基于AMSTAR-2質量評價和GRADE分級的中醫治療胃食管反流病療效的Meta分析再評價

張美 姚思夢 何佳 楊昕

摘要：目的? 通過AMSTAR-2及GRADE對中醫治療胃食管反流病的Meta分析文獻進行質量評價及分級，以期為臨床醫師使用中醫治療胃食管反流病提供參考。方法? 系統檢索中國知網、萬方-中國學術期刊數據庫、中文科技期刊數據庫（維普）、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、EMbase、Web of Science，建立納入及排除標準，篩選采用中醫治療胃食管反流病的Meta分析文獻，使用AMSTAR-2及GRADE進行方法學質量評價及證據分級。結果? 最終納入18篇文獻，對于反流性食管炎和胃食管反流病，單純采用中醫藥或者聯合西藥其療效均優于單純采用西藥治療，且復發率均低于西藥組。但通過AMSTAR-2質量評價發現僅1篇文獻可信度為中，1篇文獻可信度為低，其余16篇文獻可信度為極低。GRADE分級發現有效率、胃鏡下有效率、復發率、不良反應率評級為低級或極低級，主要原因是研究局限性大。結論? 中醫治療胃食管反流病具有一定優勢，但方法學質量及證據分級較低，需謹慎看待本研究結果，未來臨床醫師需不斷提高臨床研究質量，提高中醫臨床循證證據。

關鍵詞：胃食管反流病；中醫治療；Meta分析再評價；AMSTAR-2；GRADE；方法學質量評價

中圖分類號：R259? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.11.004

文章編號：1006-1959（2024）11-0022-07

Meta-analysis Re-evaluation of the Efficacy of Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease Based on AMSTAR-2 Quality Evaluation

and GRADE Classification

Abstract：Objective? To evaluate and grade the quality of Meta-analysis literature of traditional Chinese medicine in the treatment of gastroesophageal reflux disease by AMSTAR-2 and GRADE， so as to provide reference for clinicians to use traditional Chinese medicine in the treatment of gastroesophageal reflux disease.Methods? CNKI， Wanfang-China Academic Journal Database， Chinese Science and Technology Journal Database （VIP）， Chinese Biomedical Literature Database， PubMed， Embase， and Web of Science were systematically searched to establish inclusion and exclusion criteria. Meta-analysis literature on the treatment of gastroesophageal reflux disease with traditional Chinese medicine was screened， and AMSTAR-2 and GRADE were used for methodological quality evaluation and evidence grading.Results? Finally， 18 articles were included. For reflux esophagitis and gastroesophageal reflux disease， the efficacy of traditional Chinese medicine alone or combined with western medicine was better than that of western medicine alone， and the recurrence rate was lower than that of western medicine group. However， through the AMSTAR-2 quality evaluation， it was found that only 1 article had medium credibility， 1 article had low credibility， and the remaining 16 articles had extremely low credibility. The GRADE classification found that the effective rate， the effective rate under gastroscopy， the recurrence rate， and the adverse reaction rate were rated as low or very low， mainly because of the limitations of the study.Conclusion? Traditional Chinese medicine has certain advantages in the treatment of gastroesophageal reflux disease. However， the methodological quality and evidence grading of the studies in this field are relatively low. Therefore， it is necessary to be cautious when interpreting the results of this research. In the future， clinicians need to continuously improve the quality of clinical research and improve the clinical evidence-based evidence of traditional Chinese medicine.

Key words：Gastroesophageal reflux disease;Traditional Chinese Medicine treatment;Meta-analysis re-evaluation;AMSTAR-2;GRADE;Methodological quality assessment

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease）為胃內容物反流入食管并引起不適感的疾病，是臨床常見病、多發病，其全球發病率約為13%，各地區及國家間差異明顯，西方國家的發病率接近20%，我國發病率在4%左右，且隨著人口的增長及老年化趨勢，其疾病負擔逐漸增大，嚴重影響人們的生活質量[1-3]。該病的治療目標是緩解癥狀、改善生活質量、避免并發癥，治療方法包括生活方式調整、藥物抗酸治療、手術治療，其中藥物抗酸治療主要使用質子泵抑制劑，為主要治療方式，但在使用質子泵抑制劑患者中有接近50%的患者癥狀不能得到有效緩解，且長期使用質子泵抑制劑與腎臟疾病、某些感染、骨質疏松、胃癌等有關[4，5]，因此，越來越多的補充替代治療方法如草藥補充劑、呼吸肌膈肌鍛煉、抗抑郁治療、膽汁酸螯合劑被臨床采用并證實可以有效緩解該病的臨床癥狀[6，7]。本研究基于現代循證醫學，采用AMSTAR-2及GRADE對中醫治療胃食管反流病的Meta分析文獻進行質量評價及分級，以期為臨床醫師采用中醫治療胃食管反流病提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料? 對PubMed、EMbase、Web of Science、中國知網、中國學術期刊數據庫（萬方）、中文科技期刊數據庫（維普）、中國生物醫學文獻數據庫進行系統檢索，英文數據庫以“Gastroesophageal reflux disease”“Non-erosive Gastroesophageal Reflux Disease”“Barrett esophagus”“Reflux esophagitis”“Meta-analysis”“Traditional Chinese medicine”為檢索詞進行檢索，PubMed采用自由詞與主題詞結合的方式進行檢索，EMbase采用擴大檢索，Web of Science針對所有字段進行檢索，中文數據庫以“胃食管反流病”“胃食管返流病”“反流性食管炎”“返流性食管炎”“非糜爛性胃食管反流病”“非糜爛性胃食管返流病”“Barrett食管”“巴雷特食管”“Meta分析”為檢索詞，針對每個中文數據庫制定相應的專業檢索式進行檢索并限定為期刊檢索，檢索時限為建庫至2023年2月15日。

1.2納入及排除標準? 納入標準：根據PICOS原則制定。①研究對象：胃食管反流病、反流性食管炎、非糜爛性胃食管反流病；②干預措施：采用了包含中醫藥的治療方法，且方法為具體的治則治法或方藥或外治法；對照措施：不限制；③結局指標：有效率（包含治愈率）、不良反應、復發率；④研究類型：Meta分析文獻。排除標準：網狀Meta分析、Meta分析的再評價。

1.3數據提取? 依據納入及排除標準，進行文獻篩選，匯總所有干預措施。對于采用相同治療方法的文獻，優先選擇疾病分類為胃食管反流病者；如果治療方法屬于某種治法，選擇以治法作為干預措施者；對于采用相同治療方法，選擇最新出版年限的文章，對于相同治療方法下的同年限的文章，選擇納入文獻最多者。通過閱讀全文提取相關信息如作者、年份、人群、數據庫、文獻數量、干預措施、對照措施、結局指標等。由2名研究者分別對文獻進行篩選及資料數據提取，不一致的地方交由第3方仲裁。

1.4文獻評價? 采用AMSTAR-2[8]對文獻進行方法學質量評價。AMSTAR-2總共包括有16個條目，其中第2、4、7、9、11、13、15條為關鍵條目，其余為非關鍵條目。質量評價標準：高：無或僅1個非關鍵條目不符合，表明針對研究問題，系統評價基于可獲取研究的結果提供了準確而全面的總結；中：超過1個非關鍵條目不符合，表明基于可獲取研究的結果，系統評價可能提供了準確的總結；低：1個關鍵條目不符合病情伴或不伴非關鍵條目不符合，表明基于可獲取研究的結果，系統評價可能不會提供準確而全面的總結；極低：超過1個關鍵條目不符合，伴或不伴非關鍵條目不符合，表明基于可獲取研究的結果，系統評價不可能提供準確而全面的總結。采用GRADE[9]進行證據質量分級。因隨機對照試驗初始為高級證據，主要通過研究局限性、不一致性、不直接性、不精確性及發表偏倚5個因素進行證據質量評級，并劃分為高級、中級、低級、極低級4個等級，降1級為中級，降2級為低級，降3級為極低級。

2結果

2.1文獻篩選流程及結果? 最終獲得文獻624篇，通過機器查重排除356篇，閱讀標題及摘要排除216篇，閱讀全文排除文獻34篇，最終獲得文獻18篇，具體文獻篩選流程見圖1。

2.2文獻基本特征? 18篇文獻依據疾病分類包含胃食管反流病和反流性食管炎，其干預措施有：以治療脾胃虛弱為主的方藥包含有枳術寬中膠囊聯合傳統西藥[10]、補中升陽法或聯合西藥[11]，以治療肝胃不和為主的方藥包含有疏肝和胃法[12]、柴胡疏肝散加減或聯合西藥[13]、小柴胡湯[14]、烏貝散類復方[15]，以治療肝胃郁熱為主的方藥有氣滯胃痛顆粒聯合質子泵抑制劑[16]、左金丸加減[17]、四逆散合左金丸[18]、通降和胃法[19]，以治療寒熱錯雜為主的方法有辛開苦降法[20]，還有以治療氣逆痰阻為主的方藥有PPIs聯合半夏厚樸湯[21]、旋覆代赭湯加減[22]、旋覆代赭湯加減聯合PPI[23]，清熱化痰、寬胸開結的小陷胸湯[24]，還有以針刺為主的治療方法包括指針療法[25]（指針、指壓、藥穴指針、背俞指針）、傳統針刺[26]（不加電針，不包括火針、眼針、耳針、指針，穴位注射及穴位埋線等特殊針刺方法以及艾灸、拔罐等非針刺療法）、督脈經針刺[27]（傳統針刺可加電針及穴位埋線）；僅為中藥的有左金丸加減、旋覆代赭湯加減、小柴胡湯加減、通降和胃法、疏肝和胃法，其余干預措施中或聯合有西藥；以反流性食管炎為治療目標的有旋覆代赭湯加減、小柴胡湯加減、疏肝和胃法、補中升陽法或聯合西藥、氣滯胃痛顆粒聯合質子泵抑制劑，其余方藥或治法用于治療胃食管反流病。無論對于胃食管反流病或反流性食管炎，單用中藥或聯合西藥其療效均優于西藥。其中，8項研究報道了復發率，均表明復發率低于對照組；7項研究報道了不良反應率，其中4項研究結果表明不良反應發生率較對照組低，3項研究表明無差異；8項研究報道了胃鏡下有效率，有2篇顯示無差異，6項研究顯示中醫治療組優于對照組。納入文獻基本資料見表1。

2.3文獻質量評價? 納入的18篇文獻中，僅1項可信度為中，1項可信度為低，其余16篇文獻可信度為極低。對于關鍵條目，18篇文獻均未提前注冊，僅1篇[22]進行全面檢索，有3篇文獻[19，26，27]未提供詳細的文獻排除清單，有5篇[11，13，18，19，22]，文獻沒有采用合適工具評估偏倚風險，有2篇[21，24]文獻僅評估了隱藏分配、雙盲所帶來的偏倚風險，8篇[10-12，15，16，21，23，24]文獻進行數據合并且基于異質性進行了相應調整，并分析了可能導致異質性的原因，3篇[15，16，18]文獻討論結果時考慮了每篇納入研究可能的偏倚風險，5篇[10，15，17，19，25]文獻充分考慮了發表偏倚。納入文獻的AMSTAR2質量評價結果見表2。

2.4 GRADE分級? 結局指標總共涉及有效率、胃鏡下有效率、復發率、不良反應發生率4項。其中18篇文獻報告了有效率，6篇為低級，12篇為極低級；8篇文獻報告了胃鏡下有效率，3篇為低級，5篇為極低級；7篇文獻報告了不良反應發生率，2篇為低級，5篇為極低級；8篇文獻報告了復發率，1篇為低級，7篇為極低級。GRADE分級情況見表3。

3討論

胃食管反流病臨床表現多樣，發病機制復雜，涉及食管粘膜完整性、抗反流屏障、食管下括約肌、胃的運動功能以及內臟的敏感性等多方面[28]，具有病程長、易反復的特點，越來越受到臨床研究者的重視。研究顯示[29]，中醫治療可從調節食管下括約肌功能、增強食管粘膜保護能力、減輕內臟高敏感、緩解焦慮抑郁情緒等方面改善胃食管反流病癥狀。Meta分析通過整合臨床相關研究進行定量合并分析，高質量的Meta分析可為臨床提供可靠的循證證據。

本研究發現1篇文獻可信度為中，1篇為低，其余16篇可信度為極低，方法學質量待提高。方法學質量低主要表現在18篇文獻都沒有提前注冊，使文獻整體缺乏規范性，有17篇文獻未進行全面檢索，可能存有發表偏倚的風險；有4篇文獻篩選和5篇文獻數據提取未進行雙人核對，這可能導致文獻及數據的真實性和準確性有失偏頗；有3篇文獻未提供文獻排除清單，可能會導致選擇偏倚；17篇文獻均未詳細描述納入文獻特征，主要表現為中藥復方制劑未對單個中藥進行劑量標注，降低了臨床應用參考性；5篇文獻未選擇合適的工具評估偏倚風險，另有2篇文獻僅評估了來源于分配隱藏及雙盲帶來的偏倚風險，18篇文獻均未考慮納入研究的偏倚風險對結果的影響，15篇文獻在討論結果時未考慮納入研究的偏倚風險，13篇文獻未充分調查發表偏倚及可能對結果造成的影響，偏倚風險是導致文獻方法學質量低的主要原因，提示Meta分析文獻要注意處理可能的混雜因素；10篇文獻未鑒定異質性來源，13篇文獻未針對異質性進行相關探討，所有文獻均未提及納入研究的資金支持且未對潛在的利益沖突做出相關說明，這可能影響分析結果的可靠性。

采用GRADE分級對單個結局指標進行證據質量評級，發現證據分級不高，僅有低級和極低級，研究局限性大，體現在納入研究偏倚風險大，由臨床試驗設計在隨機、盲法、分配隱藏等部分不重視所致；其次是發表偏倚、不確定性和不一致性，發表偏倚主要表現在漏斗圖不對稱。提示中醫治療胃食管反流病的真實療效有待進一步研究證實。

中醫治療強調辨證論治，雖注重整體觀，但以個體化治療為主。胃食管反流病雖主要表現為燒心和反酸，但有研究顯示[28]這僅出現在49%的患者中，其余以其他癥狀表現為主，包括消化不良、腹脹、反胃、腹痛及腹部不適，其中還有吞咽困難、胸痛、打嗝、惡心和嘔吐等不常見癥狀。中醫可將其歸于“嘔苦”“吞酸”“嘈雜”“食管癉”等范疇；有研究[30]通過數據挖掘顯示胃食管反流病病位涉及胃、肝、脾、膽、肺、經絡、腎，以胃、肝、脾為主，病性多達14種，其中常見的為氣滯、氣虛、火/熱，且證候分布在不同疾病亞型、不同地域及不同年齡上存在差異[31]，病機表現復雜多樣、難以把握。雖目前有“病證結合、以證統病”的治療模式，以期能規范化中醫治療，但仍會存在不同醫師在用藥劑量或有用藥隨癥加減的情況，這可能也是臨床研究混雜因素多及異質性大的原因。未來需嚴格把握人群納入指征、規范臨床試驗流程，以癥狀為主導，實現中醫“癥狀-證型-中藥-組方-評價”系統量化模式，提高中醫臨床試驗水平。

本研究的局限性在于，僅采用期刊檢索納入中文和英文文獻，未對引文文獻及灰色文獻進行相關檢索，可能存在檢索不全面；因納入的文獻有分為胃食管反流病、反流性食管炎兩類；中醫類治療方法有方藥類及針刺類，且不同的方藥用藥及劑量均不相同，針刺選穴也存在差異，故沒有對研究結果進行定量綜合分析。鑒于納入樣本數量偏少，未對諸如癥狀積分等相關指標進行GRADE評級。

綜上所述，中醫治療胃食管反流病在臨床療效、復發率及不良反應等方面具有一定優勢，但基于AMSTAR-2質量評價及GRADE證據評級結果，目前相關Meta分析文獻方法學質量及證據分級較低，需謹慎看待本研究結果，未來臨床醫師需不斷提高臨床研究質量，以提高中醫臨床循證證據。

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