急性主動脈夾層病人急診診斷延遲的影響因素分析

余情瑤 張昕 楊雪梅

摘要? 目的：觀察急性主動脈夾層病人急診診斷延遲情況，并分析其影響因素。方法：回顧性選取2020年6月—2022年6月四川大學華西醫院收治的168例急性主動脈夾層病人，根據病人急診診斷延遲情況分為延遲組（113例）與未延遲組（55例）。記錄兩組病人臨床資料、實驗室指標，采用Logistic回歸分析急性主動脈夾層病人急診診斷延遲的影響因素。結果：168例急性主動脈夾層病人中出現急診診斷延遲113例，占67.26%。延遲組女性、轉診、心電圖檢查結果異常、有心臟手術史占比高于未延遲組（P＜0.05），肌鈣蛋白水平高于未延遲組（P＜0.05）。Logistic回歸分析結果顯示，女性、轉診、心電圖檢查結果異常、心臟手術史、肌鈣蛋白水平升高是急性主動脈夾層病人急診診斷延遲的影響因素（P＜0.05）。結論：急性主動脈夾層病人急診診斷延遲比例較高，女性、轉診、心電圖檢查結果異常、有心臟手術史、心電圖異常、肌鈣蛋白水平升高的病人更易出現急診診斷延遲情況，臨床應針對上述風險因素制定相應策略，以預防或減少急診診斷延遲情況的發生。

關鍵詞? 急性主動脈夾層；急診；診斷延遲；影響因素

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.11.033

急性主動脈夾層具有起病急驟、病情進展迅速等

基金項目? 成都市醫學科研課題（No.2018108）

通訊作者? 張昕，E-mail：soszhangxin@163.com

引用信息? 余情瑤，張昕，楊雪梅.急性主動脈夾層病人急診診斷延遲的影響因素分析［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（11）：2084-2087.

特點，在心血管疾病中，其病死率僅次于急性心肌梗死，是一種極為復雜且兇險的心胸外科疾病［1］。由于急性主動脈夾層首發癥狀多樣，臨床診斷較為困難。據統計，急性主動脈夾層發病后24 h內診斷率不足40%，首次診斷誤診率約30%，部分病人病死后經尸檢才明確診斷［2-3］。若未能及時給予有效的治療，急性主動脈夾層病人病死率以每小時1%～2%的速度增長，24 h內病死率超30%［4］。因此，早期識別急性主動脈夾層十分必要。現階段，國內外尚無相關指南推薦的急性主動脈夾層診斷時間窗，但公認診斷時間越短越好。由于不同地區醫療資源、技術設備存在一定差異，急性主動脈夾層的診斷時間也存在不同程度延遲。本研究收集2020年6月—2022年6月我院168例急性主動脈夾層病人臨床資料，旨在分析急性主動脈夾層病人急診診斷延遲的相關因素，以期為快速識別急性主動脈夾層提供參考。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

回顧性納入2020年6月—2022年6月我院收治的168例急性主動脈夾層病人的臨床資料，男116例，女52例；年齡49～76（61.43±6.21）歲；體質指數19～30（25.63±2.16）kg/m2；Stanford分型：A型61例，B型107例。本研究經醫院倫理委員會審核批準（批準文號：倫理字2019000106號）。

1.2? 納入與排除標準

納入標準：1）急性主動脈夾層符合《外科學》［5］中相關診斷標準；2）經磁共振血管造影、全主動脈計算機斷層掃描血管造影檢查確診；3）臨床資料完整。排除標準：1）慢性主動脈夾層；2）創傷性主動脈夾層；3）合并主動脈瘤；4）馬凡綜合征引起的主動脈夾層；5）入院時意識不清、昏迷者。

1.3? 方法

1.3.1? 臨床資料收集

詳細記錄病人性別、年齡、體質指數、Stanford分型（A型、B型）、轉診情況、心電圖檢查結果、心臟手術史、吸煙史［吸煙指數（每日吸煙支數×吸煙年限）≥200視為有吸煙史］、飲酒史（女性平均每日飲酒量＞20 g，男性平均每日飲酒量＞40 g，且飲酒時間超過1個月；或每個月飲酒次數≥1次，且持續時間超過半年視為有飲酒史）、糖尿病［符合《2型糖尿病基層診療指南（實踐版·2019）》［6］中糖尿病相關診斷標準］、高血壓［符合《高血壓基層診療指南（實踐版·2019）》［7］中高血壓相關診斷標準］。

1.3.2? 實驗室指標

入院時，采集病人靜脈血5 mL，置于含有抗凝劑的試管中充分搖勻后待測，采用血細胞分析儀（貝克曼）測定血小板、白細胞計數、D-二聚體水平；采用凝血分析儀（普朗）測定凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間水平；采用電化學發光法測定肌鈣蛋白水平［8］。

1.4? 急診診斷延遲標準

病人存在下肢缺血、腸系膜缺血、腎缺血等典型癥狀，且經磁共振血管造影、全主動脈計算機斷層掃描血管造影、主動脈造影檢查發現存在假腔、真腔、分離內膜片，將發病24 h內仍未確診的病人視為急診診斷延遲。根據是否出現急診診斷延遲分為延遲組與未延遲組。

1.5? 統計學處理

采用SPSS 23.0軟件進行統計分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；定性資料以例數、百分比（%）表示，采用χ2檢驗；采用Logistic回歸分析急性主動脈夾層病人急診診斷延遲的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2? 結? 果

2.1? 兩組臨床資料比較

168例急性主動脈夾層病人中急診診斷延遲113例（67.26%）。延遲組女性、轉診、心電圖檢查結果異常、有心臟手術史占比高于未延遲組（P＜0.05）；兩組年齡、體質指數、Stanford分型、吸煙史、飲酒史、糖尿病、高血壓比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2? 兩組實驗室指標比較

延遲組肌鈣蛋白水平高于未延遲組（P＜0.05）；兩組血小板計數、白細胞計數、D-二聚體、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間水平比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

2.3? 急性主動脈夾層病人急診診斷延遲影響因素的Logistic回歸分析

以性別、轉診情況、心電圖檢查結果、心臟手術史、肌鈣蛋白作為自變量并賦值（見表3），將急性主動脈夾層病人急診診斷延遲情況作為因變量（延遲＝1，未延遲＝0），進行Logistic回歸分析，結果顯示，女性、轉診、心電圖檢查結果異常、心臟手術史、肌鈣蛋白水平升高是急性主動脈夾層病人急診診斷延遲的影響因素（P＜0.05）。詳見表4。

3? 討? 論

急性主動脈夾層主要是由于主動脈血流動力學異常與主動脈中膜結構異常相互作用所致，可導致病人多器官血液灌注不足，造成心力衰竭、心功能不全等，對病人生命安全產生嚴重威脅［9-10］。Nienaber等［11］認為，急性主動脈夾層發病至診斷時間＜4 h屬于早期診斷，4～24 h為及時診斷，超過24 h則屬于晚期診斷。延遲診斷會錯失急性主動脈夾層病人最佳治療時機，影響治療效果，不利于病人預后。因此，積極探尋影響急性主動脈夾層病人急診診斷延遲的相關因素，對早期診斷、盡早治療具有積極意義。

本研究對比延遲組與非延遲組臨床資料及實驗室指標后進一步經Logistic回歸分析，結果顯示，女性、轉診、心電圖檢查結果異常、心臟手術史、肌鈣蛋白水平升高是急性主動脈夾層病人急診診斷延遲的影響因素。1）女性：有研究指出，急性主動脈夾層女性病人年齡明顯高于男性病人，約50%的女性病人年齡超過70歲，而高齡病人可能存在認知障礙、語言障礙等，難以向醫生準確描述自身患病情況，不利于疾病快速診斷［12］。此外，女性病人中胸腔積液、精神狀態改變、昏迷等非典型表現更為多見，進一步延長診斷時間。2）轉診：由于各地區間醫療資源分配不均，加之急性主動脈夾層較為罕見，大多數基層醫療衛生機構缺乏對該病的專科診療經驗，能夠獨立開展急性主動脈夾層診療的多集中在大醫療中心，這便導致基層醫療衛生機構難以快速明確診斷，需轉診至上級醫院，明顯增加診斷時間，造成診斷延遲［13-14］。3）心電圖檢查結果異常：急性主動脈夾層病人心電圖異常可能是由于疾病導致低血壓或冠狀動脈狹窄所致，也可能與病人本身存在心臟疾病史相關。相關研究指出，約30%的急性主動脈夾層病人心電圖異常，尤其是類似急性冠脈綜合征的心電圖改變，易誤導醫師作出錯誤診斷，導致不適當的治療［15］。此外，與正常心電圖病人相比，異常心電圖的急性主動脈夾層病人多合并急性腎衰竭、心肌梗死、心肌缺血、低血壓等多種并發癥，會對鑒別診斷產生不利影響，造成診斷延遲［16］。4）心臟手術史：大樣本統計發現，急性主動脈夾層病人的典型癥狀為突發性背部或胸部劇烈疼痛，而具有心臟手術史的病人由于術后心臟交感神經受損，疼痛敏感性降低，難以察覺疼痛癥狀，往往難以在發病早期進入醫院就診，進而延誤診斷時機［17-18］。5）肌鈣蛋白水平升高：有研究指出，急性主動脈夾層病人累及冠狀動脈時，可能干擾心肌供血、供氧，導致心肌細胞產生缺氧性損傷，致使心肌蛋白水平升高［19］。而肌鈣蛋白是心肌損傷的特異性指標和敏感性指標，是急性冠脈綜合征危險分層、診斷急性心肌梗死的重要指標，因此，高肌鈣蛋白水平病人首診極易誤診為心肌梗死或急性冠脈綜合征；此外，手術、感染、創傷、肺栓塞等也可能間接引起心肌細胞損傷，升高肌鈣蛋白水平，進一步影響診斷準確性，造成誤診和診斷延遲［20］。對此建議，臨床需普及急救相關知識，增加公眾對急性主動脈夾層的了解，一旦發生胸背部疼痛、呼吸困難、肢體麻木等典型癥狀應及時就醫；同時，應警惕急性主動脈夾層的發生，即使心電圖出現類似急性冠狀動脈綜合征樣改變、肌鈣蛋白升高等也不排除急性主動脈夾層的可能，必要時行CT血管造影檢查以確診，并優化院內綠色通道，完善協同救治體系，實現高效轉診、快速診斷。

綜上所述，急性主動脈夾層病人急診診斷延遲比例較高，女性、轉診、心電圖檢查結果異常、有心臟手術史、心電圖異常、肌鈣蛋白水平升高的病人更易出現急診診斷延遲情況，臨床應重點關注存在上述因素的病人，完善相關檢查，早期明確診斷并給予積極的治療。

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（收稿日期：2023-01-10）

（本文編輯郭懷印）