基于六經開闔樞理論探賾遺精治療

〔摘要〕 六經開闔樞理論首見于《黃帝內經》，闡述三陰三陽為天地之道、生殺之本的觀點，強調通過調節樞機開闔以實現一氣周流無礙，氣血陰陽平衡。茲從六經陰陽開闔樞理論探賾遺精的治療，認為肝、脾、腎樞機斡旋失司、開闔失調是遺精發生的關鍵，分而論之為土濕陽衰、肝木不升、水火失交、腎虛水寒，從而出現氣化不利，加重壅塞，最終導致遺精。因此，治療應強調恢復樞機開闔之力，調控肝、心、脾、腎各臟氣機升降出入的動態平衡，應用疏肝解郁、交通心腎、溫腎助陽等治法，引導厥陰、少陰、少陽等經脈正氣回歸，達到氣血循行通暢、臟腑功能恢復的目的，為遺精的臨床治療提供新思路。

〔關鍵詞〕 《黃帝內經》；六經；開闔樞；遺精；交通心腎；中醫藥

〔中圖分類號〕R256.55" " " " "〔文獻標志碼〕A" " " " " 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０24.05.023

Treatment of spermatorrhea based on the theory of \"opening， closing，

and pivoting of six meridians\"

LIU Zhewen1，2， ZHU Wenxiong2， CHEN Qihua2*

1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China;

2. The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 The theory of \"opening， closing， and pivoting of six meridians\" first appeared in Huang Di Nei Jing （Huangdi's Inner Classic）， which expounds the view that three yin and three yang serve as the law of heaven and earth and the beginning of birth and death， and emphasizes that the unimpeded qi circulation all over the body and the balance between yin and yang are achieved by regulating Shuji （the key places responsible for regulating qi movement in the body）. This article explores the treatment of spermatorrhea based on the theory of \"opening， closing， and pivoting of six meridians\"， and believes that dysfunction of the liver， spleen and kidney， and disorder of Shuji in opening and closing are crucial to the onset of spermatorrhea. Specifically， dampness and yang deficiency of the spleen （earth）， failure of the liver （wood） qi to rise， disharmony between the heart （fire） and kidney （water）， and coldness due to kidney （water） deficiency lead to impaired qi transformation and aggravated obstruction， and eventually result in spermatorrhea. Therefore， the treatment should emphasize restoration of the Shuji in opening and closing， and regulation of the dynamic balance of qi activity of the liver， heart， spleen， and kidney in ascending， descending， entering， and exiting. With the therapeutic methods including soothing the liver to relieve depression， coordinating the heart and kidney， and warming the kidney to assist yang， and by guiding the meridians of Jueyin， Shaoyin， and Shaoyang to return to normal， the purpose of smooth circulation of qi and blood， and restoration function of the zang-fu organs can be achieved， thereby providing new ideas for the clinical treatment of spermatorrhea.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 Huang Di Nei Jing （Huangdi's Inner Classic）; six meridians;" opening， closing， and pivoting; spermatorrhea; coordinating the heart and kidney; Chinese medicine

遺精為男科臨床常見疾病，指在未發生性交活動時出現精液自行排泄。中醫學謂之“失精”“精漏”“夢泄”“精時自下”等，因夢而遺精者為夢遺；無夢甚至清醒情況下精液溢泄則稱為滑精[1]。遺精頻率通常為每周2次以上，常伴有頭暈、耳鳴、乏力、腰酸等癥，嚴重影響患者的生活質量及精神狀態[2]。中醫學認為其基本證型可歸納為腎虛失約、心腎不交、肝氣郁遏、脾失固攝等，與肝、心、脾、腎各臟失調相關[3]。陰陽六經辨證是涉及臟腑、陰陽、氣化、治法方藥在內的綜合性臨床論治理論，其論治重點在于明確三陰三陽“開闔樞”狀態，重視少陽腎樞、厥陰肝樞以及太陰脾樞對精關開闔及陰莖功能的調節作用。當代醫家較多基于痰瘀互結、樞機不利、腎陽虧虛等角度探討該病的發病機制和治療方法[4-5]。本文基于三陰三陽開闔樞理論，剖析臟腑樞機失調與遺精的相關性，以期為遺精的臨床治療提供指導。

1 六經開闔樞理論溯源及其內涵

陰陽開闔樞理論濫觴于《素問·陰陽離合論篇》：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……是故三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。”“離合”又稱捭闔，《鬼谷子·捭闔篇》記載：“捭闔者，天地之道。捭闔者，以變動陰陽，四時開閉，以化萬物。”人之生長壯老，動物之誕末始終，必然有賴于樞機開闔有道、張弛有度；自然之生長化藏，植物之盛放凋敗，必然有賴于陰陽升降[6]。萬物之外，六合之內，天地之變，陰陽之變也。開闔樞承載六經三陰三陽的轉換，體現天地萬物陰陽離合的6種不同狀態。開者，張也，可理解為發散敷布之義；闔者，閉也，意指閉合潛藏之義；樞者，戶樞也，可解讀為門戶之轉軸，行樞紐轉動之功。三陽開闔樞主司陽門，為生長之門；三陰開闔樞總管陰門，為收藏之門[7]。開闔樞理論以門戶之形態功能生動地呈現人體陰陽六經及臟腑的生理功能和病理變化。

太陽、太陰氣盛而出離，太陽宣發陽氣以衛外防御，太陰輸導陰液以榮潤周身，二者為氣機斡旋之始動，共同布散全身陰陽二氣，意屬陰陽離合之離，故為“開”[8]。陽明、厥陰氣減而內守，陽明受納水谷而化生氣血，厥陰收斂陰精而閉合封藏，此為氣機交匯后的斂藏，二者同執禁錮之權而受持周身之氣，意屬陰陽離合之合，故為“闔”[9]。少陽、少陰則為氣之盛衰轉折，少陽控制內外陽氣之動態變化，少陰調節周身陰液流轉，二者共同發揮轉輸功用，寄動越之氣，意屬離合樞紐，故稱“樞”。開闔樞為陰陽氣化樞轉之機，維持著人體陰陽出、入、離、合的平衡狀態。陽生陰長，腎陽鼓動，蒸化陰液；厥陰生少陰長，化生相火行至少陽，相火溫煦五臟，臟器得以升發，促使全身氣機通暢，若相火內外出入失司、轉輸調度失衡，則相火熾盛而妄動。少陽樞機調和，物化乃成，氣交太陰得以化氣應天，滋養諸臟，太陰得開；臟器賦陽氣則華，氣交少陰君火，心為君主之官，主宰情欲之萌動、精液之蓄泄。五臟之陰均從少陰調度，心樞運轉，陰陽既濟，得消長和生化，升發至極而必反，陽殺陰藏，陽氣皆聚于此，燥以內收，生長有成，萬物所歸。胃受納水谷，水谷既燥收之氣，分清泌濁，陽明闔陽成陰。陽明收形，太陽藏氣，氣藏得開，則上布為云，云布成雨，太陽寒水開達于上，寒化為水藏于腎，由此開泄釋放謂之“太陽開”[10]。

2 六經開闔失調與遺精的相關性

陰陽乃萬物更迭的核心規律，是推動事物變遷的內在動力，陰陽樞機開闔貫穿遺精發生發展及演變的全過程。王冰注云：“陽施正氣，萬物方生；陰為之主，群形乃立。”《淮南子·汜論訓》云：“天地之氣，莫大于和。”三陰三陽之開闔樞相互協調，故生而有萬物；陰陽二氣消長平衡，則陰陽交泰，機體血脈通暢、經氣流利[11]。反之，氣機流轉失于調暢，則開闔失序，百病出焉[12]。《靈樞·根結》載：“奇邪離經，不可勝數，不知根結，五臟六腑，折關敗樞，開合而走，陰陽大失，不可復取。”精藏于少陰腎樞，受心樞調控，心腎相交，則精溫不走。若厥陰肝經失于疏泄，厥陰心包闔機無力，精不交神，則精自遺。若太陰開機不利，水濕郁滯中焦，氣機逆亂則陽氣下陷，陽根失于溫養，出現腎精遺泄不固。調和氣機為治病之本，陽極而降，陰極而升，升極復降，上下一體，互為一氣。開闔樞三機均以通利為用，陽氣主開，陰氣司闔，少陽調樞，陰陽轉化非樞機無以動。如此，則三陰三陽交互協調，密切配合又和諧統一，維持人體的正常生殖功能。開闔樞任一環節有殃均能影響疾病的發生與轉歸，一旦異常則出現氣機亢進、衰弱、逆亂、壅塞等現象，氣血行而不暢，陰陽無以交融，百病亦從體生[13]。

2.1" 心腎不交，君相水火失濟

遺精雖病在腎，然其本責之于心[14]。心腎樞機作用于三陰，行經于手足少陰，奉心化赤為血，腎主生殖藏精，精血作為聯系太陰生化和厥陰疏泄的紐帶參與六經開闔。心之所藏者為神，神安則氣定，氣為水母，氣定則水澄，而精自藏于命門，所以心動者神馳，神馳則氣走，精逐而流。《素問·上古天真論篇》描述了男子八八之變及精氣的溢瀉到衰微，而樞轉化生之力在于少陰。以少陰為樞，作用于人體水火運行，調節陽氣流通，制約陰液閉藏，溝通太陰、厥陰氣化，主導精液藏泄變化。心腎不交為遺精的主要病機，遺精夢泄之火為虛火[15]。心乃君主，主宰生命活動及意識思維等精神活動；腦為元神，為立命之根本。心、腦共同掌管人體氣血之運行，調控生理病理的發生發展過程。心神健旺能夠調攝腎氣開闔，維持精室功能正常，則精不外泄。心腎二臟，一君一相，互為感應。若心火腎水不能按律有序相互調濟，則虛火動蕩，腎陰不升，心火無以涼潤而過亢，虛火失于陰液制約而出現夢遺精脫。手足少陰既相須，必相貫致病。少陰腎樞無心火則水寒難行，少陰心樞無腎水則火熾過亢，思欲妄動，情欲不遂，心神不定，君相火旺，開闔紊亂，精隨己泄。凡心火炎上而難熄，腎水散漫而不歸，上下無所交養，氣機升降無序故寐差多夢，夢中遺精，多自覺燥熱，伴有心煩、心悸、易怒，口干口苦，小便短赤，舌紅，脈細數。

2.2" 中虛精變，樞機斡旋失司

《素問·玉機真藏論篇》認為：“脾脈者土也，孤臟以灌四旁者也。”心、肺、肝、腎四臟所受精微營養皆與脾胃有關，這決定了中焦脾樞在引發遺精過程中的關鍵地位[16]。精關受肝之疏泄、腎之閉藏的功能狀態影響而時開時闔，進行精液排泄，如脾胃虛弱不能濡養肝臟，無以充養腎氣，出現開闔失司；或遭熱邪所迫，出現精關大開而精液自流；或脾虛濕邪壅滯，濕襲陰位，殃及精室、腎子或宗筋[17]。《素問·痿論篇》云：“前陰者，宗筋之所聚，太陰、陽明之所合也”“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋”。太陰、陽明二經與男性生殖有密切關系。遺精病因復雜，致病因素眾多，既包括脾胃對精室的直接影響，亦涉及四臟病變。脾虛則元氣無以滋養，或導致腎臟精氣衰微，或導致肝郁血乏，或導致肺失宣降，或導致心血虧虛、心神混亂，凡此均能改變蓄精功能及精氣滿溢狀態。清代醫家黃元御認為“中氣衰則升降窒”[18]，在中氣主導升降的過程中，若中氣虛虧則斡旋氣機之力不足，樞機開闔失司。一旦中焦脾胃虛衰，腎精失充，不能濡養精室器官，加之腎氣失卻脾氣之資助，則氣化推動無力、固攝失職，出現射精無力、遺精、滑精等病理表現。

2.3" 厥陰木郁，氣機開闔失度

肝經與男子蕃息密切相關[19]。《靈樞·經脈》記載：“足厥陰之別，名曰蠡溝，去內踝上五寸，別走少陽，其別者，循脛上睪，結于莖。”《靈樞·經筋》記載其“上循陰股，結于陰器，絡諸筋”，肝經同陰器相連。厥陰氣血充足則滋養宗筋，厥陰陰液充盛則濡潤精室，為器官功能活動提供物質基礎。厥陰樞機暢達則護佑精室氣機運行無礙，精氣血津液各司其職，臟腑氣化如常。《格致余論·陽有余陰不足論》認為：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也。二臟皆有相火。”遺精多責之于腎，然精之按時溢瀉主要依賴厥陰肝樞的疏泄條達。肝失疏泄則氣機郁結，經脈壅塞，郁久化火，火邪下擾精室，則精關失司、精液自遺。心為君主之火，為物所感則易動。相火受之亦動，相火翕然而起，影響少陽腎樞之封藏，導致開闔失調，則精液暗流；若長久所欲不遂、情志不舒、肝氣郁結，且因頻繁遺精產生羞愧焦慮、自責緊張等情緒，則加重肝郁化火之勢，相火妄動而肝魂不安，淫夢紛紜。相火寄于肝腎兩部，腎藏陰精，肝藏陰血，兩部相互頡頏。若肝腎虧虛，厥陰少陽開闔失度，相火妄動則亢，內擾陰精而屢發遺精走泄。

3 基于六經開闔樞理論指導遺精的治療

遺精基本病機為臟腑衰弱，邪擾精室，氣虛失固，其根本在于臟腑氣機開闔失常。六經陰陽開闔樞的動態平衡實為五行圓運動，一氣升降有序，則四維各職其責。四維意指人體之肝、心、脾、腎。六經陰陽開闔樞理論重視太陰脾和厥陰肝、少陰心腎的密切關系。《素問·太陰陽明論篇》：“足太陰者三陰也，其脈貫胃屬脾絡嗌，故太陰為之行氣于三陰。陽明者表也，五臟六腑之海也，亦為之行氣于三陽。”中土氣機旋轉，四維升降有序。《四圣心源·卷四·勞傷解》提示，脾土上升傳化肝木，繼而升至頂點呈為心火；胃土下降以助肺金，降至最低處潤化腎水，中州樞紐上調和下降，推動六經陰陽開闔。《素問·六微旨大論篇》：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。”陰陽升降出入不利，氣化失常，則病癥俱生。氣機升降出入的實質為開闔樞運動，精氣運行則化生萬物，一旦停息則生命終結，故施治疾病時應強調少陰、少陽樞機和脾主四維樞機的功能恢復，基于患病個體的偏盛偏虛情況，使左路上升無礙、右路下降有序，則氣機周流順暢，陰陽開闔如常。

3.1" 交通心腎為要

遺精在治療上以交通心腎為要[20]。雖二臟一水一火以為相克，然其實為相須。《景岳全書·遺精》云：“凡以少年多欲之人，或心有妄思，或外有妄遇，以致君火搖于上，相火熾于下，則水不能藏而精隨以泄。”反之若二臟上下相交，陰陽相互制約，水火相互協調，則能維持動態平衡，達到“心腎相交”“水火既濟”的狀態。該書中又言：“精之藏制雖在腎，而精之主宰則在心。”因此，治療遺精首重為調攝心神，排除妄念，繼而根據患者個體情況進行辨證施治。臨證使用交通心腎大法，或為滋陰養心，或為清心化痰，或為清泄相火。諸法均求心平神寧之效，水火既濟則遺精輒止。因此，陳其華教授認為臨床治療精滑夢遺重在心腎兼治，常治以知柏地黃丸合清心蓮子飲或三才封髓丹加減。知柏地黃丸合清心蓮子飲方中熟地黃、酒山茱萸、山藥補腎澀精，兼滋肝、脾、腎三陰；知母、黃柏相須為用，入腎經，清熱火；黃連、牡丹皮、蓮子心同用，清泄虛火實邪，降心火而滋腎水；茯苓健脾利濕，阿膠補血育陰，酸棗仁養心安神。諸藥合用則君火以安，相火得統，心腎交泰，遺精可止。若同時出現緊張、低落、郁悶難舒等情志失調的表現，可隨證應用柴胡、白芍、青皮等疏肝調氣之品；兼有便溏、泄瀉等脾氣虛弱的表現，可臨證施用陳皮、砂仁、白術、茯苓等健脾化濕類藥，增強中焦升降之力，諸臟同調以復開闔，玉門自閉。

3.2" 重建脾土則利

陰陽氣化在人體表現為開闔樞運動，首重中焦而兼顧四維，強調中氣為升降樞紐，具有升清降濁的功能。升為陽，降為陰，升降變化過程中呈現出升、半升、降、半降的階段，推動火、木、水、金四象化生。故圓運動以中氣為軸，以四象為樞，則軸為脾胃，樞為心、肺、肝、腎。脾胃居于中央，脾為太陰而主升，脾氣左旋推動陽氣上升，至半升而化肝木，至頂端則成心火；升已則降，胃以陽明而主降，陽氣隨其半降而作肺金，至底端則化腎水。中氣輪轉為樞，脾土為臟腑生長提供基礎，使四象化生、四臟相生[21]。肝木依靠脾氣左升化生心火，胃土右降則肺金得成，肺金依靠胃氣下行而滋腎水，腎水借脾氣升發之力滋育肝木。可知脾胃在四臟生成及生理病理過程中均發揮了關鍵的媒介作用，實為和濟水火之機、升降金木之軸，因此，重建中土升降轉運之樞紐是遺精治療的重點。脾腎陽虛、氣虛不固型遺精患者常見脘腹脹滿、食欲不振、納差、便溏、小便清長、畏寒肢冷等癥狀，方選金匱腎氣丸合健脾湯加減。方中茯苓、白術歸太陰脾經，茯苓利水滲濕，白術健脾益氣，兼加陳皮、山藥益氣健脾，諸藥共用則走己土助脾陽；附子、桂枝、益智仁以溫補腎陽、益精填髓；人參、黃芪補脾益氣，龍眼肉養血補心，炙甘草補益脾胃、調和諸藥。全方旨在培土瀉水，恢復脾胃升降樞紐之功用，維持陰陽氣機開闔如常，精關啟閉有節則疾病向愈。

3.3" 疏肝解郁則暢

少陽腎虛則厥陰肝郁，肝郁克脾，脾虛則濕，腎水寒則漫三焦，反侮太陰脾土，故三陰之病并作，厥陰闔機不利則肝木失調，累及水土，此為三陰合病，以肝為主。《四圣心源·卷四·勞傷解》云：“遇夜半陽升，木郁欲動，則夢交接，木能疏泄而水不蟄藏，是以流溢不止也”“甚有木郁而生下熱，宗筋常舉，精液時流”。故以六經開闔樞理論指導遺精的治療，應重視調肝解郁，促進肝木升發，恢復厥陰闔機通暢，使精關得固，肝升脾運，開闔樞順暢周流，則遺精可愈。陳其華教授臨床常用疏肝補腎通絡法進行治療，疏解厥陰肝郁常用四逆散、柴胡疏肝散、桂枝加龍骨牡蠣湯等為主方進行化裁，用藥柴胡升發陽氣、疏肝解郁，芍藥入血分、養血調經、柔肝斂陰，與柴胡相配，行郁散滯、調和周身氣血；枳實調和脾胃、斡旋中焦升降之機，與柴胡一升一降，入戊土益胃氣，走己土助脾陽，以助氣機樞轉；炙甘草調和諸藥，健脾而理中州之氣，養育四旁，使陰平陽秘，精神乃治。腎陽虛甚者可加淫羊藿、丁香、補骨脂、益智仁；遺精屢發而致腎精不足者佐以桑葚、菟絲子、五味子等藥；血瘀癥見明顯者可加雞血藤、當歸、川芎、桃仁、紅花等活血之品。臨床辨證靈活用藥，強調以疏肝理氣為重點，兼顧健脾益腎，全面把握遺精治病，多角度恢復氣機和暢。

4 驗案舉隅

患者，男，27歲，2022年8月10日初診。主訴：反復遺精1年余，加重2個月余。患者訴1年前因初次與伴侶親密接觸，心情難以平復，生活、工作時想起伴侶即有性沖動，出現陰莖勃起等情況，工作期間精神不能集中。初起有夢而遺，每周2～3次，繼而無夢而遺，遺出則醒。晝日頭昏神倦，因病辭職，造成經濟與精神雙重壓力。現癥見：夢遺時作，心悸健忘，頭暈耳鳴，神疲乏力，腰膝酸軟。舌紅無苔，唇紅，脈細數。查體：包皮稍長，余無明顯異常。輔助檢查：前列腺液常規白細胞（+），精液常規、泌尿系彩超均正常。西醫診斷：前列腺炎。中醫診斷：遺精。辨證：君相火亢，心腎失交。治法：滋陰降火，交通心腎。方選三才封髓丹加減。藥物組成：天冬15 g，人參15 g，生地黃15 g，砂仁6 g，黃柏6 g，炙甘草6 g，梔子10 g，北柴胡10 g，黃芩10 g。7劑，水煎服，日1劑，分早晚2次溫服。囑患者節制手淫，調暢情志，清淡飲食，適當鍛煉。

2022年8月17日二診。患者服上方7劑，遺精及諸癥緩解，舌紅，苔薄白，脈細。1周內遺精2次。繼服前方14劑。

2022年8月24日三診。患者訴遺精10余日1次，心悸健忘、頭暈耳鳴、神疲乏力、腰膝酸軟等癥狀明顯減輕。舌紅，苔薄白，脈細。前方黃芩減至5 g，繼服14劑鞏固療效。后隨訪半年，未再遺精。

按語：《素問·六微旨大論篇》曰：“相火之下，水氣承之。君火之下，陰精承之。”患者心火內動，擾亂精室，故夢遺時作。心為陽臟，主通明，為“火臟”主動；腎為水臟，與冬氣相通，主靜謐閉藏，動靜相宜則陰器開闔有律。心者，君主之官，為臟腑陽火之大主；腎居人體下部，蘊腎水而藏相火，相火聽命于君火而發動有序，精以時下。心主神志，主管精神活動，而遺精受意識感官的支配。患者因與伴侶初次接觸，產生性興奮，故有勃起遺精。常人于性刺激下有所動亦有所不動，全靠腎水封藏約束之力，若出現水火不濟，腎失封藏，即使在無刺激情況下也會出現陰莖勃起甚至遺精滑泄。當人體處于心腎不交的狀態時，精關開闔無度則誘發漏精諸癥。一為腎水上注過多，心火失權無主宰統治之力，相火取君火之位而代之，相火熾盛于下出現遺精；二為腎水無力上濟心陰，心火無以制約，君火不斷上炎催動相火，頻頻引起滑泄。患者夢遺時作，心悸健忘，頭暈耳鳴，神疲乏力，方選三才封髓丹加減。方中人參大補元氣，補脾益肺，養血安神；生地黃、天冬養陰生津；北柴胡疏肝健脾理氣；梔子、黃芩、黃柏增其清熱瀉火之力；砂仁溫脾化濕理氣；炙甘草健脾益氣、調和諸藥，全方合用調升降而交心腎。三診時，患者諸癥改善，故減少黃芩用量，余方不變加以鞏固。

5 總結

綜上所述，遺精病本質在于三陰三陽“開闔樞”失調，基本病機為水火失交，少陽氣化不利；脾氣不生，中土升降失調；厥陰闔機不利，陽氣內郁，精液外泄不止。臨證當綜合調控腎、肝、脾、心多臟樞機狀態，扶助中土樞軸轉動，以復三陰三陽“開闔樞”整體圓運動，以陽樞調陰樞之開闔，以陰樞調陽樞之開闔，秉持整體觀念進行審治，以期達到陰平陽秘。本文從陰陽開闔、樞機升降角度出發，辨治遺精時強調少陽陽樞、少陰陰樞和中土脾樞及其協同聯系，扶陽益氣，為臨床治療遺精提供新思路。

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（本文編輯" 周" 旦）

〔收稿日期〕2023-09-11

〔基金項目〕陳其華全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目；湖南省衛生健康委員會科研計劃項目（202204083613）；湖南省中醫藥科研計劃課題項目（B2023096）；湖南中醫藥大學研究生創新課題項目（2022CX37）。

〔通信作者〕*陳其華，男，博士，主任醫師，博士研究生導師，E-mail：1105165868@qq.com。