直腸癌腹腔鏡根治術經自然腔道取標本治療中高位直腸癌的病例對照研究

【摘要】目的 探討直腸癌腹腔鏡根治術經自然腔道取標本治療對中高位直腸癌患者免疫應激反應影響，為今后治療該疾病提供合理依據。方法 回顧性分析2021年12月至2023年3月烏拉特前旗人民醫院收治的111例中高位直腸癌患者的臨床資料，依據手術方式的差異分為A組（55例，使用常規直腸癌腹腔鏡根治術治療）、B組（56例，使用直腸癌腹腔鏡根治術經自然腔道取標本治療），術后均觀察至出院。比較兩組患者圍術期指標、視覺模擬量表（VAS）疼痛評分、胃腸功能指標，術前、術后3 d免疫功能指標、炎癥因子水平，以及住院期間并發癥發生情況。結果 與A組比，B組患者首次下床時間、住院時間及均腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、開始進食時間均更短，手術時間更長；與術后1 d比，術后3 d兩組患者VAS疼痛評分均降低，且B組術后1、3 d VAS疼痛評分均低于A組；與術前比，術后3 d兩組患者血清免疫球蛋白A（lgA）、免疫球蛋白G（lgG）水平均降低，但B組均高于A組；兩組患者術后3 d血清白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平均升高，但B組均低于A組；住院期間B組患者并發癥總發生率低于A組（均Plt;0.05）。結論 直腸癌腹腔鏡根治術經自然腔道取標本治療中高位直腸癌患者，雖然會延長手術時間，但可減輕對免疫功能損傷，抑制炎癥因子釋放，有效促進術后胃腸功能恢復，緩解其疼痛程度，且手術操作安全性較高，

【關鍵詞】中高位直腸癌 ; 自然腔道 ; 腹腔鏡直腸癌根治術 ; 炎癥因子 ; 免疫功能

【中圖分類號】R574.63 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.07.0075.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.07.024

中高位直腸癌在臨床中較為常見，屬于消化道惡性腫瘤，且該疾病的發病率隨著現代社會生活方式、飲食結構的變化呈現上升趨勢，患者的生活質量和生命健康均受到不同程度的影響^[1]。現階段，臨床多應用直腸癌腹腔鏡根治術來控制中高位直腸癌患者的病情進展，該手術方式屬于微創類術式，可在保證手術有效性的前提下減少患者因手術操作所遭受的創傷。但在腸癌腹腔鏡根治術中，所切除的腫瘤組織多經原有手術路徑取出，此類操作可在一定程度上牽拉腹部切口，患者存在一定的術后感染、疼痛等風險^[2]。因此，如何避免取標本時對患者切口造成的影響已成為臨床中的重要探討方向。腹腔鏡經自然腔道取標本直腸癌根治術可在完成病灶切除后將其自機體自然腔道取出，并完成消化道重建，無需作腹部輔助切口，患者所承受的創傷、疼痛程度均較輕^[3]。故本研究旨在探討上述兩種手術方式對中高位直腸癌患者的治療效果，現詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年12月至2023年3月烏拉特前旗人民醫院收治的111例中高位直腸癌患者的臨床資料，依據手術方式的差異分組。A組（55例）患者中美國麻醉醫師協會（ASA）分級^[4]Ⅱ級、Ⅲ級分別為35、20例；年齡35～70歲，平均（50.32±3.15）歲；男性29例，女性26例；BMI 19～24 kg/m²，平均（21.77±1.02） kg/m²。B組（56例）患者中ASA分級Ⅱ級、Ⅲ級分別為34、22例；年齡36～70歲，平均（50.34±3.17）歲；男性30例，女性26例；BMI 19～24 kg/m²，平均（21.75±1.04） kg/m²。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間可進行對比分析。納入標準：⑴符合《中國結直腸癌診療規范（2017年版）》 ^[5]中關于中高位直腸癌的診斷標準；⑵存在明顯手術指征；⑶既往不存在腹部手術史；⑷非急性腸梗阻、腸穿刺、肛周疾病等；⑸腫瘤浸潤深度T₂～T₃，且標本最大環周直徑lt;5 cm。排除標準：⑴腫瘤病灶存在遠處轉移，且病灶較大；⑵女性患者合并婦科急性感染、陰道畸形；⑶入組前接受放療或化療治療；⑷過度肥胖。此次研究已經烏拉特前旗人民醫院院內醫學倫理委員會批準后實施。

1.2 手術方法 A組實施腹腔鏡直腸癌根治術治療：予以患者全身麻醉且麻醉起效后協助其將體位擺放為截石位，建立氣腹，并在患者下腹部、臍下分別鉆孔，置入腹腔鏡（德國史托斯有限公司，型號：26003BA），充分探查腹腔，密切觀察患者病變部位的所在區域、形態、大小等相關信息，選取麥氏點位置，置入10 mm套管針，作為操作孔，將左下腹臍、恥連線中點，置入12 mm套管針，作為觀察孔，將患者腸系膜、乙狀結腸系膜血管有效切斷，并進一步對盆腔區域進行清掃，后切開兩側后腹膜，將輸尿管充分暴露，并于主動脈方向自上向下進行分離，直至最遠端達患者肛門尾部韌帶上方，充分切除患者病變部位及周圍組織并自下腹部切口取出，后及時清掃淋巴結，常規放置引流管后逐層縫合傷口，關閉腹腔。B組患者另外接受經自然腔道取標本手術：在上述腹腔鏡切除手術的基礎上，切除患者腫瘤相關病灶后，應充分離斷其兩側腸管，將病灶部位的切除標本由肛門拖出（于切口保護套與直腸鏡的輔助下），之后將吻合器抵釘座自肛門置入腹腔，于腔內閉合遠端直腸，常規放置引流管，逐層縫合。術后根據患者病理檢查結果給予相關輔助治療措施，均觀察至出院。

1.3 觀察指標 ⑴圍術期指標。比較兩組患者首次下床、手術、住院等時間。⑵疼痛程度及胃腸功能恢復情況。依據視覺模擬量表（VAS） ^[6]疼痛評分評估兩組患者術后1、3 d的疼痛程度，總分0～10分，評分與患者疼痛程度成正比；比較腸鳴音恢復、首次排氣、開始進食等胃腸功能恢復時間。⑶免疫功能。取患者術前、術后3 d外周靜脈血3 mL，使用全自動生化分析儀（武漢尚宜康健科技有限公司，型號：KEA-TR100）檢測患者外周血免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）水平。⑷炎癥因子。取患者術前、術后3 d外周靜脈血3 mL，離心時間10 min，3 000 r/min轉速，取上層血清，采用酶聯免疫吸附法檢測血清白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。⑸并發癥發生情況。比較兩組患者住院期間切口感染、切口疝、泌尿感染等的發生情況，并發癥總發生率等于各項并發癥發生率之和。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 與A組比，B組患者首次下床、住院時間均更短，手術時間更長，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者疼痛程度及胃腸功能恢復情況比較 與術后1 d比，術后3 d兩組患者VAS疼痛評分均降低，且B組術后1、3 d VAS疼痛評分均低于A組；與A組比，B組患者腸鳴音恢復、首次排氣、開始進食等胃腸功能恢復時間均更短，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者免疫功能與炎癥因子水平比較 與術前比，術后3 d兩組患者血清IgA、IgG水平均降低，但B組均高于A組；血清IL-6、TNF-α水平均升高，但B組均低于A組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較 與A組比，B組患者并發癥總發生率降低，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

中高位直腸癌是主要發生于直腸的惡性腫瘤，現階段，臨床多將直腸癌腹腔鏡根治術作為中高位直腸癌的主要治療方式，可通過切除病變組織，來緩解患者臨床癥狀，雖存在顯著的治療效果，但該手術方式需將標本自腹部切口取出，仍存在創傷，患者術后康復進程也會受到影響^[7]。

直腸癌腹腔鏡根治術經自然腔道取標本無需輔助切口即可將標本經自然腔道取出，不僅有著較高的安全性，還滿足了患者的美觀需求，手術創傷相對較小。但由于直腸癌腹腔鏡根治術經自然腔道取標本手術操作精細程度較高，且操作流程相對較多，可能會延長手術時間。直腸癌腹腔鏡根治術經自然腔道取標本在完成病灶切除后，可在機體腹腔全封閉狀態下將標本取出，因其無需借助腹壁切口，不對腹壁組織造成非必要的創傷，患者術后疼痛程度相對較輕^[8]。此外，患者接受該術式治療后無需擔憂傷口裂開、疼痛等情況，有助于其早期下床活動，促進其腸胃蠕動，加快患者術后康復進程。此次研究結果顯示，與A組比，B組患者首次下床時間、住院時間及腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、開始進食時間均更短，手術時間更長，術后1、3 d VAS疼痛評分降低，這提示直腸癌腹腔鏡根治術經自然腔道取標本治療可有效促進中高位直腸癌患者術后胃腸功能的恢復，緩解其疼痛程度，縮短住院時間。

隨著手術操作對中高位直腸癌患者局部組織產生刺激后，機體均可隨之出現不同程度的免疫抑制反應，會使外周血IgA、IgG等免疫功能指標降低，同時由于手術操作可引發患者出現不同程度的應激反應，其術后短期內會促使IL-6、TNF-α等促炎因子水平升高，此時患者炎癥反應加重^[9]。腹腔鏡直腸癌根治術在取標本時，多需經腹壁切口拖出，若操作不當則可撕裂切口，加重患者炎癥應激反應，進而對免疫功能產生影響。直腸癌腹腔鏡根治術經自然腔道取標本可充分利用直腸斷端取出腫瘤標本，避免過度牽拉，可有效降低術中病灶組織對正常組織的浸潤、刺激，增強局部組織血流與細胞之間的彌散作用，進而提高機體免疫細胞水平，減輕手術操作對病灶周圍組織的損傷程度，減輕炎癥反應，同時還可降低術后并發癥的發生概率^[10-11]。此次研究結果顯示，術后3 d B組患者免疫指標、炎癥因子降低/升高幅度均小于A組 ，住院期間B組并發癥總發生率低于A組，這表示中高位直腸癌患者使用直腸癌腹腔鏡根治術經自然腔道取標本治療，對其免疫功能損傷較小，可減輕因手術導致的炎癥應激損傷，有著較高手術操作安全性。

綜上，與常規腹腔鏡直腸癌根治術相比，直腸癌腹腔鏡根治術經自然腔道取標本治療中高位直腸癌患者，雖然會延長手術時間，但可有效促進術后胃腸功能恢復，緩解其疼痛程度，減輕對免疫功能損傷，抑制炎癥因子釋放，且手術操作安全性較高，值得臨床推廣。

參考文獻

[1]楊洋， 繆小平. 結直腸癌遺傳流行病與藥物基因組學研究概述[J]. 藥物流行病學雜志， 2014， 23（6）： 371-375.

[2]楊文生， 劉希， 何升東， 等. 3孔法與5孔法腹腔鏡輔助中高位直腸癌根治術的近期療效比較[J]. 中國普外基礎與臨床雜志， 2021， 28（1）： 43-47.

[3]丁軼人， 宋軍， 江涌， 等. 經自然腔道取標本手術在完全腹腔鏡中高位直腸癌根治術中的應用體會[J]. 腹腔鏡外科雜志， 2019， 24（8）： 588-592.

[4]王曉偉， 孫天勝， 張建政， 等. 美國麻醉醫師協會分級對老年髖部骨折患者預后的預測作用[J]. 中華創傷雜志， 2020， 36（1） ： 51-57.

[5]顧晉， 汪建平. 中國結直腸癌診療規范（2017年版）[J/CD]. 中華臨床醫師雜志（ 電子版 ）， 2018， 12（1）： 3-23.

[6]閆小娟.個性化全面優質護理對膽囊結石擇期手術患者術前焦慮、VAS評分及生活質量的影響[J].國際護理學雜志， 2019， 38（2）： 251-253.

[7]陳彥， 周業庭， 葉松. 保留左結腸動脈的腹腔鏡直腸癌根治術在老年直腸癌患者中的應用研究[J]. 中國肛腸病雜志， 2023， 43（2）： 6-7.

[8]嚴聰， 何龍娟， 吳超群， 等. 經自然腔道取出標本在腹腔鏡下直腸癌根治術中的應用研究[J]. 中國處方藥， 2023， 21（4）： 153-155.

[9]婁安華， 牛國浩， 徐崇娟. 直腸癌腹腔鏡根治術經自然腔道取標本對患者術后恢復、胃腸激素、機體體液和細胞免疫的影響[J]. 實用癌癥雜志， 2023， 38（8）： 1308-1312.

[10]謝偉， 汪想忠， 趙柯， 等. 經自然腔道腹腔鏡結直腸癌根治術對患者術后疼痛、炎癥反應、腸道屏障功能影響及衛生經濟學評價[J]. 中國醫藥導報， 2022， 19（20）： 96-99.

[11]史振軍， 楊振淮， 黃水才， 等. 經自然腔道取出手術對結直腸癌患者T細胞亞群及炎癥指標的影響[J]. 山西醫藥雜志， 2020， 49（10）： 1256-1258.

作者簡介：張志華，大學本科，副主任醫師，研究方向：腫瘤科。