食管可視化聯合電位監測預防陣發性心房顫動射頻消融術后食管損傷并發癥的有效性與安全性

李軍 王慧俐 李娜 孫躍暉 邵新 王海雄

摘要? 目的：探討食管可視化聯合電位監測預防陣發性心房顫動射頻消融術后食管損傷并發癥的有效性及安全性。方法：選取2020年1月—2022年1月在山西省心血管病醫院預行消融手術的陣發性心房顫動病人20例作為試驗組，篩選同期基線資料相似的常規消融病人40例作為對照組。全身麻醉，氣管插管，在CARTO3系統下，試驗組在食管可視化聯合電位監測輔助下完成雙肺靜脈隔離消融，對照組在左心房三維重建后完成雙肺靜脈隔離消融。結果：在CARTO3系統輔助下三維重建左心房及食管走形，食管走形位于左側肺靜脈處占70%。左心房后壁與食管前壁對應位置電位振幅差值與兩點距離呈正相關（r＝0.829，P＜0.05）。試驗組出現消化道癥狀2例（10.0%），對照組出現消化道癥狀14例（35.0%），試驗組消化道癥狀發生率低于對照組（10.0%與35.0%，χ2＝4.261，P＝0.039）。試驗組手術成功17例（85.0%），對照組手術成功33例（82.5%），兩組手術成功率比較差異無統計學意義（P＝0.806）。結論：通過食管走形可視化（CARTO3系統）聯合電位監測來判斷食管與左心房最近的部位并調整消融路徑，可以減少消化道癥狀，不影響心房顫動消融效果。

關鍵詞? 心房顫動；食管可視化；電位監測；射頻消融術；食管損傷

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.11.031

心房顫動是規則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的顫動波，是嚴重的心房電活動紊亂。心房顫動是腦卒中和心力衰竭的獨立危險因素。近年來，指南推薦將導管射頻消融作為陣發性心房顫動的一線治療方法［1］，但是Pappone等［2］報道心房顫動導管消融相關的心房-食管瘺［2］，一旦出現心房-食管瘺會引起嚴重并發癥，因此，消融左心房后壁時存在顧慮從而影響消融效果。鑒于食管調搏時可以在食管內記錄到左房電位，不同部位電位的振幅不同。本研究擬通過食管走形可視化（CARTO3系統）聯合電位監測來判斷食管與左房相對最近的部位，調整消融策略，以期減少心房顫動射頻消融術后食管損傷并發癥的發生。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2020年1月—2022年1月我院心血管內科收治的陣發性心房顫動病人20例作為試驗組，采用食管可視化結合食管電位設計消融路徑，篩選同期基線資料相似的行常規消融病人40例作為對照組。排除心臟瓣膜病及甲狀腺功能亢進等繼發心房顫動病人，所有病人均簽署知情同意書，本研究經我院倫理委員會批準。兩組一般資料比較見表1。

1.2? 方法

試驗組：在CARTO3系統下行心房顫動射頻消融術，全身麻醉，氣管插管，心電監護，將消融導管（強生Smart Touch）送至食管內進行FAM（fast anatomy

基金項目? 山西省心血管病醫院科研激勵計劃項目（No.XYS20200112）

通訊作者? 王海雄，E-mail：cz1976whx@126.com

引用信息? 李軍，王慧俐，李娜，等.食管可視化聯合電位監測預防陣發性心房顫動射頻消融術后食管損傷并發癥的有效性與安全性［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（11）：2077-2080.

mapping）重建其走向，保持壓力5～10 g，常規消毒，鋪無菌單，穿刺股靜脈，行房間隔穿刺，再用環形標測導管（強生 Lasso Nav Eco）行左房FAM重建，并與食管FAM匹配，在食管FAM中線上，上緣（由上及下出現電位處）和下緣（由上及下電位消失處）之間均勻取5個點，標記為A、B、C、D、E（見圖1），并記錄食管側與左心房側電位振幅并取點（見圖2），再測量兩點之間的距離（見圖3），距離最近的地方改變消融路徑（見圖4），完成雙側肺靜脈前庭消融并實現雙向隔離。對照組：在CARTO3下行心房顫動射頻消融術，全身麻醉，氣管插管，心電監護，常規消毒，鋪無菌單，穿刺股靜脈，行房間隔穿刺，再用環形標測導管行左房FAM重建，完成雙側肺靜脈前庭消融并實現雙向隔離。 觀察兩組病人術后1個月內出現消化系統癥狀（腹痛、腹脹、納差、惡心、嘔吐等）情況。

1.3? 統計學處理

采用SPSS 16.0軟件進行統計分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；定性資料以例數、百分比（%）表示，采用χ2檢驗。相關性分析采用線性相關分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2? 結? 果

2.1? 食管走形與左心房位置的關系

位于左側肺靜脈處14例（70.0%），居中位置4例（20.0%），位于右側肺靜脈處2例（10.0%）。詳見圖5。

（A為食管走形位于左肺靜脈側；B為食管走形位于居中位置；C為食管走形位于右肺靜脈側）

2.2? 相關性分析

左心房后壁與食管前壁對應位置電位振幅差值與兩點距離呈正相關（r＝0.895，P＜0.05），差值增大，距離顯著增加。

2.3? 療效觀察

試驗組出現消化道癥狀2例，發生率為10.0%，對照組出現消化道癥狀14例，發生率為35.0%，試驗組消化道癥狀發生率低于對照組（χ2＝4.261，P＝0.039）。詳見表2。

2.4? 手術效果觀察

隨訪1年，分別于第3個月、第6個月、第12個月時行動態心電圖檢查，超過30 s的心房顫動發作認為心房顫動術后復發，試驗組手術成功17例（85.0%），對照組手術成功33例（82.5%），兩組手術成功率比較差異無統計學意義（P＝0.806）。

3? 討? 論

心房顫動是21世紀心臟病學的最大挑戰之一，我國的心房顫動病人約1 500萬人。心房顫動是腦卒中和心力衰竭的獨立危險因素。近年來，指南推薦將導管消融作為陣發性心房顫動的一線治療方法［1］。Pappone等［2］最早報道心房顫動導管消融相關的心房-食管瘺，心房-食管瘺的發生是罕見的，但是其致死率高達80%［3-5］，在此之后臨床開始關注心房顫動消融后引起食管損傷，損傷程度從紅斑到潰瘍不等［6-7］，還有研究表明左心房與食管存在大面積接觸，接觸部位垂直距離4.4 cm左右，左房后壁與食管前壁平均距離為2.6（1.4～6.0）mm，這樣的解剖關系使得消融左房后壁時熱傳導容易損傷食管［8］。Ghia等［9］在美國進行的一項全國性調查顯示，20 425例行左心房消融病人中6例發生食管-心房瘺（0.03%），所有病人均發生腦卒中，其中5例死亡，1例存活者遺留有偏癱。為了預防和減少心房顫動射頻術后食管損傷和食管心房-食管瘺的發生，Pappone等［2］提出了消融過程中持續監測食管溫度，嚴格控制射頻能量理念，Sherzer等［10］報道采用不透光的標測電極置入食管內作為食管標識，可提醒術者在食管走形部位高能量、長時間消融。Tsuchiya等［11］采用食管冷水灌注球囊可有效降低消融時食管溫度，理論上可減少食管損傷程度，進而減輕食管損傷的發生。近年來也有學者嘗試通過高功率短時長消融來減少食管損傷［12-13］。但目前尚無CARTO3系統下顯示食管走形和消融術中監測食管電位的文獻報道。本研究通過CARTO3系統聯合電位監測來調整消融策略，以減少心房顫動射頻消融術后食管損傷并發癥的發生。

Biase等［7］研究認為全身麻醉狀態下行心房顫動射頻消融術增加食管損傷的發生率，全身麻醉狀態下抑制了食管蠕動。那么研究在CARTO3系統輔助下三維重建左心房及食管走形，可使食管走形可視化，使左心房與食管的解剖關系明確，食管的走形多數毗鄰左側肺靜脈。食管內溫度監測是心房顫動射頻消融時避免食管損傷最常用的方法，但是食管內的溫度不能準確反映食管壁的溫度［14］，探索電位變化判斷左房后壁與食管的距離具有重要價值，于左房后壁、食管前壁取點，并測量其電位振幅及兩點之間的距離，每例病人自上而下取5組點位，考慮到每個人左房電位振幅不等，且心房與食管之間的組織厚度不同，不能較好反映振幅與距離的關系，所以采用左心房到食管電位振幅的衰減程度即左心房與食管記錄到電位的振幅差值，探討兩點之間距離與電位振幅衰減的關系。分析顯示左心房后壁與食管前壁對應位置電位振幅差值與兩點距離呈正相關，差值增大，距離顯著增加。對應位置電位振幅的衰減可以間接反映左心房后壁與食管前壁的距離。根據左心房與食管走形的解剖關系，聯合電位變化來判斷左心房與食管的距離并精準調整消融路徑，證實減少心房顫動射頻消融術后食管損傷相關癥狀的發生率，隨訪1年的心房顫動消融的成功率相似［15］。

綜上所述，通過食管走形可視化（CARTO3系統）聯合電位監測來判斷食管與左心房最近的部位并調整消融路徑，可以減少消化道癥狀，且不影響心房顫動消融效果。

參考文獻：

［1］? 劉旭.心房顫動導管消融學［M］.2版.上海：上海交通大學出版社，2013：26-27.

［2］? PAPPONE C，ORAL H，SANTINELLI V，et al.Atrio-esophageal fistula as a complication of percutaneous transcatheter ablation of atrial fibrillation［J］.Circulation，2004，109（22）：2724-2726.

［3］? HALBFASS P，PAVLOV B，MLLER P，et al.Progression from esophageal thermal asymptomatic lesion to perforation complicating atrial fibrillation ablation：a single-center registry［J］.Circulation Arrhythmia and Electrophysiology，2017，10（8）：e005233.

［4］? KAPUR S，BARBHAIYA C，DENEKE T，et al.Esophageal injury and atrioesophageal fistula caused by ablation for atrial fibrillation［J］.Circulation，2017，136（13）：1247-1255.

［5］? TSCHABRUNN C M，SILVERSTEIN J，BERZIN T，et al.Comparison between single-and multi-sensor oesophageal temperature probes during atrial fibrillation ablation：thermodynamic characteristics［J］.EP Europace，2015，17（6）：891-897.

［6］? SCHMIDT M，NLKER G，MARSCHANG H，et al.Incidence of oesophageal wall injury post-pulmonary vein antrum isolation for treatment of patients with atrial fibrillation［J］.EP Europace，2008，10（2）：205-209.

［7］? BIASE L D，SAENZ L C，BURKHARDT D J，et al.Esophageal capsule endoscopy after radiofrequency catheter ablation for atrial fibrillation：documented higher risk of luminal esophageal damage with general anesthesia as compared with conscious sedation［J］.Circulation Arrhythmia and Electrophysiology，2009，2（2）：108-112.

［8］? HELMS A，WEST J J，PATEL A，et al.Real-time rotational ICE imaging of the relationship of the ablation catheter tip and the esophagus during atrial fibrillation ablation［J］.Journal of Cardiovascular Electrophysiology，2009，20（2）：130-137.

［9］? GHIA K K，CHUGH A，GOOD E，et al.A nationwide survey on the prevalence of atrioesophageal fistula after left atrial radiofrequency catheter ablation［J］.Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology，2009，24（1）：33-36.

［10］? SHERZER A I，FEIGENBLUM D Y，KULKARNI S，et al.Continuous nonfluoroscopic localization of the esophagus during radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation［J］.Journal of Cardiovascular Electrophysiology，2007，18（2）：157-160.

［11］? TSUCHIYA T，ASHIKAGA K，NAKAGAWA S，et al.Atrial fibrillation ablation with esophageal cooling with a cooled water-irrigated intraesophageal balloon：a pilot study［J］.Journal of Cardiovascular Electrophysiology，2007，18（2）：145-150.

［12］? KOTADIA I D，WILLIAMS S E，O′NEILL M.High-power，short-duration radiofrequency ablation for the treatment of AF［J］.Arrhythmia & Electrophysiology Review，2020，8（4）：265-272.

［13］? HALBFASS P，WIELANDTS J Y，KNECHT S，et al.Safety of very high-power short-duration radiofrequency ablation for pulmonary vein isolation：a two-centre report with emphasis on silent oesophageal injury［J］.EP Europace，2022，24（3）：400-405.

［14］? CUMMINGS J E，BARRETT C D，LITWAK K N，et al.Esophageal luminal temperature measurement underestimates esophageal tissue temperature during radiofrequency ablation within the canine left atrium：comparison between 8 mm tip and open irrigation catheters［J］.J Cardiovasc Electrophysiol，2008，19：641-644.

［15］? WYSE D G，WALDO A L，DIMARCO J P，et al.A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation［J］.New England Journal of Medicine，2002，347（23）：1825-1833.

（收稿日期：2023-10-17）

（本文編輯郭懷印）