基于血水同治理論探討滲出性老年性黃斑變性的治療

〔摘要〕 滲出性老年性黃斑變性（wet age-related macular degeneration， wAMD）常見于老年人，病情呈進行性發(fā)展，對視力造成嚴重影響，降低患者生活質(zhì)量。血水同治理論是基于血水同源互化、同病互害的生理病理特點，以活血利水法為基礎(chǔ)，辨證施治，廣泛應(yīng)用于臨床。根據(jù)wAMD的中醫(yī)病機，可辨證分為肝腎陰虛、肝脾失衡及臟腑失調(diào)。本文基于血水同治理論，對wAMD進行分期論治，并對視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血等并發(fā)癥辨證論治，在臨床上療效確切。

〔關(guān)鍵詞〕 滲出性老年性黃斑變性；血水同治；分期論治；活血利水；視網(wǎng)膜脫離；玻璃體積血

〔中圖分類號〕R276.7" " " " "〔文獻標志碼〕A" " " " " 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０24.05.019

Treatment of wet age-related macular degeneration based on

\"treating both the blood and water\" theory

ZHAO Pan1，2， ZHONG Yuan1，2， PENG Qinghua1，2*

1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. Hunan Engineering Technology Research Center for the Prevention amp; Treatment of Ophthalmology and Otolaryngology Diseases and Visual Function Protection with Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Wet age-related macular degeneration （wAMD） is commonly seen in the elderly， with a progressive course that seriously affects vision and reduces the life quality of patients. The theory of \"treating both the blood and water\" is based on the physiopathological characteristics of the homology and mutualization of blood and water， as well as the mutual harm caused by the same disease. Based on pattern differentiation， it is widely used in clinical practice with the method of circulating blood and draining water retention. According to the pathogenesis of wAMD in Chinese medicine， it can be differentiated into liver and kidney yin deficiency， imbalance between liver and spleen， and zang-fu organs dysfunction. Therefore， based on the theory of \"treating both the blood and water\"， this article discusses the staged treatment of wAMD， as well as the pattern differentiation and treatment of its complications including retinal detachment and vitreous hemorrhage， which has achieved precise clinical efficacy.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 wet age-related macular degeneration; treating both the blood and water; staged treatment; circulating blood and draining water retention; retinal detachment; vitreous hemorrhage

滲出性老年性黃斑變性（wet age-related macular degeneration， wAMD）為常見的一種老年人致盲性眼病，其特征是以黃斑部脈絡(luò)膜新生血管（choroidal neovascularization， CNV）增生為主要病理變化，新生血管可透過視網(wǎng)膜色素上皮層導(dǎo)致水腫、滲出及出血，并造成瘢痕性改變，引起視力的不可逆性損害，臨床通常表現(xiàn)為視力下降、中央暗點或視物變形等，致盲率高，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。目前認為，其發(fā)病機制可能與氧化應(yīng)激、年齡、炎癥反應(yīng)、遺傳等相關(guān)[2]。目前，臨床上對于wAMD的治療主要是采用玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor， VEGF）藥物，然而抗VEGF藥物不能解決wAMD患者的復(fù)發(fā)問題，且醫(yī)療費用高，遠期療效尚未達到預(yù)期[3]。

wAMD屬中醫(yī)學(xué)“視瞻昏渺”“視瞻有色”范疇，《審視瑤函》曰：“自視昏渺，蒙眛不清也。”[4]wAMD的中醫(yī)病機為本虛標實[5]，肝脾腎三臟的虧虛導(dǎo)致血水運行障礙，治療上可以活血利水法為基礎(chǔ)，臨證辨治。本文從血水同治角度探討wAMD及其并發(fā)癥的治療，以期為wAMD臨床診治提供思路。

1 血水理論概況

1.1" 血水同源，血水互化

《婦人良方·調(diào)經(jīng)門》云：“血者水谷之精氣也……故雖心主血脾和胃，血自生矣。”血，由水谷化生而來，循行于脈中，內(nèi)達臟腑，外至皮膚、肌肉、筋骨，不斷提供營養(yǎng)。水，即津液，體內(nèi)正常的水液均屬津液范疇。兩者均是人體的組成成分，共同維持人體生命活動的基本物質(zhì)。中醫(yī)學(xué)認為血水同源，皆由水谷精微物質(zhì)通過脾胃所化生。《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“中焦亦并胃中……泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血。”血水同源互根亦可相互轉(zhuǎn)化，如運行于脈外的津液滲入脈內(nèi)成血，或運行于脈內(nèi)的血液滲出脈外成水，兩者相互依存、相互轉(zhuǎn)化，以維持人體的正常生理功能。

1.2" 血水同病，血水同治

血行暢通是津液輸布的基礎(chǔ)。當人體處于氣滯、氣虛、寒凝、熱盛等病理狀態(tài)時，可導(dǎo)致脈道不利，影響血液運行而瘀滯。血液滯而不行可使氣化不利，導(dǎo)致津液輸布失司，停而為飲。同時，津液充盛也是血液正常運行的重要條件。如果人體因各種病理因素導(dǎo)致津液疏布失司，聚濕成痰，影響臟腑氣化，也會造成經(jīng)脈痹阻，瘀而不行。如《血證論·陰陽水火氣血論》言：“失血家往往水腫，瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也。”水病可致血液轉(zhuǎn)化無源或阻而不暢，血病亦可致水停而痰飲生。“奪血者無汗，奪汗者無血”，血耗則津傷，津枯則血少。生理上血水同源互化，病理上血水同病互害，二者互資互助又互損互害，治療上多予活血利水法，血水同治。活血利水法在眼科疾病中廣泛運用，如眼外傷、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變等，其療效顯著[6]。

2 基于血水同治理論審析wAMD的中醫(yī)病機

2.1" 肝腎陰虛，精血虧少

《素問·上古天真論篇》云：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。”腎主藏精而化血，腎精是“變化而赤”的物質(zhì)基礎(chǔ)，“精者，血之本也”。腎精化血藏于肝中，肝主藏血，濡養(yǎng)目珠及各臟腑，肝血充而功能旺。同時，腎陰涵養(yǎng)肝陰，肝陰涼潤，不致肝陽上亢。腎主封藏，肝主疏泄，相反相成，共同調(diào)控血液的運行，使血行暢通、血道通利。肝腎同源，互滋互制。wAMD多見于中老年患者，肝腎兩虛，精血虧少，且水不涵木，引發(fā)肝陽上亢，氣血逆亂，故可見黃斑部有密集的、大小不一的玻璃膜疣，后極部見視網(wǎng)膜色素紊亂及陳舊性滲出[7]。

2.2" 肝脾失衡，氣滯水停

《四圣心源·六氣解》曰：“蓋厥陰肝木，生于腎水而長于脾土……木以發(fā)達為性，己土濕陷，抑遏乙木發(fā)達之氣，生意不遂，故欲怒而克脾土，風動而生疏泄。”肝腎精血虧少，或情志內(nèi)傷，導(dǎo)致肝失所養(yǎng)，疏泄功能受阻。“見肝之病，知肝傳脾”。脾為后天之本，氣血生化之源，肝病傳脾，中土濕陷，脾失健運，氣機阻滯，致水濕內(nèi)停，血行瘀滯，影響氣血生成和運行，故眼底可見視網(wǎng)膜出血、水腫等病理改變[8]。

2.3" 臟腑失調(diào)，痰瘀互結(jié)

wAMD病程遷延，反復(fù)發(fā)作，患者年老，受環(huán)境因素及吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣影響，可導(dǎo)致體弱早衰，五臟皆虛。肝脾腎虧虛日久，臟腑失調(diào)，水飲、痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物在體內(nèi)不斷積累，導(dǎo)致血瘀水停，水飲聚而成痰，血水互結(jié)，在眼底膠著，造成痰瘀互結(jié)，可見眼底黃斑部滲出和出血物長期滯留，逐漸被瘢痕組織所替代[9]。

3 基于血水同治理論分期論治wAMD

3.1" 早期：調(diào)理三臟，活血利水

3.1.1" 補益肝腎，利水明目" 黃斑屬于廣泛的瞳神，故黃斑亦屬于腎水，而肝腎同源，腎藏精，肝藏血，肝腎同源，精血互生，目得所養(yǎng)方能視萬物。《證治準繩·雜病·七竅門》道：“若人年五十以外而昏者……蓋時猶月之過望，天真日衰，自然日漸光謝。”wAMD患者多見于中老年人，年歲漸衰，肝腎虧虛，早期治療則應(yīng)上病下取、補益肝腎，方用杞菊地黃湯加活血利水藥物[10]。

李傳課教授認為，年老體衰、肝腎虧虛是wAMD發(fā)病的基本病機，滋陰補腎、益精明目為本病治療之大法，常選用熟地黃、黃精、枸杞子、楮實子、茯苓、石決明、丹參等藥物制成滋陰明目丸[11]。亢澤峰教授臨證總結(jié)出肝腎陰虛者以六味地黃丸、駐景丸加減為代表方藥，聯(lián)合抗VEGF藥物治療老年性黃斑變性效果顯著[12]。賀鳳嬌[13]收集了40例肝腎兩虛型wAMD患者分為兩組，單獨用康柏西普注射液玻璃體腔注射以及聯(lián)合補肝益腎湯（組成：三七粉3 g，熟地黃20 g，當歸10 g，菟絲子15 g，褚實子15 g，密蒙花10 g，炙甘草10 g，茺蔚子10 g，茯苓10 g）進行治療，結(jié)果顯示，兩者同用能夠更好地改善黃斑中心凹的厚度，減小視網(wǎng)膜血管滲漏面積，抑制新生血管形成，減輕眼底損害。

3.1.2" 疏肝健脾，涼血化瘀" 脾居中央以灌四傍，主運化水谷精微，化生氣血，濡養(yǎng)雙目。《蘭室秘藏·眼耳鼻門》中指出：“夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目。脾者，諸陰之首也，目者，血脈之宗也，故脾虛則五臟之精氣皆失所司，不能歸明于目矣。”且脾主運化水濕，與肺腎二臟共同調(diào)節(jié)機體的水液代謝。《素問·至真要大論篇》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”若情志不舒，肝氣郁結(jié)，則可致氣滯血瘀，郁久化火，灼傷脈絡(luò)而致黃斑出血。血與水的正常運行，均需借助氣的溫煦和推動作用。患者抑郁，木氣下陷，氣機不暢，血瘀水停，阻于目竅則視物不清，應(yīng)靈活運用疏肝健脾、涼血化瘀之法。

宋威等[14]研究表明，用柴胡疏肝散合四君子湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療wAMD患者在視功能、社會活動、精神心理等維度均優(yōu)于單純西藥治療。于磊等[15]將80例wAMD患者隨機分為2組，對照組予以康柏西普注射液玻璃體腔注射治療，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)用涼血化瘀方，治療6個月后結(jié)果顯示，觀察組最佳矯正視力及視網(wǎng)膜中央厚度測定結(jié)果均優(yōu)于對照組。唐由之等[16]研究表明，涼血化瘀中藥可通過調(diào)節(jié)新生VEGF和色素上皮衍生因子（pigment epithelial derived factor， PEDF）的平衡來抑制新生血管生成。

3.2" 晚期：化痰軟堅，活血利水

患病日久，病程纏綿，肝脾腎三臟虧虛進一步加劇，由虛至實，氣機郁滯、痰濕內(nèi)停、瘀血凝結(jié)共同參與，形成本虛標實的病理演變過程。彭清華教授認為，wAMD晚期因其發(fā)生CNV，可出現(xiàn)眼底出血、滲出及水腫，應(yīng)治以活血涼血、化痰軟堅、利水滲濕[17]。蔣鵬飛等[18]研究發(fā)現(xiàn)，散血明目片聯(lián)合康柏西普注射液能促進wAMD患者視網(wǎng)膜滲出及出血的吸收，提升視力，改善療效。唐由之教授認為，wAMD晚期以痰瘀互結(jié)型為主，用生蒲黃、姜黃、女貞子、墨旱蓮、丹參、枸杞子、黃芪為基礎(chǔ)方靈活加減，出血嚴重者加大薊、小薊、生地黃、槐花，水腫嚴重者加車前子、澤瀉，明顯可見瘢痕者加浙貝母、法半夏[19]。

4 血水同治理論在wAMD并發(fā)癥中的應(yīng)用

4.1" 出血性視網(wǎng)膜脫離

出血性視網(wǎng)膜脫離（hemorrhagic retinal detachment，HRD）是指視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層下與色素上皮層下的出血，其主要原因為wAMD會形成CNV，由于CNV出血向前穿破視網(wǎng)膜色素上皮層（retinal pigment epithelium， RPE）導(dǎo)致HRD，B超可見黃斑區(qū)視網(wǎng)膜粗糙、增厚隆起或伴視網(wǎng)膜下間隙[20]。

HRD屬中醫(yī)學(xué)“暴盲”范疇，需行手術(shù)治療。視網(wǎng)膜脫離術(shù)后病機為氣陰兩虛、血瘀水停。治療以活血利水法為基礎(chǔ)，合并益氣養(yǎng)陰法，選用補陽還五湯治療可取得較好的療效。臨床上將地龍、赤芍、紅花、茯苓、車前子、白術(shù)、黃芪、生地黃等制成復(fù)明片，取得良好輔助治療效果。彭清華等[21]研究表明，復(fù)明片能夠緩解視網(wǎng)膜脫離程度，促進其復(fù)位，減輕視網(wǎng)膜組織及細胞的形態(tài)學(xué)損傷，提高視力。活血藥與利水藥同行并進，既能加速眼部循環(huán)，營養(yǎng)視神經(jīng)、視網(wǎng)膜，又能滲濕利水，消退水腫滲出。

4.2" 玻璃體積血

wAMD形成的新生血管破裂后，出血量較大時可進入玻璃體中，導(dǎo)致玻璃體積血。患者臟腑可見不同程度虧損，累及肝、脾、腎，導(dǎo)致氣滯血瘀水停，纏綿日久，氣陰兩虛，水血互結(jié)。彭清華教授常用生蒲黃湯合豬苓散加減，予以生炒蒲黃、三七粉、生地黃、豬苓、茯苓、當歸、墨旱蓮、車前子、麥冬、萹蓄、枳殼、丹參、赤芍、白茅根等以養(yǎng)陰增液、活血利水[22]。玻璃體積血中期，重用桃仁、紅花、赤芍等活血化瘀之品；后期玻璃體積血機化，加陳皮、法半夏、昆布、海藻等祛痰軟堅散結(jié)[23]。目前，研究表明玻璃體切割術(shù)可延緩CNV的發(fā)展進程，聯(lián)合抗VEGF藥物治療能提高視力的同時，減少抗VEGF藥物治療的次數(shù)，減輕患者經(jīng)濟負擔[24]。

5 驗案舉隅

趙某，男，58歲。2021年11月6日首診，以“左眼視物模糊、視物變形1年”為主訴。患者1年前無明顯誘因感左眼視物模糊、視物變形，無眼紅、眼痛，無畏光、流淚，口干，腰膝酸軟，納可，寐欠佳，二便正常，舌紅，苔白，脈細。否認既往病史。查體：視力右眼0.8、左眼0.4，眼壓右眼17 mmHg、左眼13 mmHg；雙眼結(jié)膜無充血，角膜透明，無角膜后沉積物，前房中深，Tyndall征（-），虹膜紋理清晰，瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反應(yīng)靈敏，雙眼晶狀體呈皮質(zhì)、核型混濁；右眼底見視盤界清，色淡紅，C/D=0.3，視網(wǎng)膜平伏，黃斑中心凹反光不可見；左眼底見視盤界清，色淡紅，C/D=0.3，后極部可見灰白色隆起的視網(wǎng)膜下新生血管膜，黃斑中心凹反光不可見。左眼光學(xué)相干斷層成像：黃斑部可見神經(jīng)上皮層隆起，局部色素上皮層可見團塊狀高反射。西醫(yī)診斷：WAMD（左眼）。中醫(yī)診斷：視瞻昏渺（肝腎虧虛證）。治以補益肝腎，利水明目。方以杞菊地黃湯加減：枸杞子15 g，菊花15 g，熟地黃10 g，山藥10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，密蒙花10 g，山茱萸10 g。7劑，日一劑，水煎服，分早晚飯后半小時溫服。聯(lián)合左眼康柏西普注射液玻璃體腔注射。

2021年12月5日二診，患者自訴癥狀較前好轉(zhuǎn)。查左眼視力0.6，復(fù)查左眼光學(xué)相干斷層成像：病灶較前好轉(zhuǎn)。續(xù)予以原方14劑，配合左眼康柏西普注射液玻璃體腔注射。囑患者定期門診復(fù)查，不適隨診。

按：患者年老，肝腎虧虛為本，以“左眼視物模糊、視物變形”為主癥，舌紅，苔白，脈細，辨病屬“視瞻昏渺”范疇。肝腎虧虛，腎精不足，氣化失司，水濕停滯，濁氣上犯于目，易生水腫、滲出；肝腎陰虛，虛火上炎，易灼傷脈絡(luò)，致出血，根據(jù)舌脈象，辨證為肝腎虧虛，治以補益肝腎、利水明目，予以杞菊地黃湯加減。重用枸杞子與菊花，枸杞子滋補肝腎、益精明目，菊花清肝明目，補泄同用，標本并治；熟地黃、山藥、山茱萸意在滋陰補腎，壯水制火以培其本；牡丹皮、密蒙花清熱瀉火，滋陰涼金，相須為用，瀉火保陰以治其標；茯苓、澤瀉健脾利水。諸藥合用，使水充而亢陽有制，火降而陰液漸復(fù)，湊補益肝腎、利水明目之功，即“壯水之主以制陽光”。

6 結(jié)語

wAMD的發(fā)病與血、水密切相關(guān)，治療從血水理論出發(fā)，以活血利水法為主，辨證施治，分期論治。針對并發(fā)癥視網(wǎng)膜脫離術(shù)后治以益氣養(yǎng)陰、活血利水，玻璃體積血治以養(yǎng)陰增液、活血利水。在wAMD的臨床診療中，辨證選用活血利水藥物聯(lián)合抗VEGF藥物治療，協(xié)同共進，發(fā)揮其增加療效、降低復(fù)發(fā)率的優(yōu)勢。

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（本文編輯" 匡靜之）

〔收稿日期〕2024-01-20

〔基金項目〕國家自然科學(xué)基金面上項目（81804150）；中醫(yī)藥防治五官科疾病湖南省重點實驗室建設(shè)項目（2017TP1018）；國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)眼科學(xué)重點學(xué)科建設(shè)項目（ZK1801YK015）；湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)國內(nèi)一流建設(shè)學(xué)科建設(shè)項目；中醫(yī)藥防治眼耳鼻咽喉疾病湖南省重點實驗室；中醫(yī)藥防治眼耳鼻咽喉疾病湖南省重點實驗室開放基金項目（2018YZD02）。

〔通信作者〕*彭清華，男，博士，二級教授，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：pqh410007@126.com。