二尖瓣手術聯合三尖瓣修復治療老年退行性二尖瓣關閉不全并發三尖瓣輕中度反流及環形擴張的臨床研究

張冬瓊 雷勇

摘要? 目的：探討老年退行性二尖瓣關閉不全合并三尖瓣輕度、中度反流伴環形擴張病人采用二尖瓣置換（MVR）同期三尖瓣成形術（TVP）治療的效果。方法：對我院2016年1月—2021年1月實施手術治療的95例老年退行性二尖瓣關閉不全合并三尖瓣輕度、中度反流伴環形擴張病人進行回顧性分析。僅采取MVR治療的47例病人作為對照組，MVR同期TVP實施手術的48例病人作為研究組，比較兩組病人手術過程及術后恢復指標、手術前后超聲心動圖指標、三尖瓣反流程度分級、并發癥發生率。結果：研究組手術時間、主動脈阻斷時間、體外循環時間均明顯長于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組重癥監護室（ICU）停留時間、心包縱隔引流量、呼吸機使用時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后24個月，兩組右心房內徑（RVEDD）、右心室舒張末期內徑（RV）、三尖瓣舒張期瓣環徑（DTV）、動脈高壓（SPAP）測定值均較術前明顯降低（P＜0.05），兩組左室短軸縮短率（LVFS）較術前均明顯提高（P＜0.05）；研究組RA、RVEDD、DTV、SPAP明顯低于對照組，LVFS明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。術后24個月，研究組無反流23例、輕度反流25例，對照組無反流4例、輕度反流14例、中度反流29例，研究組術后的三尖瓣反流病情明顯減輕（P＜0.05）。兩組手術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論：老年退行性二尖瓣關閉不全合并三尖瓣輕度、中度反流伴環形擴張病人采用MVR同期TVP治療較單純的MVR治療臨床效果更好，且不會增加手術并發癥發生率。

關鍵詞? 二尖瓣關閉不全；三尖瓣反流；老年人；二尖瓣置換術；三尖瓣成形術

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.11.027

Feasibility Study of Mitral Valve Surgery Combined with Tricuspid Valve Repair in Elderly Patients with Degenerative Mitral Valve Insufficiency Complicated with Low， Moderate Tricuspid Regurgitation and Annular Dilation

ZHANG Dongqiong， LEI Yong

Nanchong Central Hospital， Nanchong 637000， Sichuan， China， E-mail： Z5615q@163.com

Abstract? Objective：To investigate the effect of mitral valve replacement and tricuspid valvuloplasty in elderly patients with degenerative mitral insufficiency complicated with low，moderate regurgitation and annular dilation.Methods：Retrospective analysis was performed on 95 elderly patients with degenerative mitral valve insufficiency combined with low，moderate regurgitation of tricuspid valve with annular dilatation.Forty-seven patients were treated with mitral valve replacement（MVR） only as the control group，while 48 patients who underwent tricuspid valvuloplasty（TVP） surgery during the same period of MVP were treated as the study group.The surgical process and postoperative recovery indexes，preoperative and postoperative echocardiographic indexes，tricuspid regurgitation grade，and complication rate were compared between the two groups.Results：Operation time，aortic block time and cardiopulmonary bypass time in the study group were significantly longer than those in the control group，with statistical significance（P＜0.05）.There were no significant differences in ICU stay time，pericardial mediastinal drainage and ventilator use time between the two groups（P＞0.05）.At 24 months after surgery，the measured values of right atrial diameter（RA），right ventricular end-diastolic diameter（RVEDD），tricuspid valve diastolic annular diameter（DTV），and arterial hypertension（SPAP） in two groups were significantly lower than those before surgery（P＜0.05），and left ventricular short axis shortening rate（LVFS） in two groups were significantly higher than those before surgery（P＜0.05）.RA，RVEDD，DTV，and SPAP in the study group were significantly lower than those in the control group，and LVFS were significantly higher than those in the control group，with statistical significance（P＜0.05）.After 24 months of operation，there were 23 cases with no regurgitation，25 cases with mild regurgitation in the study group，4 cases with no regurgitation，14 cases with mild regurgitation and 29 cases with moderate regurgitation in the control group.The disease of tricuspid valve regurgitation in the study group was significantly reduced after surgery（P＜0.05）.There was no significant difference in postoperative complications between the two groups（P＞0.05）.Conclusion：In elderly patients with degenerative mitral valve insufficiency combined with moderate，low tricuspid regurgitation and annular dilation，mitral valve replacement with concurrent tricuspid valve plasty can achieve better results than mitral valve replacement alone，and does not increase the incidence of surgical complications.

Keywords? mitral valve insufficiency; tricuspid regurgitation; elderly patients; mitral valve replacement surgery; tricuspid valvuloplasty

隨著老年化進程的加劇，老年退行性二尖瓣關閉不全發病人數逐年增加［1］。二尖瓣關閉不全還會造成肺淤血及肺動脈高壓等并發癥，繼而使心室負荷增大及尖瓣環形擴張，引起三尖瓣反流，病情嚴重時還會導致右心功能衰竭［2-3］。二尖瓣修復術是常用的手術治療方法，有研究發現二尖瓣修復術可以有效抑制三尖

基金項目? 川北醫學院青年（自然科學）項目（No.CBY21-QA19）

引用信息? 張冬瓊，雷勇.二尖瓣手術聯合三尖瓣修復治療老年退行性二尖瓣關閉不全并發三尖瓣輕中度反流及環形擴張的臨床研究［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（11）：2059-2063.

瓣反流的進展［4-6］。但最近有研究發現，如果單純行二尖瓣膜手術而不對三尖瓣實施干預，病人遠期預后較差，三尖瓣反流程度會加重，增加病人死亡風險［7-8］。因此，臨床上對于合并中度、重度三尖瓣反流的二尖瓣關閉不全病人常選擇二尖瓣置換手術（mitral valve replacement，MVR）同期行三尖瓣成形術（tricuspid valvuloplasty，TVP）治療，且效果較好［9-10］。如果術前僅合并有輕度功能性三尖瓣反流，MVR同期是否須行TVP，目前仍有爭議［11］。本研究觀察老年退行性二尖瓣關閉不全合并三尖瓣輕中度反流伴環形擴張病人采用MVR同期TVP治療的臨床效果。現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取我院2016年1月—2021年1月實施手術治療的95例老年退行性二尖瓣關閉不全合并三尖瓣輕度、中度反流伴環形擴張病人進行回顧性分析。僅采取MVR治療47例病人作為對照組，MVR同期實施TVP手術的48例病人作為研究組，兩組一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。本研究方案獲得我院醫學倫理委員會批準。

1.2? 診斷標準

退行性二尖瓣關閉不全合并三尖瓣輕度、中度反流診斷標準參考《外科學》［12］第8版中的相關診斷標準：具有胸部外傷史、風濕性心臟病病史等，表現為嚴重心力衰竭、呼吸困難、下肢水腫；聽診可聞及心尖區響亮、粗糙、音調較高的全收縮期吹風樣雜音；超聲心動圖檢查示左房、左室增大，二尖瓣反流，左室射血分數（LVEF）降低，三尖瓣反流，三尖瓣形態呈輕度、中度異常，右心徑線正常或呈輕度擴張；下腔靜脈內徑正常或呈輕度擴張≤2.5 cm，連續多普勒頻譜致密頻譜，拋物線呈三角形，縮流頸寬度≤0.69 cm；肝靜脈血流收縮期血流圓鈍，三尖瓣血流變化較多，等速球面至縮流頸半徑≤0.9 cm。

1.3? 納入標準

1）年齡≥65歲；2）二尖瓣置換手術病人的適應證：經心臟超聲檢查確診退行性二尖瓣關閉，病人二尖瓣瓣環擴大或交界部位局限的瓣葉發生了卷曲，通過成型手術難以完全矯正或成型手術失敗，則需要進行二尖瓣置換；3）三尖瓣反流修補手術適應證：三尖瓣輕度、中度反流（反流口面積≤4.0 cm2）伴環形擴張；4）術前病人心功能分級Ⅲ級或Ⅳ級。

1.4? 排除標準

1）心臟起搏器植入病人；2）合并嚴重的周圍神經病變；3）精神疾病病人；4）合并嚴重的肝、腎功能疾病；5）病人合并人類免疫缺陷病毒（HIV）感染、免疫功能障礙、凝血系統功能疾病；6）合并嚴重的感染性疾病。

1.5? 手術方法

對照組于右心房處做一切口，并于中段處跨過房間溝縱行切開，形成“T”形切口。初步探查前后瓣葉，將牽引線于腱索下牽向對面，顯露出二尖瓣閉合全貌。評價兩瓣葉的對合水平，將前后瓣葉的牽引線牽起，仔細探查瓣下結構，MVR操作時，在前后瓣葉的邊緣折返部分對合二尖瓣，依次進行修復瓣葉穿孔、瓣裂、交界單純粘連等操作。研究組在對照組的基礎上實施TVP，從前隔瓣交界處開始，沿前瓣環和后瓣環時針方向；第2道縫合位置在第1道縫合線外3 mm處，兩道間距與深度保持均勻，右心室注水無反流即為成功。

1.6? 觀察指標及檢測方法

統計分析兩組病人手術時間、主動脈阻斷時間、體外循環時間、重癥監護室（ICU）停留時間、心包縱隔引流量、呼吸機使用時間；病人術前、術后24個月采用Acuson Sequoia512型彩色多普勒超聲心動圖（德國SIEMENS公司）檢查，比較兩組病人右心房內徑（inner diameter of right atrium，RA）、右心室舒張末期內徑（right ventricular end diastolic diameter，RVEDD）、三尖瓣舒張期瓣環徑（diastolic annular diameter of tricuspid valve，DTV）、LVEF、左室短軸縮短率（left ventricular short axis shortening rate，LVFS）、肺動脈高壓（pulmonary systolic hypertension，SPAP）；比較兩組病人手術前后三尖瓣反流程度，三尖瓣反流分級：0級為無反流，1級為輕度，2級為中度，3級為中重度，4級為重度［13］。統計病人術后繼發性心房顫動、血栓形成、胸腔積液、肺部感染的發生率。

1.7? 統計學處理

采用SPSS 21.0軟件進行統計學處理。符合正態分布的定量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；定性資料用例數、百分比（%）表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2? 結? 果

2.1? 兩組手術及術后恢復指標比較

研究組手術時間、主動脈阻斷時間、體外循環時間均明顯長于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；研究組ICU停留時間、心包縱隔引流、呼吸機使用時間與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

2.2? 兩組手術前后超聲心動圖指標比較

術前，兩組RA、RVEDD、DTV、LVEF、LVFS、SPAP比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后24個月，兩組RA、RVEDD、DTV、SPAP均較術前明顯降低（P＜0.05），LVFS較術前明顯提高（P＜0.05）；研究組術后24個月RA、RVEDD、DTV、SPAP明顯低于對照組，LVFS明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），兩組術后LVEF比較差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

2.3? 兩組手術前后三尖瓣反流情況比較

術前，兩組三尖瓣反流程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后24個月，研究組三尖瓣反流病情明顯減輕，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

2.4? 兩組手術并發癥情況比較

兩組手術并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2＝0.401，P＞0.05）。詳見表5。

3? 討? 論

退行性二尖瓣關閉不全發生機制是肺血管管壁順應性變小，使從左房回流到左室的血液受阻，繼而導致心肌重塑，引發三尖瓣反流。我國人口老齡化進程逐漸加劇，退行性心臟瓣膜病發病人數也呈增加趨勢。三尖瓣反流、二尖瓣關閉不全是該類疾病的常見類型。目前，手術在治療退行性心臟瓣膜病方面發揮了重要作用［14］。

老年退行性二尖瓣關閉不全合并三尖瓣輕度、中度反流伴環形擴張病人采用MVR同期TVP治療效果較少有臨床報道［15］。本研究結果顯示，研究組手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間長于對照組（P＜0.05）；兩組心包縱隔引流量、ICU停留時間、呼吸機使用時間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。提示與單純的MVR比較，同期實施TVP能夠明顯縮短主動脈阻斷時間、體外循環時間，但是研究組所需手術時間較長，相信隨著手術熟練度的增加，所需時間會有所縮短。

有研究對行MVR術三尖瓣反流病人進行隨訪發現，RA、RVEDD水平增大者，復發概率更高［16］。SPAP增加易導致右心室負荷增大，誘導三尖瓣形態結構病變的發生，與三尖瓣反流的發生及復發密切相關［17］。DTV增大可使瓣葉發生牽連，引起瓣葉接觸面積減小，使三尖瓣關閉不全的發生概率增加［18］。LVFS、LVEF水平與左心功能密切相關。本研究結果顯示，術后24個月，研究組RA、RVEDD、DTV、SPAP明顯低于對照組（P＜0.05），LVFS則高于對照組（P＜0.05）。兩組術后LVEF值比較差異無統計學意義（P＞0.05）。術后采用超聲心動圖有助于檢測血管血流量和心臟結構，判斷手術效果。單純MVR易造成RVEDD代償性增大，繼而導致心肌重塑，不利于改善反流癥狀。總之，采用MVR同期TVP治療有效保持血流的單向流動，改善反流癥狀，改善其心功能，治療效果確切。

本研究結果顯示，研究組術后24個月三尖瓣反流病情明顯減輕，提示MVR同期行TVP處理具有可行性，分析原因：TVP手術花費時間較少，具有較高安全性。MVR術后若復發，還需要進一步手術，病人死亡率比初次手術高。三尖瓣反流病人出現了不可逆性肺血管損害，MVR術后病人左心功能出現了一定程度的改善，但是也不能說明三尖瓣反流獲得了完全改善，隨著時間推移，還有可能加重病情［19］。本研究表明，MVR同期TVP治療能有效減少三尖瓣反流復發。針對退行性二尖瓣關閉不全病人，即使病人只是合并三尖瓣輕度、中度反流伴環形擴張，也應該考慮積極行TVP治療，更有利于改善病人預后。

本研究結果顯示，兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。MVR可對瓣環、瓣葉、腱索進行成形，還能矯正瓣膜形態并維持其功能，此過程不用實施抗凝。TVP對中重度三尖瓣反流病人的治療效果已被臨床認可［20］。本研究發現，兩種方案對病人中的近期療效類似，但后期仍需擴大樣本量進一步證實。本研究仍存在不足之處，病例數較少，缺乏長期隨訪資料。

綜上所述，老年退行性二尖瓣關閉不全合并三尖瓣輕度、中度反流伴環形擴張病人采用MVR同期TVP治療能比單純MVR治療效果更好，并且不會增加手術并發癥發生率。

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