從“脾胃虛則九竅不通”論治變應(yīng)性鼻炎

〔摘要〕 變應(yīng)性鼻炎主要表現(xiàn)為鼻癢、鼻塞、流清涕、噴嚏等，屬于中醫(yī)學“鼻鼽”范疇。本文從“脾胃虛則九竅不通”理論出發(fā)分析變應(yīng)性鼻炎的辨證論治，認為其標在肺，其根在脾胃，涉及肺脾腎三臟，其病機主要包括兩個方面，一為“閉塞而不通”，脾虛生濕，痰濕阻竅，肺脾氣虛，風寒犯竅，鼻竅不通；一為“不榮而不通”，脾失健運，清氣不升，脾損肺傷，脾腎陽虛，鼻竅不榮。臨證治療應(yīng)補脾健脾運脾，復生化之源，絕痰濕之根，調(diào)升降之序，固衛(wèi)外之功，扶脾腎之陽，使鼻竅得通、得榮、得潤、得固、得煦。

〔關(guān)鍵詞〕 變應(yīng)性鼻炎；脾胃虛則九竅不通；肺脾腎；補脾；健脾；運脾

〔中圖分類號〕R276.1" " " " "〔文獻標志碼〕A" " " " " 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０24.05.022

Treatment of allergic rhinitis based on \"deficiency of the spleen and stomach leading to obstruction of the nine orifices\"

HUANG Ying， LONG Dan， ZHU Ying*

The First Clinical School of Chinese Medicine， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Allergic rhinitis （AR）， with the main manifestations of nasal itching， nasal congestion， runny nose， and sneezing， belongs to the category of \"Biqiu\" in Chinese medicine. This paper analyzes the pattern differentiation and treatment of AR based on the theory of “deficiency of the spleen and stomach leading to obstruction of the nine orifices”， and argues that the branch of this disease lies in the lungs while the root in the spleen and stomach. Involving the lung， spleen， and kidney， its pathogenesis mainly includes two aspects： firstly， \"obstruction of the nasal orifices due to being blocked\" by phlegm-dampness resulting from the spleen deficiency， or by wind-cold invasion resulting from qi deficiency of the lung and spleen; secondly， \"obstruction of the nasal orifices due to lack of nourishment\"， which is contributed by failure of the spleen to transport clear qi （nutrients） upward， by impairment of the spleen and lung， or by yang deficiency of the spleen and kidney. As for the treatment， tonifying， strengthening， and activating the spleen should be applied， so as to restore the source of qi and blood generation， eliminate the root of phlegm-dampness production， regulate the qi movement of ascending and descending， consolidate the defensive qi， and reinforce the spleen and kidney yang， through which the nasal orifices can be unblocked， nourished， moistened， consolidated， and warmed.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 allergic rhinitis; deficiency of the spleen and stomach leading to obstruction of the nine orifices; lung， spleen， and kidney; tonifying the spleen; strengthening the spleen; activating the spleen

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis， AR）是機體暴露于變應(yīng)原后主要由免疫球蛋白E（IgE）介導的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病，臨床主要表現(xiàn)為鼻癢、鼻塞、流清涕、噴嚏等鼻部癥狀，常見鼻黏膜的蒼白、水腫、鼻腔水樣分泌物[1]。中醫(yī)學將AR歸屬于“鼻鼽”范疇。AR患病率高且呈上升趨勢，全球患病率為10%～25%，且20%～30%的AR患者常伴哮喘，嚴重影響人類健康與生活質(zhì)量，已成為各國亟待解決的社會問題[2]。因此，積極防治AR有重大意義。目前，西醫(yī)學治療AR多為對癥治療，急性發(fā)作期的一線用藥如糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物、白三烯受體拮抗劑等[3]，其遠期療效不理想，針對其反復發(fā)作的特點，西醫(yī)學以變應(yīng)原免疫治療為主，但目前在全世界僅不到10%的AR患者使用變應(yīng)原免疫治療。AR具有難治、易復發(fā)的特征，西醫(yī)治療多治標不治本，相比之下中醫(yī)藥療效持久顯著。不同于多數(shù)醫(yī)家從肺衛(wèi)辨治鼻炎，李東垣在《脾胃論》中則強調(diào)脾胃健則九竅通利，脾胃虛則九竅功能異常。所以，本團隊試從“脾胃虛則九竅不通”理論出發(fā)，剖析其中的內(nèi)涵，從病因病機及治療等方面入手，闡述從脾胃論治本病，以期為臨床診治AR提供新思路。

１ “脾胃虛則九竅不通”理論運用

1.1" 理論溯源

“脾胃虛則九竅不通”首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·玉機真藏論》，其中提出“脾不及則令人九竅不通”，經(jīng)后世不斷闡釋發(fā)展。李東垣在此基礎(chǔ)上，溯源發(fā)微，繼承創(chuàng)新，極大地豐富了這一理論的內(nèi)涵，詳見于《脾胃論卷下·脾胃虛則九竅不通論》。

九竅的概念出自《靈樞·邪客》：“地有九州，人有九竅。”現(xiàn)代學者對九竅的研究亦很豐富，但多數(shù)醫(yī)家所論人體九竅多指目、耳、鼻、口及前后二陰[4]。竅即是人體與外界相通的洞，由表及里溝通人體內(nèi)部，使得氣機正常升降出入，若九竅通利，則能發(fā)揮人體的視聽嗅觸及排泄等正常生理功能。《脾胃論·脾胃虛實傳變論》云：“谷氣通于脾，六經(jīng)為川，腸胃為海，九竅為水注之氣。九竅者，五臟主之，五臟皆得胃氣，乃能通利。”[5]脾胃氣血旺盛，五臟之氣皆有所稟受，五臟主九竅，則機體竅道得五臟之氣濡養(yǎng)，孔竅通利，發(fā)揮其正常生理功能。“不通”指九竅功能異常，若脾胃虧虛則五臟九竅失其所養(yǎng)，功能減退，故出現(xiàn)九竅不通。AR以鼻塞、流清涕為主癥，可歸屬于“鼻竅不通”范疇，當屬“九竅不通”疾病之一。

1.2" 脾胃與鼻竅之淵源

鼻與脾胃經(jīng)絡(luò)相關(guān)，九竅之中，鼻為肺竅，肺胃經(jīng)脈相連，肺與中焦氣機相系，足陽明胃經(jīng)起于鼻，下循鼻外。《靈樞·經(jīng)脈》云“肺手太陰之脈，起于中焦……還循胃口”，《素問·六元正紀大論篇》“陽明所致為鼽嚏”，以及隋代巢元方在《諸病源候論·卷二十九·鼻病諸候》篇認為本病是由于“風冷傷于臟腑，而邪氣乘于太陰之經(jīng)，其氣蘊積于鼻者，則津液壅塞，鼻氣不宣調(diào)”[6]所致，均闡述了AR與脾胃的相關(guān)性。

脾胃居中土，為肺金之母，鼻為肺之門戶，脾胃與肺鼻生理病理相連。生理上脾對肺有滋養(yǎng)作用，肺脾相互為用，共司宗氣的生成，共主水液代謝。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“中央生濕，……脾生肉，肉生肺，脾主口。”脾胃健則氣血津液化生有源，精微上歸于肺，肺得滋養(yǎng)。在宗氣生成方面，肺主呼吸吸入自然界的清氣與脾主運化所化生的谷氣，在胸中匯聚為宗氣。《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血氣皆上于面而走空竅……其宗氣上出于鼻而為嗅。”視、嗅、聽等感覺能力皆與宗氣的盛衰有關(guān)，宗氣貫心脈以行氣血，為心肺活力之氣，其通于鼻，貫注鼻竅，使鼻竅正常發(fā)揮助呼吸、司嗅覺的功能，正所謂“五氣入鼻，藏于心肺，心肺有病，而鼻為之不利也。”（《素問·五藏別論篇》）[7]。在水液代謝方面，水入于胃，胃腐熟之功攝水之精氣上運于脾，脾主為胃行其津液，脾氣運化散精于肺，使水液正常生成與布散，肺氣通調(diào)有度，水液正常輸布排泄；若脾虛主運化水濕功能失常，脾病及肺，導致肺宣降失常，主行水失司，出現(xiàn)水液代謝障礙，聚為痰飲水濕，流竄阻塞鼻竅，影響鼻助呼吸、司嗅覺的功能，出現(xiàn)鼻塞流涕、嗅覺不利等癥。

2 從“脾胃虛則九竅不通”理論認識AR的病機

AR具有易感、易復發(fā)的特點，多由臟腑虛損，功能失調(diào)，衛(wèi)表不固，易感外邪所致，其標在肺，病機關(guān)鍵在脾，涉及肺脾腎三臟，病機分以下5點：脾虛生濕，痰濕阻竅；脾失健運，清陽不升；肺脾氣虛，風寒犯竅；脾損肺傷，竅道失潤；脾腎陽虛，鼻竅失煦。

2.1" 脾虛生濕，痰濕阻竅

脾胃在中焦，為水液運化調(diào)節(jié)的樞紐，脾胃健運，全身之津液隨脾胃之氣的升降而上騰下達，如是則體內(nèi)的津液輸布運化正常，鼻竅得津液之濡養(yǎng)。若脾虛失運，或為津液生成乏源而見津虧不濡，或為津液輸布障礙而見痰飲水濕等病理產(chǎn)物。正如《素問·至真要大論篇》所言：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”脾氣虛損，脾土為肺金之母，日久母病及子，肺氣亦虛，則肺脾共主水液代謝功能失調(diào)，脾主運化水濕功能障礙，肺氣宣發(fā)肅降失常，不能通調(diào)水道，體內(nèi)津液代謝障礙，水濕痰飲內(nèi)生。“百病多由痰作祟”，痰濕一旦產(chǎn)生，可隨一身之氣流竄全身，外溢鼻竅可見打噴嚏、流清涕等癥；濕為陰邪，病勢纏綿，停聚鼻竅日久出現(xiàn)鼻內(nèi)黏膜腫脹蒼白、鼻塞不通等表現(xiàn)。脾喜燥惡濕，痰濕亦可作為一種繼發(fā)性病理因素又反過來影響脾胃運化，阻滯氣機，因此脾虛與濕邪病理上相互影響，惡性循環(huán)，易導致AR反復發(fā)作、遷延不愈。綜上可見脾虛痰濕阻竅是AR的基本病機之一。

2.2" 脾失健運，清陽不升

九竅為陽氣運行通路，氣行于其中而發(fā)揮功能，鼻竅功能的正常發(fā)揮有賴清陽之氣的充養(yǎng)。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》中早已論及：“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實四支，濁陰歸六腑。”李東垣在《脾胃論·五臟之氣交變論》中進一步指出“耳、目、口、鼻為清氣所奉于天”，強調(diào)清陽之于鼻竅的意義。脾胃為清陽化生之源，氣機升降之樞，脾胃同居中焦，脾胃健運，氣血充盈，升降相因，清陽生化有源，氣機通暢，則可上充鼻竅。脾升胃降正常，升則上輸心肺，降則下歸肝腎，才能維持“清陽出上竅，濁陰出下竅”正常功能，如是則鼻竅得利，嗅覺靈敏呼吸順暢，正所謂“飲食入胃，先行陽道，而陽氣升浮也，浮者，陽氣散滿皮毛，升者充塞頭頂，則九竅通利也”（《脾胃論·脾胃盛衰論》）[5]。若脾胃失于健運，氣血化生乏源，則清陽之氣化生不足，氣機升降失調(diào)，則清陽之氣不升，濁陰不降，陽氣不能上達充養(yǎng)鼻竅，反使鼻竅為濁陰所擾，發(fā)為本病。

2.3" 肺脾氣虛，風寒犯竅

《靈樞·師傳》謂“脾者主為衛(wèi)”，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈第一》亦云“四季脾旺不受邪”，“衛(wèi)”指人體抵御外邪的功能，脾胃功能與機體衛(wèi)外防御作用關(guān)系密切。脾胃是氣血生化之源，肺氣的充實，有賴于脾氣的上輸，肺脾之氣充足，衛(wèi)外防御功能正常，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。若脾胃虧虛，化源不足，土不生金，則肺脾二臟皆虛，肺脾之氣不足，衛(wèi)外不固，腠理疏松，加之肺為嬌臟，則風寒等外邪易乘虛而入，首先犯肺，風為陽邪，易襲陽位，風為百病之長，易兼他邪，兼寒邪乘機侵襲，鼻竅不通。衛(wèi)表不固，風寒犯肺，正邪相爭，袪邪外出，則鼻癢、噴嚏頻頻；脾失運化，肺氣虛，風寒外襲，肺失清肅，肺在液為涕，氣不攝津，津水外溢，則鼻涕連連。正如明代薛已在《內(nèi)科摘要·卷上·元氣虧損內(nèi)傷外感癥》云：“一儒者素勤苦，惡風寒，鼻流清涕，寒禁嚏噴，余曰：此脾肺氣虛不能實腠理。”[8]

2.4" 脾損肺傷，竅道失潤

脾胃為后天之本，津液氣血生化之源，氣是津液生成的動力，氣化作用促進和激發(fā)津液的生成，尤以脾胃之氣最為重要，氣旺則津生；氣能行津，津液的輸布離不開氣的推動作用，脾主為胃行其津液，脾氣將水液化為水精，并將其吸收轉(zhuǎn)輸?shù)饺砼K腑、五官九竅，肺中所需津氣，亦是靠脾胃運化水谷精微來補給，“脾氣散精，上輸于肺”，通過肺氣宣降輸布鼻竅。《素問·玉機真藏論篇》云：“脾為孤臟，中央土以灌四傍……其不及，則令人九竅不通。”脾不及則運化減退，胃受納腐熟的功能受損，氣血津液生化乏源，脾向肺輸布的津液減少，津虧五臟失于灌注，肺氣失充，肺津虧虛，氣血津液對鼻的灌注不足，繼則竅道失潤；氣行則津布，氣少則津液不行，脾胃虛則脾不散精，不能將津液上輸于肺，不能“以灌四傍”，氣機升降受阻，津液輸布失常，鼻竅不得津液濡養(yǎng)滋潤。且脾胃虧虛日久及肺，脾肺氣虛則宗氣衰少，宗氣“貫心脈”推動氣血運行以濡養(yǎng)官竅功能下降，鼻失濡養(yǎng)，發(fā)生嗅覺障礙；肺脾氣虛，肺衛(wèi)失宣，衛(wèi)外不固，易為風寒熱等外邪所襲，熱邪犯肺或寒邪久郁化熱，熱邪留戀，日久耗傷陰液，鼻竅失潤。《張氏醫(yī)通·七竅門下》丹溪云：“鼻為肺竅，肺家有病，而鼻為之不利也，有寒有熱，暴起為寒，久郁成熱。”[9]

2.5" 脾腎陽虛，鼻竅失煦

脾腎虛陽氣不能充實于肺衛(wèi)，易為外邪所犯發(fā)為鼽涕。“鼻鼽”一證，與個體的“特應(yīng)性體質(zhì)”密切相關(guān)，而這樣的體質(zhì)，又受“先天稟賦”制約。脾腎之間存在先天促后天，后天養(yǎng)先天的關(guān)系。腎氣盛則脾氣健旺，運化水液正常；腎精不足則后天之本不固，脾氣衰則水濕內(nèi)蘊。腎先天之精需后天之精充養(yǎng)，腎主水液代謝需脾土制約，脾氣健則脾主運化輸布津液有常，腎升清降濁得以實現(xiàn)，脾腎協(xié)調(diào)共同維持水液代謝平衡；隨著病情的進展，脾胃虧虛，運化水谷精微的功能減退，后天不足，進而影響先天之本，導致腎氣及腎陽不足。“腎者，水臟，主津液”“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”。脾陽虛運化水液失司，腎陽虛不能溫煦，氣化失職，水液失于溫化和固澀，加之陽氣不能充于肺衛(wèi)，肺失宣降，寒水上泛鼻竅，外滲鼻腔，出現(xiàn)鼻塞、鼻流清涕不止；陽氣虛攝納無權(quán)，氣不歸元，耗散于上，致使噴嚏頻發(fā)，清涕連連；因脾腎陽氣不足溫煦失職，局部可見鼻腔黏膜淡白或蒼白，且陽氣易于耗散，會造成鼻鼽日久不愈，癥狀反復。正如《素問·宣明五氣論篇》所說“五氣所病……腎為欠為嚏”“五臟化液……肺為涕。”

3 以“脾胃虛則九竅不通”理論指導AR治療

3.1" 補氣運脾，祛濕通竅

“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”，脾氣虛運化水濕失調(diào)，痰濕內(nèi)生，上泛鼻竅，可見鼻塞、流清涕，伴見納呆、腹脹、便溏、四肢困重乏力、口膩不渴等癥，查體可見鼻內(nèi)黏膜腫脹、蒼白，舌淡邊有齒痕，苔白膩，脈濡滑者，為脾胃虧虛，痰濕阻竅；法當補氣運脾，祛濕通竅，多以六君子湯為基礎(chǔ)方加減。方中人參、白術(shù)、茯苓、甘草補益脾氣，朱師臨床上多以太子參易人參，《本草從新·卷一·草部》：“雖甚細卻短緊結(jié)實，其力不下大參。”[10]太子參性最平和，如脾胃虛弱之人用補劑，服用人參恐藥力過猛，改用太子參則無此之憂；白術(shù)、茯苓健脾益氣，半夏燥濕以化痰，陳皮行氣和胃，氣順則痰消，脾健氣旺而水氣自化，痰濕自消。對于舌苔白、厚膩不化者，常加白扁豆、佩蘭加強健脾化濕之效，濕去則苔自化，尤適用于脾虛濕滯者；若兼納差食滯者，可加炒麥芽、炒萊菔子消食和胃；郁而傷肝，肝氣乘脾亦致脾虛，若兼情緒抑郁，常加玫瑰花、合歡皮等花類藥解郁，兼有健脾之功；針對痰濕所致鼻竅不通，除健脾燥濕以治其本，亦當通竅利氣兼顧其標，治療上常加用蒼耳子與辛夷宣通鼻竅，標本兼顧，蒼耳子辛溫能祛風通竅，《本草備要·草部》載：“善發(fā)汗，散風濕，上通腦頂，治頭痛，鼻淵。”[11]

3.2" 益氣健脾，升陽榮竅

清氣不升，九竅不利。對于濁邪壅塞鼻竅，清陽不升之鼻鼽，見鼻塞不通、鼻脹、嗅覺遲鈍，可伴見頭脹頭昏、眩暈、視物不清等癥；此因脾失健運，清陽不升，法當益氣健脾，升陽榮竅，升脾陽益肺氣，使得脾氣健運，升降有序，鼻竅氣通，“升者，充塞頭頂，則九竅通利也”，方用益氣聰明湯加減。方中黃芪、太子參補氣健脾；葛根、升麻、柴胡鼓舞胃氣，升發(fā)清陽；蔓荊子、辛夷上行頭目，通竅活絡(luò)。《本草綱目·木部》認為辛夷是鼻病專藥，臨床常用來治療鼻淵、鼻塞不通等。《名醫(yī)別錄·卷第一》云：“利九竅，通鼻塞、涕出。”辛夷性溫味辛，走氣入肺，助胃中清陽上行通于天，使人體清陽之氣上達病所，正氣達則邪氣自去[12]。若兼見大便溏、納呆者，以木香、砂仁、白術(shù)健脾和胃化濕；若患者面色無華，口唇色淡，可配用歸脾湯養(yǎng)血健脾。對于清陽不升導致的AR，一者益氣健脾固其本，一者升陽化濁榮鼻竅，故使得“清陽出上竅，濁陰出下竅”。

3.3" 益氣疏風，固衛(wèi)護竅

脾肺氣虛，衛(wèi)外不固，復加風寒等外邪侵襲是AR反復發(fā)作的原因之一，臨床表現(xiàn)主要為鼻癢、流清涕、噴嚏，遇風易發(fā)作，可伴有咳嗽、氣短乏力、平素易感冒，畏風，面色淡白，舌質(zhì)淡苔白，脈細弱；治當益氣疏風，固衛(wèi)護竅，方用玉屏風散合蒼耳子散加減。方中重用黃芪補脾肺之氣，固皮毛而肥腠理；脾胃為肺之母，脾胃一虛則肺氣先絕，佐以白術(shù)、太子參以補脾胃元氣；蒼耳子出自《濟生方·卷五》，善祛風通竅，方中蒼耳子祛風除濕、通竅止痛，為鼻淵要藥；辛夷、白芷疏風宣通鼻竅；薄荷疏風上行頭目，芳香通竅。研究證明，玉屏風散對Th2介導的上氣道非特異性炎癥反應(yīng)有治療作用，能提高Th1/Th2比值和抑制Th2細胞的過度表達，該方劑能提高細胞免疫功能，在AR免疫調(diào)控方面有積極作用[13]。

3.4" 補脾益肺，養(yǎng)陰潤竅

氣虛則津不化，氣少則液不行，氣虧衛(wèi)外不固則外邪易犯肺，日久郁而化熱，熱耗津傷，除鼻鼽癥狀外，常兼口渴、鼻干，舌紅少苔，苔花剝，脈虛數(shù)等氣陰兩虛之癥。對于脾損肺傷，竅道失潤型AR，治療上宜補脾益肺，養(yǎng)陰潤竅，在滋陰潤燥的同時，應(yīng)當注重益氣養(yǎng)陰，方用沙參麥冬湯加減，可酌加西洋參、山藥健脾益陰，辛夷、蒼耳子通鼻竅、祛風。方中沙參、麥冬養(yǎng)陰潤肺，玉竹花粉生津止咳，白扁豆、甘草培土益氣、甘緩和中，桑葉疏散風熱。諸藥合用，甘寒生津、益氣疏風、滋陰潤竅，充中焦津液之源、滋上竅津液之衰，使津液上榮，肺竅得潤。

3.5" 益火補土，溫煦鼻竅

腎為元陽元陰之根，脾為后天之本，肺得脾氣之養(yǎng)、腎陽之溫，方能宣降有常，鼻竅暢通；過敏性疾病多由自身免疫力低下，責之先天不足、后天失充，對于脾腎陽虛、鼻竅失煦所致的AR，多兼疲倦，精神不振，嗅覺失靈，鼻流清涕而不覺，畏寒肢涼，舌淡苔白滑，脈沉細等陽虛之癥，方用麻黃附子細辛湯合苓桂術(shù)甘湯加減，以益火補土，溫煦鼻竅。方中麻黃辛溫入肺經(jīng)，散寒解表，附子溫一身之陽，祛除表里之寒，細辛溫肺散寒、宣通鼻竅；配合苓桂術(shù)甘湯健脾溫陽，培土生金。正如鄭欽安《醫(yī)法圓通·卷一·鼻流清涕》所述：“腎絡(luò)通于肺，腎陽衰而陰寒內(nèi)生，不能收束津液，而清涕亦出……法宜扶陽，如麻黃附子細辛湯之類。”[14]現(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)，麻黃附子細辛湯組方藥材主要通過抗炎、調(diào)節(jié)免疫等功效治療過敏性鼻炎[16]。由此可見，過敏性疾病從脾腎論治，亦為治本之道。

4 醫(yī)案舉隅

李某，女，41歲，2023年7月27日初診。主訴：鼻塞流涕反復發(fā)作10余年，加重1周。患者10余年前因體虛受風出現(xiàn)鼻塞、流涕，當?shù)蒯t(yī)院診斷為“變應(yīng)性鼻炎”，１周前因受寒加重，遂來就診。刻診：鼻塞，流清水樣涕，噴嚏頻頻，遇寒加重，伴畏風，稍口干，自覺體質(zhì)較差，平素乏力，易出汗，氣短，倦怠身重，納少腹脹，寐欠佳，大便溏稀，１日1～2行，小便調(diào)。舌胖大，苔薄白，脈弦細。西醫(yī)診斷：AR。中醫(yī)診斷：鼻鼽（肺脾氣虛、痰濕內(nèi)阻證）；治則：補脾益肺，疏風宣竅，佐以健脾燥濕。方用玉屏風散合蒼耳子散合二陳湯加減，處方：黃芪30 g，炒白術(shù)10 g，太子參20 g，防風10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，陳皮6 g，辛夷（后下）10 g，蒼耳子10 g，酸棗仁10 g，蜜遠志10 g。７劑，水煎服，日一劑，分早晚兩次溫服。

二診（2023年8月3日）：服上方后鼻塞流涕癥狀基本消失，仍納谷欠香，大便已成形。上方去辛夷、蒼耳子，加炒麥芽10 g、炒萊菔子10 g、蓮子20 g。繼服14劑。

三診（2023年8月17日）：患者諸癥狀基本緩解。故囑其繼續(xù)服用上方半月以鞏固療效，并囑其調(diào)暢情志，適當加強運動，合理飲食。

按語：此患者病程10余年，素體脾肺氣虛，故見鼻炎反復發(fā)作，畏風，倦怠乏力；氣虛不攝則易出汗，衛(wèi)外不固，遂易受風寒之邪，外邪犯肺，正邪相爭，則鼻癢、噴嚏連連；倦怠身重，納少腹脹，大便溏薄，流清水樣涕，舌胖大均為脾虛濕盛之象，脾氣虛則體內(nèi)津液代謝障礙，水濕痰飲內(nèi)生，外溢肢體則身重，上泛鼻竅則鼻塞流清涕，成本虛標實之勢。方中重用黃芪以健脾補肺，太子參補脾胃元氣，培土生金；防風疏風固表，炒白術(shù)、茯苓健脾燥濕，法半夏、陳皮行氣燥濕，氣行則濕化；辛夷、蒼耳子疏風宣通鼻竅，二藥相伍，其性上達，外能疏風祛邪，內(nèi)能使肺脾之清氣上達鼻竅，為治療鼻炎、鼻竇炎要藥；患者平素睡眠不佳，加用酸棗仁、蜜遠志養(yǎng)心安神。全方標本兼顧，補脾益肺以固其本，祛風通竅祛濕以治其標。二診患者已無明顯鼻塞流涕癥狀，但仍納谷不佳，故在原方的基礎(chǔ)上去辛夷、蒼耳子，并加炒麥芽，炒萊菔子健脾消食導滯，蓮子藥食同源，加強健脾之功，脾健胃復則生化有源，其本自固。三診時患者已無特殊不適，故守前方鞏固療效。

5 結(jié)語

李東垣“脾胃虛則九竅不通”理論強調(diào)了脾胃為元氣之本及升發(fā)脾胃之氣的重要性，從整體根本把握鼻鼽的病機。補脾健脾運脾，復生化之源，絕痰濕之根，調(diào)升降之序，固衛(wèi)外之功，脾胃健，肺氣以充，腎陽得煦，則竅道通利。“脾胃虛則九竅不通”為本病辨證論治提供了新思路。

參考文獻

[1]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組. 中國變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2022年，修訂版）[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2022，57（2）： 106-129.

[2] BOUSQUET J， SCHüNEMANN H J， SAMOLINSKI B， et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma （ARIA）： Achievements in 10 years and future needs[J]. The Journal of Allergy and Clinical Immunology， 2012， 130（5）： 1049-1062.

[3] 何偉炎， 邱伊曼， 金連順， 等. 張忠德辨治變應(yīng)性鼻炎經(jīng)驗擷要[J]. 山東中醫(yī)雜志， 2023， 42（6）： 637-640， 657.

[4] 徐海榮， 段永強， 梁玉杰， 等. 從李東垣遣方用藥規(guī)律探討“脾胃虛則九竅不通論”及其臨床意義[J]. 中國中醫(yī)藥信息雜志， 2015， 22（9）： 100-102.

[5] 李東垣. 脾胃論[M]. 文" 魁， 丁國華， 整理. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2005： 63.

[6] 巢元方. 諸病源候論[M]. 黃作陣， 點校. 沈陽： 遼寧科學技術(shù)出版社， 1997： 135.

[7] 王仁忠， 譚智敏. 論宗氣與鼻[J]. 浙江中醫(yī)藥大學學報， 2007， 31（5）： 546-547.

[8] 薛" 己. 內(nèi)科摘要[M]. 2版. 申瑋紅， 校注. 北京： 中國醫(yī)藥科技出版社， 2019： 2.

[9] 張" 璐. 張氏醫(yī)通： 十六卷[M]. 上海： 上海科學技術(shù)出版社， 1963： 204.

[10] 吳儀洛. 本草從新[M]. 新1版. 上海： 上海科學技術(shù)出版社， 1958： 7-8.

[11] 汪" 昂. 本草備要[M]. 余" 力， 陳贊育， 校注. 北京： 中國中醫(yī)藥出版社， 1998： 49.

[12] 黃圣文. 過敏性鼻炎證治的古今文獻研究[D]. 北京： 北京中醫(yī)藥大學， 2006.

[13] 顧" 珺， 沈朝斌， 陸" 磊， 等. 玉屏風散對過敏性鼻炎動物模型的Th1/Th2影響[J]. 中成藥， 2006， 28（8）： 1163-1166.

[14] 鄭壽全. 醫(yī)法圓通[M]. 于永敏， 劉小平， 校注. 北京： 中國中醫(yī)藥出版社， 1993： 22.

[15] 唐" 鋒. 基于網(wǎng)絡(luò)藥理學的麻黃附子細辛湯組方藥材抗過敏性鼻炎物質(zhì)基礎(chǔ)的研究[D]. 廣州： 南方醫(yī)科大學， 2015.

（本文編輯" 蘇" 維）

〔收稿日期〕2023-10-28

〔基金項目〕國家自然科學基金項目（81874466）；全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目（國中醫(yī)藥人教函〔2022〕75號）。

〔通信作者〕*朱" 瑩，女，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導師，E-mail：zhuying089@126.com。