；年齡23～56歲，平均（45.04±3.14）歲；肛瘺類型：單純性肛瘺36例，復(fù)雜性肛瘺5例。比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），可比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《肛瘺診治中國專家共識（2020版）》 ^[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵經(jīng)括約肌型肛瘺；⑶術(shù)前肛門內(nèi)外括約肌功能正常；⑷有反復(fù)肛周腫痛、流膿水、肛門皮膚瘙癢等典型癥狀體征；⑸無糖尿病、腫瘤、重度營養(yǎng)不良等合并癥；⑹無結(jié)直腸惡性病變或息肉。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴急性感染膿腫期，瘺管未形成；⑵克羅恩肛瘺與結(jié)核性肛瘺；⑶存在明顯肛管直腸狹窄；⑷合并嚴(yán)重凝血功能障礙；⑸患有其他肛門疾病影響手術(shù)效果；⑹手術(shù)后二次復(fù)發(fā)的肛瘺。本研究經(jīng)沭陽南關(guān)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前均行肛診、超聲內(nèi)鏡檢查，并進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。A組患者實(shí)施切開掛線術(shù)：腰麻成功后取側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，再次消毒肛管及直腸下段。采用探針由外口進(jìn)入，從內(nèi)口拉出至肛外，沿探針方向切開內(nèi)外口之間皮膚、皮下組織，探針下進(jìn)行內(nèi)口掛線，刮匙刮除瘺管及瘢痕組織，以絲線將橡皮筋結(jié)扎固定在肛周，若是復(fù)雜肛瘺，剔除相應(yīng)支管再次確認(rèn)無分支瘺管后，修剪創(chuàng)面，置碘伏或凡士林紗條填塞創(chuàng)面，并以無菌紗布包扎固定。B組患者實(shí)施改良LIFT術(shù)：腰麻成功后取側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，再次消毒肛管及直腸下段。將探針經(jīng)外口置入達(dá)內(nèi)口探查，在內(nèi)口同點(diǎn)位括約肌間溝處作1.5 cm左右弧形切口，向下分離內(nèi)外括約肌間隙，暴露瘺管，采用可吸收線緊貼內(nèi)括約肌縫扎，關(guān)閉內(nèi)口，剪斷瘺管，提起瘺管外口，腔道達(dá)內(nèi)口處與括約肌間隙相通，從括約肌間溝切口，經(jīng)過括約肌間隙和瘺管達(dá)括約肌間溝處，探針引導(dǎo)下用血管鉗夾閉瘺管，電刀剔除整條瘺管，給予橡皮筋虛掛線以利于引流，3周后拆除，若是復(fù)雜性肛瘺支管同時(shí)剔除，填充敷料，加壓包扎。術(shù)后給予兩組患者抗感染治療，保持肛周皮膚局部清潔，飲食逐漸從流質(zhì)飲食向普食過渡。兩組患者均術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴圍術(shù)期指標(biāo)。記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、創(chuàng)面面積、術(shù)后愈合時(shí)間、住院時(shí)間。⑵疼痛、肛門失禁程度。采用視覺模擬量表（VAS） ^[5]疼痛評分評估兩組患者術(shù)后1、3、7、14 d的疼痛程度，總分0～10分，0分表示無痛，10分為無法忍受的劇烈疼痛，分值越高代表疼痛越嚴(yán)重；采用肛門失禁Wexner評分^[6]評估兩組患者術(shù)后7 d及術(shù)后1、3、6個(gè)月的肛門失禁程度，分值范圍為0～20分，分?jǐn)?shù)越高代表肛門失禁程度越嚴(yán)重。⑶肛管直腸壓力指標(biāo)。分別于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，通過肛腸壓力檢測儀（合肥奧源科技發(fā)展有限公司，型號：ZGJ-D2）檢測兩組患者直腸靜息壓、肛管靜息壓、最大收縮壓。⑷并發(fā)癥。記錄兩組患者延遲愈合、感染、肛門失禁、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率等于各并發(fā)癥發(fā)生率之和。

組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 B組患者術(shù)后愈合時(shí)間較A組縮短，出血量較A組減少，創(chuàng)面面積較A組減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者VAS疼痛評分、Wexner評分比較 術(shù)后3、7、14 d兩組患者VAS疼痛評分較術(shù)后1 d呈現(xiàn)降低趨勢，且術(shù)后7、14 d B組較A組均更低，術(shù)后1、3、6個(gè)月兩組Wexner評分較術(shù)后7 d呈現(xiàn)降低趨勢，且上述各時(shí)間點(diǎn)B組較A組均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；術(shù)后1、3 d兩組間VAS疼痛評分經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者肛管直腸壓力指標(biāo)比較 術(shù)后6個(gè)月兩組患者直腸靜息壓、肛管靜息壓、肛管最大收縮壓較術(shù)前均降低，但B組均高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 B組并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

經(jīng)括約肌肛瘺大多為坐骨肛管間隙或肛管后間隙膿腫所造成，瘺管會穿過內(nèi)括約肌、外括約肌淺部和深部之間，肛瘺無法自行愈合。手術(shù)是目前公認(rèn)的治療經(jīng)括約肌肛瘺的有效方法。既往，切開掛線術(shù)是治療經(jīng)括約肌肛瘺的首選方式，能有效防止切斷括約肌斷端回縮引起的肛門失禁，但此種術(shù)式疼痛明顯，且常需二次緊線。

改良LIFT術(shù)前需確認(rèn)經(jīng)括約肌間瘺管的位置，術(shù)中需清晰解剖經(jīng)括約肌間走行的瘺管，并在正常解剖間隙內(nèi)進(jìn)行，可對瘺管進(jìn)行精確的剝離結(jié)扎；同時(shí)剔除外部殘余瘺管組織，術(shù)中出血少、術(shù)后創(chuàng)面較小，給予橡皮筋虛掛線，可避免劇烈疼痛及括約肌間隙感染，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間^[7]。本研究中， B組術(shù)后愈合時(shí)間較A組縮短，B出血量較A組減少，B組創(chuàng)面面積較A組減小，術(shù)后7、14 d B組VAS疼痛評分均更低，這提示改良LIFT治療經(jīng)括約肌型肛瘺可縮短術(shù)后愈合時(shí)間，減少術(shù)中出血量和創(chuàng)面面積，減輕患者術(shù)后疼痛感。

不同的手術(shù)方式治療經(jīng)括約肌肛瘺，對直腸肛管壓力的改變均有一定的影響，直腸、肛管壓力發(fā)生改變，肛管直腸測壓可評估手術(shù)前后肛管直腸括約肌功能變化，是客觀評價(jià)肛門功能的重要參數(shù)^[8]。本研究中，B組患者直腸靜息壓、肛管靜息壓、肛管最大收縮壓均高于A組，不同時(shí)間點(diǎn)Wexner失禁評分均低于A組，這提示改良LIFT術(shù)治療經(jīng)括約肌型肛瘺對患者肛門損傷較小，可減輕患者術(shù)后肛門失禁程度。分析其原因在于，改良LIFT屬于全括約肌保留術(shù)，手術(shù)時(shí)在內(nèi)外括約肌之間的間隙內(nèi)結(jié)扎并切斷瘺管，完全閉合內(nèi)口，并剔除瘺管，能夠保證整個(gè)瘺管的分離和結(jié)扎的過程不損傷內(nèi)外括約肌，利于維持肛門正常解剖結(jié)構(gòu)，完整保留肛門括約肌和括約肌的功能，避免術(shù)后肛管靜息壓及最大收縮壓降低，能有效控制肛門直腸壓力變化，減輕患者肛門失禁程度^[9]。本研究中，B組并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，這提示改良LIFT治療經(jīng)括約肌型肛瘺可減少術(shù)后并發(fā)癥。與切開掛線術(shù)相比，改良LIFT采用虛掛線的方法，可以有效避免切口內(nèi)受到污染后感染發(fā)生，能夠減少肛瘺手術(shù)對正常生活和工作的影響，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較小^[10]。

綜上，改良LIFT治療經(jīng)括約肌型肛瘺可縮短術(shù)后愈合時(shí)間，減輕患者術(shù)后疼痛感及肛門失禁程度，且術(shù)后并發(fā)癥較少，對肛門功能影響較小，手術(shù)安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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作者簡介：王華軍，大學(xué)本科，副主任中醫(yī)師，研究方向：肛腸疾病。

通信作者：仲超祥，大學(xué)本科，主任中醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合肛腸科。E-mail：zhongchaoxiang@163.com