早期目標導向鎮靜對ICU機械通氣患者睡眠質量和認知功能的影響

陳躍進 許丹香 黃庭龍

摘要 ?目的：分析早期目標導向鎮靜（EGDS）在重癥監護病房（ICU）機械通氣患者中的應用效果。方法：選取2023年2月至2024年1月福建醫科大學附屬第二醫院收治的ICU氣管插管機械通氣患者80例作為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組給予早期目標導向鎮靜（EGDS）干預，對照組給予傳統標準鎮靜（STDS）干預。通過多導睡眠圖（PSG）監測評價2組患者的睡眠質量，采用簡易精神狀態量表（MMSE）評估2組患者的認知功能，采用ICU意識模糊評估表（CAM-ICU）比較2組患者的譫妄癥狀，同時比較2組患者的康復情況。結果：干預后，觀察組N1期占有效睡眠百分比（N1%）低于對照組，N3期占有效睡眠百分比（N3%）、快速眼球運動期占有效睡眠百分比（REM%）與睡眠效率（SE）均顯著高于對照組，2組在轉出ICU時MMSE評分均有所升高，且觀察組顯著高于對照組，觀察組譫妄發生率顯著低于對照組，觀察組機械通氣時間、ICU住院時間均短于對照組，差異無統計學意義（ P >0.05）。結論：EGDS可顯著改善ICU機械通氣患者的睡眠質量，促進認知功能恢復，加快患者的康復進程，值得臨床推廣應用。

關鍵詞 ?重癥監護病房；機械通氣；早期目標導向鎮靜；睡眠；多導睡眠圖；認知功能；康復進程

The Effect of Early Goal-oriented Sedation on Sleep Quality and Cognitive Function in ICU Mechanically Ventilated Patients ?CHEN Yuejin，XU Danxiang，HUANG Tinglong

（Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University，Quanzhou 362200，China）

Abstract Objective： To analyze the application effect of early goal-directed sedation（EGDS） in mechanically ventilated patients in the intensive care unit（ICU）. Methods： The study subjects were selected as the study subjects of 80 ICU patients with tracheal intubation mechanical ventilation admitted to the Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University from February 2023 to January 2024.Using a random number table method，they were randomly divided into an observation group and a control group，with 40 cases in each group.The observation group received early rise goal-directed sedation（EGDS） intervention，while the control group received traditional standard sedation（STDS） intervention.The sleep quality of the two groups of patients was evaluated through polysomnography（PSG） monitoring.The cognitive function of the two groups of patients was evaluated using the Mini Mental State Scale（MMSE）.The delirium symptoms of the two groups of patients were compared using the ICU Ambiguity Assessment Form（CAM-ICU），and the rehabilitation status of the two groups of patients was also compared. Results： After the intervention，the percentage of adequate sleep（N1%） in the observation group was lower than that in the control group，while the percentage of adequate sleep（N3%） in the N3 phase，the percentage of proper sleep（REM%） in the rapid eye movement phase，and the sleep efficiency（SE） were significantly higher than those in the control group.The MMSE score in the observation group was higher than that in the control group，and the mechanical ventilation time and ICU hospitalization time in the observation group were shorter than those in the control group.The differences between the two groups were statistically significant（ P <0.05）. Conclusion： EGDS can significantly improve the sleep quality of mechanically ventilated patients in the ICU，promote cognitive function recovery，and accelerate the recovery process of patients.It is worthy of clinical promotion and application.

Keywords ?Intensive care unit; Mechanical ventilation; Early goal-oriented sedation; Sleep; Multi-channel sleep map; Cognitive function; Rehabilitation process

中圖分類號：R248.1；R338.63 文獻標識碼：A ?doi： 10.3969/j.issn.2095-7130.2024.03.061

重癥監護病房（Intensive Care Unit，ICU）機械通氣患者由原發疾病、疼痛、侵入性治療等原因，多處于較強的應激狀態，睡眠障礙、人機對抗、非計劃拔管發生率較高，會影響治療與護理的開展，增加創傷與痛苦，并影響其預后［1］。睡眠對危重癥患者體力與精力恢復、呼吸與循環系統、代謝、感染等并發癥的發生均存在重要影響［2］。美國重癥醫學會早在2002年即強調關注ICU住院患者睡眠障礙。研究顯示，ICU患者睡眠-覺醒周期紊亂與譫妄的發生存在明顯相關，且睡眠不足、睡眠結構紊亂可促進長期認知功能障礙、嚴重焦慮和抑郁發展，對遠期預后及出院后生命質量存在影響［3-4］。良好的鎮靜鎮痛對保障機械通氣的有效性與安全性具有重要意義。但過度鎮靜也可導致多種不良事件，如循環波動、脫機延遲、胃腸道功能異常、增加呼吸機相關肺炎發生風險等［5］。美國重癥醫學會2013年發布的ICU鎮痛鎮靜譫妄指南提出［6］，對于行機械通氣的患者，淺鎮靜可縮短通氣時間與住院時間，改善臨床預后。同年，SHEHABI等［7］研究者提出了早期目標導向鎮靜（Early Goal-directed Sedation，EGDS），為針對ICU患者機械通氣48 h內開展的，盡早以淺鎮靜為目標，首選右美托咪定，避免使用苯二氮 ?艸 ?卓 ?類藥物的鎮靜模式，相對于傳統標準鎮靜（Standard Sedation，STDS）可增加48 h內RASS達到-2～1分例次數，減少咪達唑侖、丙泊酚用量及身體約束使用，有助于早期脫機與康復［8］。但EGDS對ICU機械通氣患者睡眠、譫妄及認知的影響尚不明確，本文選取我院收治的ICU氣管插管機械通氣患者80例作為研究對象，分析早期目標導向鎮靜（EGDS）在重癥監護病房（ICU）機械通氣患者中的應用效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2023年2月至2024年1月福建醫科大學附屬第二醫院收治的ICU氣管插管機械通氣患者80例作為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組中男25例，女15例，年齡26～78歲，平均年齡（61.3±9.1）歲，體質量指數BMI（23.7±3.1）kg/m2，入住ICU時APACHE Ⅱ評分為（15.4±4.6）；疾病系統：消化系統23例，呼吸系統5例，泌尿系統2例，婦科生殖系統6例，其他4例。對照組中男22例，女18例，年齡21～79歲，平均年齡（60.2±11.3）歲，體質指數BMI（23.3±2.9）kg/m2，入住ICU時APACHE Ⅱ評分為（14.5±5.1）；疾病系統：消化系統21例，呼吸系統6例，泌尿系統3例，婦科生殖系統5例，其他5例。2組患者一般資料經統計學分析，差異無統計學意義（ P >0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 納入標準 1）年齡18～79歲；2）術后轉入ICU，并立即行氣管插管機械通氣；3）ICU住院時間≥3 d；4）血流動力學穩定， 無需使用血管活性藥物；5）APEACH Ⅱ≤24分，既往無認知功能障礙病史；6）患者、家屬對研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 1）中樞神經系統疾病或創傷性顱腦損傷；2）存在嚴重呼吸循環障礙；3）因病情需行深度鎮靜，如燒傷；4）合并精神疾病，或服用精神類藥物；有慢性失眠病史。

1.4 剔除標準 1）因病情變化需提前拔管、再次手術等原因退出；2）住院期間死亡；3）家屬要求終止研究。

1.5 干預方法 對照組給予傳統標準鎮靜（STDS）干預，先采用芬太尼鎮痛，負荷劑量為0.5～2.0 μg/kg；微量泵持續泵注，劑量為0.3～1.0 μg/（kg·h），依據疼痛評分調節藥物劑量，疼痛評估采用重癥監護疼痛觀察工具。采用丙泊酚為基礎鎮靜藥物，負荷劑量1.0～3.0 mg/kg，微量泵持續泵注，劑量為0.3～2.0 mg/（kg·h），依據RASS評分與患者感受進行泵注速度調節。監測48 h內雙頻指數但不給予干預，每天早上7：00停用鎮靜藥物并進行喚醒，直至患者清醒，煩躁后繼續鎮靜。

觀察組給予早期目標導向鎮靜（EGDS）干預，主要內容如下：48 h內開展，盡早實施，給予充分鎮痛，鎮靜以右美托咪定為基礎藥物，需要時給予少量丙泊酚，盡量避免使用苯二氮 ?艸 ?卓 ?類藥物，調節鎮靜深度，鎮靜目標：RASS評分-2～1；評估：定時評估鎮靜鎮痛狀態與譫妄，前者4 h進行1次，后者1次/d。EGDS實施流程見圖1。

1.6 觀察指標 1）睡眠質量：通過多導睡眠圖（Polysomnography，PSG）監測評價，干預后第2 d的22：00～6：00開展。本研究分析的具體參數包括N1期占有效睡眠百分比（N1%）、N2期占有效睡眠百分比（N2%）、N3期占有效睡眠百分比（N3%）、快速眼球運動（Rapid Eyes Movement，REM）期占有效睡眠百分比（REM%）、睡眠效率（Sleep Efficiency，SE）；2）認知功能：采用簡易精神狀態量表（Mini-mental State Examination，MMSE）評估，最高得分30分，27～30分為認知功能正常；3）譫妄：采用ICU意識模糊評估表（Confusion Assessment Method of Intensive Care Unit，CAM-ICU）評價，每天早上8：00評估，由2位研究者共同完成。CAM-ICU用于中國ICU人群診斷敏感度與特異度均超過90%，對躁動型譫妄、安靜型譫妄和混合型譫妄均具備良好的診斷效能［9］;4）康復情況：記錄機械通氣時間、拔管時間、ICU住院時間。

1.7 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，其中計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（ ?±s ）表示，采用 t 檢驗，以 P <0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者干預前后睡眠質量監測結果 ?觀察組38例患者完成了研究，對照組37例患者完成了研究。觀察組N1%低于對照組，N3%、REM%與SE高于對照組，差異有統計學意義（ P <0.05）；2組N2%數值比較差異無統計學意義（ P >0.05）。見表1。

2.2 2組患者認知功能與譫妄評分比較 2組患者在轉出ICU時MMSE評分均有所升高，且觀察組顯著高于對照組，觀察組譫妄發生率顯著低于對照組，差異無統計學意義（ P >0.05）。見表2。

2.3 2組患者康復情況比較 干預后，觀察組機械通氣時間、ICU住院時間、拔管時間均顯著短于對照組，差異均有統計學意義（均 P <0.05）。見表3。

3 討論

鎮靜鎮痛是有創機械通氣患者基礎治療內容之一，可減輕應激反應，但也會影響重要臟器功能。ICU機械通氣患者易出現晝夜節律與睡眠結構紊亂。研究顯示，ICU機械通氣患者睡眠障礙發生率高，多見睡眠結構異常、連續睡眠時間縮短，N1%延長，REM期與慢波睡眠（Slow Wave Sleep，SWS）期縮短，會導致康復延遲與死亡風險上升［10-11］。健康人群的睡眠周期分為非REM（Non-rapid Eye M Ovement Sleep，NREM）期與REM期，前者又分為N1、N2與N3期。本研究顯示，ICU機械通氣患者睡眠結構與健康個體有較大差異，表現為N1期延長，N3期與REM大幅度減少，這種改變不利于體力、精力恢復與病情康復，與王明雪［12］的研究相近。多項研究顯示，右美托咪定可通過多種機制改善睡眠質量，包括激動腦內藍斑核、促進GABA能神經元傳導、降低兒茶酚胺釋放水平等［13-14］。苯二氮 ?艸 ?卓 ?類藥物會增強GABA能神經傳遞和突觸抑制，導致REM縮短與總睡眠時間延長［15］。丙泊酚也具備一定的促進睡眠效應，具體機制可能與激活腹外側視前核GABA能神經元相關［16］。EGDS以右美托咪定為基礎藥物，必要時給予少量丙泊酚，避免苯二氮 ?艸 ?卓 ?類藥物，在機械通氣早期嚴格以淺鎮靜為目標，避免深度鎮靜，給予充分鎮痛，有利于睡眠。本研究顯示，相對于對照組，觀察組N1%下降，N3%與REM%提升，睡眠結構更接近于正常睡眠，且SE顯著較高，提示EGDS有助于改善睡眠結構，提升睡眠質量。

譫妄是ICU行機械通氣患者常見的并發癥，發生率可達到30% ～60%，主要表現為認知功能減退、注意力不集中、思維紊亂、煩躁、驚厥、幻覺等。不恰當鎮靜是導致譫妄的重要原因［17-18］。ICU獲得性譫妄是認知功能損害、機械通氣時間延長、死亡的重要危險因素［17，19］，是ICU臨床重點防治的并發癥之一。ICU患者認知功能障礙病因與發生機制復雜，控制危險因素是最為重要的干預措施［20］。右美托咪定為高選擇性α 2受體激動劑，對神經系統、免疫系統等具備保護效應，可減少麻醉、鎮靜相關神經系統損傷，保護患者認知功能［21］。右美托咪可通過抗炎、抗氧化應激、保護血腦屏障、提升神經營養因子水平等機制發揮認知保護效應，也可降低重癥患者譫妄發生風險［22-23］。EGDS可減少疼痛、煩躁、過度鎮靜，減少鎮靜鎮痛對患者意識狀態與思維的影響，減輕應激反應，降低躁動、反應遲鈍發生率，從而降低譫妄發生風險，可為早期脫機與康復提供有利條件［24］。本研究顯示，觀察組第3天時MMSE評分高于對照組，提示EGDS有助于認知功能恢復；觀察組 住院期間譫妄發生率低于對照組，但差異無統計學意義，可能與本研究樣本量較小有關，還需進一步的研究探索其對ICU獲得性譫妄的影響。

相對于STDS，EGDS對有創機械通氣患者康復的積極影響已得到了多項研究認可。王明雪［12］對ICU機械通氣患者的研究顯示，相對于對照組，觀察組機械通氣時間、拔管時間、ICU住院時間及總住院時間縮短。本研究得出了相近的結果，盡管2組拔管時間差異未見統計學意義，但觀察組機械通氣時間與ICU住院時間明顯縮短，提示EGDS有助于患者病情恢復，可縮短ICU住院時間，有利于費用控制。

綜上所述，EGDS可改善ICU機械通氣患者睡眠結構與睡眠質量，有助于認知功能恢復，可縮短機械通氣時間與ICU住院時間，相對于STDS具備顯著優勢，具備較高的推廣價值。

利益沖突聲明 ：無。

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