人工交叉質控在病案編碼中的實踐效果

莊睿萱

摘要：目的? 探討某三甲專科醫院實行的人工交叉質控病案編碼模式在病案編碼中的可行性。方法? 抽取某三甲專科醫院2021年2月-12月（共10 783份）與2022年2月-12月（共38 133份）病案管理軟件中的住院病案資料，2021年2月-12月僅采用終末質控方法，2022年2月-12月進行終末質控和人工交叉質控。比較兩段時期內病案資料的主要診斷選擇正確率、主要診斷編碼正確率、主要手術選擇正確率及主要手術編碼正確率。結果? 2022年2月-12月終末質控后病案資料的主要診斷選擇正確率、主要診斷編碼正確率、主要手術選擇正確率及主要手術編碼正確率均略低于2021年2月-12月，其中主要手術選擇正確率和主要手術編碼正確率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。2022年2月-12月終末質控后病案資料的主要診斷選擇正確率、主要診斷編碼正確率、主要手術選擇正確率及主要手術編碼正確率均低于人工交叉質控，差異有統計學意義（P<0.05）。2022年2月-12月兩輪質控后，除了病案資料主要手術編碼正確率略低于2021年2月-12月，其余三項均高于2021年2月-12月，但差異無統計學意義（P>0.05）。結論? 人工交叉質控可提高病案資料的編碼準確率，雖然人工交叉質控并未體現出較大的優勢，但可能和該院原本編碼質量較高，提升空間少，以及人員變動有關。實行人工交叉質控病案編碼模式使該三甲專科醫院避免了因人員變動導致編碼質量大幅下降，該模式值得醫院探索與實踐。

關鍵詞：病案編碼；人工交叉質控；終末質控；管理質量

中圖分類號：R197? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.11.011

文章編號：1006-1959（2024）11-0063-06

Practical Effect of Manual Cross Quality Control in Medical Record Coding

Abstract：Objective? To explore the feasibility of manual cross quality control medical record coding mode in medical record coding in a tertiary hospital.Methods? The inpatient medical record data in the medical record management software of a tertiary specialized hospital from February to December 2021 （a total of 10 783 copies） and February to December 2022 （a total of 38 133 copies） were extracted. From February to December 2021， only the final quality control method was used. From February to December 2022， the final quality control and the manual cross quality control were carried out. The correct rate of main diagnosis selection， the correct rate of main diagnosis coding， the correct rate of main operation selection and the correct rate of main operation coding were compared between the two periods.Results? The correct rate of main diagnostic selection， the correct rate of main diagnostic coding， the correct rate of main surgical selection and the correct rate of main surgical coding of medical record data after final quality control from February to December 2022 were slightly lower than those from February to December 2021， among which the correct rate of main surgical selection and the correct rate of main surgical coding were compared， and the differences were statistically significant （P<0.05）. From February to December 2022， the correct rate of main diagnosis selection， the correct rate of main diagnosis coding， the correct rate of main operation selection and the correct rate of main operation coding of medical record data after final quality control were lower than those of manual cross quality control， and the differences were statistically significant （P<0.05）. After two rounds of quality control from February to December 2022， except that the correct rate of main surgical coding of medical record data was slightly lower than that from February to December 2021， the other three were higher than those from February to December 2021， but the difference was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion? Manual cross quality control can improve the coding accuracy of medical record data. But manual cross quality control does not show great advantages， it may be related to the high quality of the original coding in the hospital， less room for improvement， and personnel changes. The implementation of the manual cross quality control medical record coding mode enables the tertiary hospital to avoid a significant decline in coding quality due to personnel changes. This model is worthy of hospital exploration and practice.

Key words：Medical record coding;Manual cross quality control;Final quality control;Management quality

隨著全國三級公立醫院績效考核與醫療質量管理工作的全面開展及各地醫療保障DRGs/DIP付費模式的逐步推廣，住院病案首頁的數據扮演著越來越重要的角色。住院病案首頁數據中診斷與手術的選擇及其編碼尤為重要，其影響到基于大數據按病種分值付費標準的建立。病案編碼數據的精準性與DIP模式的順利應用息息相關[1]。2021年國家衛生健康委員會發布的《關于印發2021年國家醫療質量安全改進目標的通知》中提出了十個醫療質量安全改進目標，“提高病案首頁主要診斷正確率”就是其中之一[2]。為了不斷提高病案編碼準確率，促進醫院精細化、信息化管理，為付費方式改革提供依據，某三甲專科醫院探索實踐了人工交叉質控病案編碼的模式。傳統的病案編碼質控通常僅有一至兩名高年資的病案編碼員負責科室的編碼質控，可能存在質控數量較少，質控問題較為局限，正確性較為主觀的情況[3]。為此，本文探索將所有參與編碼的編碼員加入編碼質控體系中，相互交叉質控后再由高年資的編碼員進行終末質控，用以比較編碼質量的改進情況。

1資料與方法

1.1資料來源? 抽取某三甲專科醫院2021年2月-12月與2022年2月-12月病案管理軟件中的住院病案資料。2021年2月-12月抽取質控病案共10 783份，即為該年終末質控病案數，該年未進行交叉質控。2022年2月-12月抽取質控病案共38 133份，其中23 363份為交叉質控病案，14 770份為終末質控病案。質控內容為病案編碼頁面的編碼，可參考內容為每份完整病案。納入標準：病案各項內容均完整。排除標準：未做任何檢查和治療退院的病案。終末質控的病案為高年資編碼員隨機抽取重點科室，交叉質控病案覆蓋所有科室。該院的診斷編碼使用《疾病分類與代碼國家臨床版2.0》，手術編碼使用《手術操作分類代碼國家臨床版3.0》。

1.2質控方法? 2021年每月均由兩位從事編碼工作8年以上的資深編碼員抽取病案管理軟件中若干科室當月部分出院病案進行質控，該項質控的結果即病案編碼的終末質控。2022年2月-12月進行終末質控和人工交叉質控，由病案室的7名編碼員包括其中1名參與終末質控的資深編碼員，開展人工交叉質控。該名資深編碼員在終末質控時不涉及本人所編碼的病案。交叉質控方法：7名編碼員每人分別負責若干科室，每個季度進行科室輪換，編碼員交叉質控上一季度所負責科室的病案編碼。交叉質控范圍為質控科室當月上半月的全部病案。2022年為擴大質控病案的涉及范圍，終末質控的病案為抽取科室當月下半月的全部病案，因此兩項質控所涉及病案不重疊。通過仔細閱讀病案，依據《衛生部關于修訂住院病案首頁的通知》（衛醫政發〔2011〕84號）、《國家衛生計生委辦公廳關于印發住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》（國衛辦醫發〔2016〕24 號）對每份抽取病案的診斷和手術操作編碼的完整性、準確性進行分析，并登記錯誤原因。

1.3質控指標? 根據《病案管理質量控制指標（2021年版）》[4]將質控指標定為：主要診斷選擇正確率（單位時間內，病案首頁中主要診斷填寫正確的出院患者病歷數占同期出院患者病歷總數的比例）、主要診斷編碼正確率（單位時間內，病案首頁中主要診斷編碼正確的出院患者病歷數占同期出院患者病歷總數的比例）、主要手術選擇正確率（單位時間內，病案首頁中主要手術填寫正確的出院患者病歷數占同期出院手術患者病歷總數的比例）及主要手術編碼正確率（單位時間內，病案首頁中主要手術編碼正確的出院患者病歷數占同期出院手術患者病歷總數的比例）。

1.4統計學方法? 將所登記的數據錄入Excel 2010，并導入SPSS 26.0統計學軟件進行趨勢χ2分析，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1病案終末質控結果比較? 2022年2月-12月終末質控后病案資料的主要診斷選擇正確率、主要診斷編碼正確率、主要手術選擇正確率及主要手術編碼正確率均略低于2021年2月-12月，其中主要手術選擇正確率和主要手術編碼正確率比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表1～表3。

2.2 2022年2月-12月病案終末質控與交叉質控比較? 2022年2月-12月終末質控后病案資料的主要診斷選擇正確率、主要診斷編碼正確率、主要手術選擇正確率及主要手術編碼正確率均低于人工交叉質控，差異有統計學意義（P<0.05），見表4、表5。

2.3 2021年2月-12月病案終末質控與2022年2月-12月兩輪質控結果比較? 2022年2月-12月兩輪質控后，除了主要手術編碼正確率略低于2021年2月-12月，其余三項均高于2021年2月-12月，但差異無統計學意義（P>0.05），見表6。

3討論

本研究顯示，某三甲醫院開展近一年的人工交叉質控病案編碼主要診斷選擇正確率、主要診斷編碼正確率、主要手術選擇正確率和主要手術編碼正確率四項質控指標并無明顯改善，且略有下降，可能原因：①2022年該院編碼人員有所變動，原7名編碼員中有1名休產假，且另有1名臨床醫生轉崗參與編碼，原有1名編碼年限小于1年的人員負責編碼原先未接觸的科室。譚華珍等[5]研究得出編碼員的年資是影響病案編碼質量的獨立因素，編碼員的工作年限越低編碼質量越差。因此編碼團隊的平均編碼年限降低，可能導致了病案編碼質量的降低。②人工質控的方法較為主觀，對病案編碼準確性的判定標準也可能不同。隨著各項政策文件的出臺逐漸規范了主要診斷和手術的選擇標準，編碼及質控人員在不斷學習并提升自身能力后，對主要診斷和手術的選擇及編碼標準可能有所變化。③該院的編碼團隊素質較高，編碼質量已保持較高水平較難再有改善。該院的7名編碼員中有5人擁有中國醫院協會的編碼證書，剩余2人擁有中國醫師協會的編碼證書，6名編碼員有5年以上編碼經驗，編碼素質和能力有所保證。根據《2021年國家醫療服務于質量安全報告》數據，2021年全國病案首頁主要診斷編碼正確率的均值為90.63%[6]。而該院的此項質控指標遠高于全國均值，改進空間較小。楊玉營[7]的研究亦表明當編碼正確率保持較高水平時質控提升空間較小。④該院為三甲專科醫院，涉及病種較為單一，疑難病案相較綜合醫院少，因此總體的病案編碼質量能保持相對穩定的水平。以上可能是該院實踐人工交叉質控病案編碼模式并無明顯改善的原因，但這一質控方式仍值得各醫療機構探索實踐。

交叉質控在病案編碼質控方面有以下優勢：①確保科室內的編碼統一性，保持編碼數據的一致性。目前在病案編碼實際工作中仍存在大量疑難編碼未達成全國的編碼統一，編碼同質化的呼聲越來越高[8]。如患者為行人工流產術入院，但之后又放棄流產出院，在這種情況下使用O04.9人工流產作為主要診斷編碼，Z53.0因個人原因放棄操作作為其他診斷編碼，還是使用Z34妊娠監督作為出院的主要診斷編碼，這一問題至今未達成全國共識。由于交叉質控有利于發現類似仍存在爭議的病案編碼，促進編碼員間相互交流以便形成一致的編碼方案，有利于科研檢索需求。②彌補計算機校驗編碼無法涉及部分的不足。谷玉婷等[9]認為，因手術編碼復雜，計算機編碼質控目前較難依靠可定義的質控項目實現內涵質控，仍主要依靠人工。計算機質控編碼與醫院信息化水平相關，病案編碼質控功能屬于電子病歷系統應用水平6級的要求[10]，已屬于較高的水平。陳淡芬等[11]調查顯示，質控系統在醫療機構中的配置不容樂觀，人工質控仍是大部分醫療機構最基礎的選擇。而交叉質控相較于僅由一兩人質控，質控數量將有極大的提升。③病案交叉質控有利于培養新人。鄒燦英[12]的研究提到當編碼員編碼新的科室時，由于不熟悉其他科室的疾病和手術方式，可能導致編碼質量的下降。因此病案室需要通過帶教的方式，讓新人在短時間內積累大量經驗，快速掌握病案編碼技能[13]。編碼經驗不足的編碼員在工作中容易犯低級錯誤，而交叉質控相當于有不同的老師幫助輔導新人，讓新人有更多的學習機會，更快適應編碼工作。交叉質控相當于將教學任務分擔給不同的人，有利于分散工作壓力。

雖然交叉質控在編碼質控方面有很大優勢，但其劣勢同樣需要引起關注。①人工成本較高，不利于大規模的數據質控。有研究[14]對某市關于病案人員的調查顯示，病案人員的缺口較高，規模越大的醫院缺口越大。在人員配備不足的情況下進行交叉質控將進一步增加病案人員的負擔。②對編碼員的素質有一定要求。因自身編碼能力有限，部分病案編碼錯誤未能識別[15]。這也是造成2022年2月-12月兩輪質控結果相比，終末質控結果正確率更低的原因。例如產鉗助產的診斷，如果無法區分是低位、中位還是高位產鉗助產，編碼到O81.3表示未特指的產鉗助產。但實際上手術有明確指出是低位產鉗手術，產鉗助產的診斷應該編碼到O81.0低位產鉗助產。此問題在終末質控中被發現，而低年資的編碼員中普遍存在此項錯誤。③此外交叉質控依賴主觀意識，需要編碼員有較強的責任心。有研究發現編碼員的工作態度將影響編碼的質量[16]。在近一年的實踐中，并非所有參與交叉質控的編碼員都以較高的質量完成了質控任務，有個別編碼員在設立的期限內常出現延遲或未能完成相應的質控任務。

人工交叉質控在病案編碼質控方面有著確保科室內的數據統一性、彌補計算機校驗缺陷和利于培養新人的優勢。然而其劣勢也不容忽略，人工交叉質控增加了病案人員的工作量、對編碼員的素質有一定要求、較依賴主觀判斷，強調編碼員的責任心。本文僅探討了在病案室范圍內實踐的人工編碼質控，實際工作中需要結合臨床、醫保、財務等方面專家，建立三級病案編碼質控。李繼志等[17]的研究證明，三級質控體系的應用可提高病案編碼準確率，提升病案編碼管理質量。此外，隨著人工智能的飛速發展，計算機輔助病案編碼的應用也越來越多。將一些常用的編碼邏輯規則借助計算機校驗，將極大的提升編碼準確率[18]。如李強等[19]構建的人工智能編碼程序在結合人工編碼后，能將單純人工編碼的準確率（98.34%）提升至99.82%。因此，未來的病案編碼質控應結合人工智能技術，采用三級病案編碼質控體系，多維度提升病案編碼的質量。

綜上所述，人工交叉質控可提高病案資料的編碼準確率，雖然人工交叉質控并未體現出較大的優勢，但可能和該院原本編碼質量較高，提升空間少，以及人員變動有關。實行人工交叉質控病案編碼模式使該三甲專科醫院避免了因人員變動導致編碼質量大幅下降，該模式值得醫院探索與實踐。

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