胸外科四級手術日間化研究與探索

婁潔瓊 侯旭敏 鄭悅 劉曉芯 陳勇 吳鏡湘 李波 吳慧文 陳玨 成月佳

【摘 要】 四級手術比例偏低是日間手術推廣的瓶頸。以胸外科為例，從病種術式選擇和醫療質量與安全保障措施著手，探索四級胸部擇期手術的日間化。通過構建基礎醫療保障體系，優化手術關鍵技術，應用手術全過程示蹤質控體系，加大手術信息化建設力度，優化診療服務模式等舉措，探索了一條復雜胸外科日間手術管理的新路徑。

【關鍵詞】 胸外科；日間手術；四級手術；醫療質量；醫療安全

中圖分類號：R197.323?????? 文獻標識碼：B

Research and Exploration on Ambulatoryization of Level-Four Thoracic Surgery/LOU Jieqiong，HOU Xumin，ZHENG Yue，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（5）：29-32

Abstract The low proportion of level-four surgery is the bottleneck of the promotion of ambulatory surgery. Taking thoracic surgery as an example， from the selection of surgical types and the guarantee measures of medical quality and safety， we explored the ambulatoryization of level-four thoracic elective surgery. Through the construction of basic medical security system， the optimization of key surgical technologies， the application of the whole process of surgical tracer quality control system， the strengthening of surgical information construction， and the optimization of diagnosis and treatment service mode， a new path for the management of complex thoracic ambulatory surgery was explored.

Key words Thoracic Surgery；Ambulatory Surgery；Fourth-Level Surgery；Medical Quality;Medical Safety

First-author's address Shanghai Chest Hospital/Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai，200030，China

日間手術是患者入院前完成術前檢查，當日住院，當日手術，短期觀察出院的一種手術模式。其具有高效、便捷、住院時間短、醫療費用低等特點，是目前大力倡導應用的新型手術管理模式［1］。國務院辦公廳《關于推動公立醫院高質量發展的意見》（國辦發〔2021〕18號）明確提出，醫療機構應大力推行日間手術，提高日間手術占擇期手術比例。醫療技術的進步，微創技術的開展，腔鏡/內鏡等器械設備的更新應用，加速康復外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）理念的實施等，為日間手術開展奠定了基礎條件［2］。2022年1月，國家衛生健康委發布《日間手術推薦目錄（2022年版）》（國衛辦醫函〔2022〕38號）（以下簡稱《目錄》），推薦日間手術術式由2016年的80個增加到708個。然而，細究《目錄》中推薦術式的手術級別構成比，四級手術占比不足1%［3］。孫輝等［4］的研究也表明，國內大型三甲公立醫院開展日間手術的四級手術比例在低位徘徊，不足10%。胸外科手術絕大部分為四級擇期手術，日間手術開展受限。上海市胸科醫院是以治療胸部疾病為特色的三甲?？漆t院，胸外專業年手術量在20 000臺以上，其中胸腔鏡微創手術超過93%，有條件也有基礎試點開展胸外科日間手術。該院基于胸外科扎實的醫療技術和保障基礎，開設胸外專業日間手術病房，將胸腔鏡下肺葉節段切除術等部分擇期三四級手術納入日間手術，依托全流程閉環管理系統，提升日間手術病房運行效率，48 h 內完成患者入出院，減輕了患者的疾病經濟負擔，探索出一條復雜胸外科日間手術管理的新路徑。

1 病種術式選擇

《目錄》首次新增胸外科專業的日間手術術式（胸壁活組織檢查術、胸腔鏡下胸壁活組織檢查術、胸壁病損的切除術或破壞術、胸壁病損切除術、胸壁清創縫合術［5］），僅限于胸壁病損的活檢或切除，集中于診斷性操作而非根治性、治療性的手術操作。

胸外科三四級手術比例高，手術難度大，選擇合適的病種術式進入日間手術目錄，是保障日間手術成功開展的先決條件。為保證胸外科日間手術患者能在48 h內完成入出院，日間手術病房能夠高效運轉，進入日間手術的病種和術式必須具備以下條件：（1）手術全程不超過2 h；（2）術前無需備血；（3）不需要持續靜脈輸液；（4）適宜開展ERAS。結合文獻報道［6-7］、國內外現狀和該院實際，開展胸外科日間手術前，該院對2021年胸外專業主流術式進行統計和調研，對開展例數、住院天數、術后住院天數等進行比較分析，選定術后2 d～3 d內出院比例在50%以上的術式作為胸外科手術日間化的可行性評估指標，并經過院內專家團隊討論，最終選取了表1中的術式進入胸外科日間手術目錄。

2? 關鍵保障措施

2.1? 構建基礎質量安全保障體系

構建基礎質量安全保障體系，包括三個準入、三個評估、三次隨訪和一套質量監控體系。（1）三個準入，即病種準入、醫生準入和患者準入。病種準入即對病種術式進行謹慎篩選和論證；醫生準入僅限于獲得四級手術授權、臨床經驗豐富的高級技術職稱醫生才能申請開展日間手術，三級及以下手術權限的醫生不得開展日間手術；患者準入則對患者年齡、全身狀態和認知配合等進行嚴格界定，如年齡不能超過70歲、無嚴重的全身性疾病（嚴重的心腦血管疾病等）、術前未接受過放/化療或免疫治療、圍手術期有家庭陪護等。（2）三個評估，即術前評估、術后評估、出院評估。術前結合檢查檢驗結果對日間手術患者的全身情況、心肺功能、麻醉分級和手術風險等進行評估；術后在蘇醒室加強復蘇評估，在病房內進行常規術后麻醉訪視，并采用數字疼痛量表進行疼痛評估；出院前對胸腔引流量、血常規、并發癥發生情況、肺復張程度、切口愈合情況、自主活動能力等進行評估。（3）三次隨訪。即利用人工加微信方式，對離院患者進行術后兩天、術后一周和術后一個月的隨訪，延伸離院后醫療服務。（4）一套質量監控體系。即通過信息系統對質量安全指標進行實時監控，包括三四級手術比例、并發癥比例、死亡率、延遲出院率、非計劃再次手術率、出院后30 d內再入院率等，確保指標在正常范圍內，一旦出現異常，及時處理。

2.2? 關鍵技術創新與應用

手術創傷程度、手術時長和麻醉技術是決定日間手術成敗的關鍵因素，三者共同影響的術后舒適度又與患者能否如期出院息息相關。該院主要從微創、麻醉、鎮痛、ERAS理念踐行等方面進行優化，以保障日間手術患者安全。（1）本著適宜原則，全部選擇胸腔鏡下微創手術，應用單孔或雙孔胸腔鏡操作，手術加麻醉時間控制在1 h內，手術切口微小，組織剝離最小化，處理手法輕柔，最大限度地減輕手術創傷程度；（2）使用單肺通氣和保護性通氣麻醉策略，并改良麻醉鎮痛技術，減少阿片類藥物使用，采用術前椎旁神經阻滯加術后口服鎮痛藥方式代替術后鎮痛泵使用，有效減少術后惡心嘔吐和尿潴留發生；（3）優化醫用管路管理，不使用導尿管和硬膜外導管，麻醉用橈動脈穿刺代替建立中心靜脈管路，僅留置一根24-F胸引流管，以減輕置管疼痛感，方便患者早期移動；（4）規范抗生素使用，除術前預防性使用抗生素外，提倡術后無輸液，減少靜脈輸液相關不良反應發生；（5）手術全程踐行ERAS理念，縮短術前禁食禁飲時間，鼓勵患者術后早期下床、早期進食、早期拔管，促進患者術后快速康復。

2.3 建立手術全過程示蹤體系

利用無線射頻識別（Radio Frequency Identification，RFID）技術建立手術全過程示蹤體系，保障日間手術過程安全?；颊吲宕鱎FID手環，對患者轉運→手術室核對→CT定位→手術開始→蘇醒階段→手術結束→回到病房全流程軌跡進行動態感知和追溯解析，通過手術大屏、病區電子顯示屏、手機企業微信和系統終端等多種形式實現全流程手術狀態實時提醒，便于醫務人員隨時掌握手術進度，降低時間成本，提高日間手術銜接效率。同時，管理部門可通過手術報表平臺和可視化手術室指揮艙等進行實時監控，實現日間手術全過程精細化管理，提高運行效率。

2.4? 加大信息化建設力度

基于數字孿生技術，構建全流程、鏡像化的日間手術管理系統，整合醫院信息系統、實驗室信息管理系統、電子病歷系統、影像歸檔和通信系統、手術麻醉系統等，實現數據的互聯互通，從手術申請→中心登記→檢查檢驗→麻醉評估→中心核對→床位預約→術前宣教→手術通知→一站式入院→手術開展→出院評估→智能隨訪等環節，圍繞術前、術中、術后實現全周期信息化閉環管理，打造標準化日間手術收治流程和規范化日間手術臨床路徑，實現四級日間手術的高效運行和精細化管理。

2.5? 創新服務模式

胸外科四級手術成功日間化除技術革新外，離不開高效協作的管理模式。該院在多學科診療協作基礎上進一步深化，提出“七師一體”服務模式，即外科醫師、麻醉醫師、護師、藥師、營養師、康復師和咨詢師，圍繞患者的術前準備、圍手術期用藥、鎮痛管理、營養支持和早期康復等提供一系列服務保障，提高患者術后舒適度，幫助患者主動參與自身治療過程，為日間手術的醫療安全保駕護航。

胸外科日間手術實行手術醫師責任制，與普通病房模式不同的是，日間手術更注重其余六種醫療角色的協作。麻醉醫師對日間手術患者實行多模式鎮痛，術后常規病房訪視，給予鎮痛指導和惡心嘔吐等事件處理，提高患者術后舒適度。病房護士在普通病房護理職責基礎上，對日間手術患者加強病情觀察和健康宣教，主導患者術后加速康復流程和動態疼痛評分。臨床藥師對圍手術期用藥進行把關，同時增加術后藥學查房和出院帶藥教育，在盡量減少藥物使用的前提下保障日間手術用藥安全。營養師承擔患者術前及術后營養支持職責，縮短禁食禁飲周期，做好液體管理，為日間手術患者“加油儲能”。康復師每日病房巡視，指導、示教和督促患者進行肺康復運動，促進患者術后早期恢復肺功能。咨詢師負責連接日間手術患者術前、術中、術后的所有環節，搭建團隊與患者之間的溝通橋梁。

3 成效分析

該院自2022年8月開始運行集中式胸外科日間手術病房，病房開設14張床位，每個工作日開放7張預約床位。截至2023年9月，該院累計開展胸外科日間手術1 353例。統計數據顯示：（1）質量安全方面。1 353例患者中，33名患者因漏氣、胸腔粘連、發熱、乳糜胸等術后并發癥轉回普通病房，其余患者均在48 h內順利出院，延遲出院率僅為2.4%；所有日間手術患者預后良好，非計劃再次手術率為0.07%，死亡率、出院后30 d內再入院率和嚴重并發癥發生率均為0；術后輸液率為6.5%，術后8 h疼痛評分為2.5分，惡心嘔吐發生率為12.5%，手術當天下床率為98.4%，手術當天進食率為71.4%。（2）服務效率方面。1 353例患者的平均住院時間為41.5 h，術后平均住院時間為36.9 h，手術平均時長為1.4 h。（3）結構成本方面。1 353例患者的三四級手術占比為99.78%，四級手術比例高達97.86%；患者住院次均費用為42 843元，次均耗材費用為21 213元，次均藥費為2 946元，平均住院成本同比降低26.3%。（4）患者體驗方面。1 353例患者的滿意度為99.8%。

4 討論

在當前醫院硬件和軟件條件均有限的情況下，大力推進日間手術服務模式是擴大醫療資源供給、提高醫療服務效率的最佳選擇，也是推進公立醫院高質量發展的重要抓手?！?020年國家醫療服務與質量安全報告》顯示，三級醫療機構日間手術中，三級、四級手術的占比中位數分別為29.43%、4.25%［8］。而《目錄》的手術級別構成中，三級、四級手術比例僅占41.67%、0.56%。由此可見，目前國內日間手術的手術級別構成合理性有待提高，尤其是四級手術占比有較大提升空間，不同專業之間的日間手術術式差異也較大。提高日間手術的四級手術占比，對于深化日間醫療內涵和促進醫療機構高質量運營具有重要作用。尤其是在國家三級公立醫院績效考核背景下，大力發展四級日間手術，對日間手術占擇期手術比例、出院患者四級手術比例、CMI值等績效考核指標均有明顯增益。因此，如何探索出一條行之有效的四級手術日間化道路顯得十分重要。

以胸外科日間手術為例，在《目錄》推薦胸外科日間手術為1個二級手術、4個三級手術、無四級手術的背景下，該院基于臨床實踐數據，大膽假設且嚴謹求證，合理有序地擴展病種術式，將胸腔鏡下肺葉切、段切和楔切以及胸腔鏡下縱膈腫瘤切除術、胸廓畸形矯正術、內鏡下賁門肌切開術等多項胸外科四級手術納入了日間手術目錄。保障醫療質量與安全是開展四級日間手術的必要前提，也是四級手術日間化的難點。相關文獻［9-12］報道，國內醫院開展胸外科日間手術患者的并發癥發生率達5.0%～16.4%，尤其是胸腔鏡下肺葉或肺段切除術，因術后并發癥、惡心嘔吐、術后疼痛等導致患者主觀或客觀延遲出院現象明顯。為解決這一難點，該院構建了日間手術質量安全保障體系，對手術關鍵技術進行了創新優化，全程踐行ERAS理念，并對手術過程進行全程示蹤和評價，同時有賴于全流程信息化和全團隊管理模式的支撐，從根本上提高了手術剝離質量，減小了手術創口，縮短了手術時間，降低了手術應激，促進了患者快速康復，從而保障了四級日間手術的醫療安全，提高了患者的術后舒適度。

實踐證實，四級日間手術需要基于高標準的手術質量和全流程的醫療支持，過硬的臨床技術技能和嚴格的全面保障體系是胸外科四級手術成功轉化為日間手術的決定性因素。因此，開展醫院需要具備一定的準入條件，目前急需建立一套科學合理的標準化評價體系，以同質化評價醫院是否適合開展四級日間手術［13］。同時，某些專科日間手術規范尚未制訂，這有待政府部門和專科行業的共同推進。同時，該院雖已在胸外科日間手術實踐中取得了初步成效，但受限于客觀條件，日間手術床位設置較少，限制了日間手術的開展規模，目前胸外科日間手術占該院擇期手術比例僅為6.8%，這一指標需不斷改善。可以預見，隨著日間手術的持續發展，圍繞四級手術的日間化實踐將逐漸增多，醫療機構有必要全面深化頂層設計，創新優化服務體系，持續提高服務效率，擴大優質醫療資源供給，以全面改善患者就醫體驗。

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通信作者：

侯旭敏：上海市胸科醫院/上海交通大學醫學院附屬胸科醫院院長

E-mail： hxmchest@163.com

收稿日期：2023-11-02

修回日期：2024-01-11

責任編輯：吳小紅