3D全胸腔鏡在再次心臟瓣膜手術中的應用效果及術后ARI影響因素分析

李娟 蔡慶慧 李少珂 耿俊義 張向立

摘要 目的： 分析3D全胸腔鏡在再次心臟瓣膜手術中的應用效果及術后急性腎功能不全（ARI）影響因素。 方法： 選取2019年12月—2022年3月于我院行3D全胸腔鏡手術的286例再次心臟瓣膜置換手術病人作為胸腔鏡組，選取于我院同期行常規開胸手術的160例再次心臟瓣膜置換手術病人作為常規組。比較兩組手術相關時間（手術、體外循環、輔助呼吸及重癥監護時間），術后心功能情況［左室射血分數（LVEF）、左心室舒張末期內徑（LVEDD）及紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級］；按ARI診斷標準將3D全胸腔鏡手術病人分為術后ARI組與非ARI組，比較兩組臨床資料。采用Logistic回歸法分析術后ARI的影響因素。 結果： 胸腔鏡組手術、體外循環、輔助呼吸及重癥監護時間短于常規組（ P ＜0.05）。兩組術后LVEF、LVEDD及NYHA心功能分級情況比較，差異均無統計學意義（ P ＞0.05）。286例胸腔鏡手術病人隨訪顯示，9例死亡、16例失訪，剩余261例，58例發生ARI，203例未發生ARI。ARI組左室內徑小于非ARI組，術后肌酐值、術前合并癥占比、急診手術占比、急診手術占比高于非ARI組，主動脈阻斷時間、輔助呼吸時間、住院時間長于非ARI組（ P ＜0.05）。Logistic回歸分析顯示，術前伴有合并癥、行急診手術治療、左室內徑＞60 mm、主動脈阻斷時間＞120 min為術后發生ARI的危險因素（ P ＜0.05）。 結論： 3D全胸腔鏡能有效縮短再次心臟瓣膜手術時間，術后相對于常規開胸手術的心功能無顯著差異，術前合并癥、急診手術、左室內徑與主動脈阻斷時間為病人術后ARI的影響因素。

關鍵詞 ?再次心臟瓣膜手術；急性腎功能不全；3D全胸腔鏡；應用效果；影響因素

doi： ?10.12102/j.issn.1672.1349.2024.09.024

瓣膜成形、冠狀動脈旁路移植、生物瓣置管等手術均難以避免再次手術。再次心臟瓣膜手術對機體創傷較大、術中出血多、風險較高，嚴重者在開胸時易并發冠狀動脈損傷、大出血及心臟破裂等不可逆轉性傷害 ?［1.2］ 。再次心臟手術中的心包胸骨后黏連可增加手術風險，傳統手術沿著原切口將胸骨鋸開以分離黏連，該方式耗時長、術中出血量大，風險較高 ?［3］ 。胸腔鏡經右側胸腔能有效避免胸骨被鋸開而導致的危險 ?［4］ ，結合不阻斷腔靜脈、主動脈的體外循環技術，可更好地避免心包腔內黏連分離 ?［5］ 。急性腎功能不全（acute renal insufficiency，ARI）為心臟術后常見且較為危險的并發癥 ?［6］ ，尤其是體外循環手術后。因此，本研究將3D全胸腔鏡應用于再次心臟瓣膜手術中，觀察其效 果，并分析術后病人發生ARI的影響因素?，F報道 如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月—2022年3月于我院行3D全胸腔鏡手術的286例再次心臟瓣膜置換手術病人作為?胸腔鏡組，其中，男154例，女132例；年齡45～78 （67.18±8.26）歲。選取于我院同期行常規開胸手術的160例再次心臟瓣膜置換手術病人作為常規組，其中，男97例，女63例；年齡47～76（65.86±7.69）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統計學意義（ P ＞0.05）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：具有再次心臟瓣膜置換手術指征 ?［7］ ；無胸腔鏡手術禁忌；病人知情同意。排除標準：合并其他心臟疾病需正中開胸手術病人；胸腔嚴重畸形病人；右側胸腔手術史病人；重度肺動脈高壓病人；嚴重肺功能不全病人。

1.3 方法

1.3.1 手術方法

手術體位與入路：病人均取仰臥位，靜脈復合麻醉后，在后背貼上體外除顫板，食道放置超聲。胸腔鏡組右肩墊高30°，將右上肢上抬并固定在頭側；采用雙腔器官插管，于胸腔鏡下胸內操作行單肺通氣。胸壁作3孔放置保護套，第一操作孔位于右胸骨旁第3肋間，第二操作孔位于右腋中線第4肋間，第三孔于右腋前線第5肋間，為胸腔鏡插入孔 ?［8.9］ 。常規組于胸骨正中處切口進胸。

1.3.2 建立體外循環

胸腔鏡組游離右側股動靜脈；靜脈肝素化后由股動脈切開插入股動脈插管，尖端一級引流口在上腔靜脈，二級引流口在下腔靜脈；先切開主操作孔，通過胸腔鏡確定另兩處切開位置。開始體外循環，降溫處理，辨別膈神經，切開心包與右房，持續吹入CO 2氣體。常規組于升主動脈與上下腔靜脈進行插管以建立體外循環，在升主動脈放灌注針，在降溫后對升主動脈進行阻斷，灌注冷血高鉀心肌保護液。

1.3.3 心臟操作

胸腔鏡組在右側膈神經上端2～3 cm處切開心包并懸吊；對上下腔靜脈阻斷后切開右房，經房間隔或溝行左房切口；于房壁切口縫合牽引線，暴露心內結構；通過房間隔放置左心引流管，植入心臟瓣膜。停左心吸引，將病人取頭低位，縫閉左房切口前對鼓肺排氣；心臟排氣后將升主動脈開放，使心臟復跳。常規組于右房、房間隔作切口，探查瓣膜病變后植入瓣膜；排氣方法與胸腔鏡組相同。

1.3.4 撤離體外循環

兩組心臟切口縫合、完全止血后脫機，停機后通過食道超聲評估瓣膜情況，若無異常，將雙腔氣管插管換為單腔，清理呼吸道雜物。術后胸腔鏡組通過胸腔鏡切口放置引流管，常規組在放置心包與胸骨后引流。

1.4 觀察指標

記錄兩組手術相關時間，包括手術、體外循環、輔助呼吸及重癥監護時間；術后行超聲心動圖檢查左室射血分數（LVEF）、左心室舒張末期內徑（LVEDD）；評估紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級。

1.5 術后隨訪

隨訪3D全胸腔鏡手術病人，按ARI診斷標準 ?［10］ 記錄發生ARI情況。查閱病史資料，收集病人一般資料及手術相關資料。

1.6 統計學處理

采用SPSS 20.0軟件進行數據分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（ x ?± s ）表示，采用 t 檢驗。定性資料以例數或百分比（%）表示，采用 χ ?2檢驗。采用Logistic回歸分析術后ARI的影響因素。以 P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術相關時間比較

胸腔鏡組手術、體外循環、輔助呼吸及重癥監護時間短于常規組，差異均有統計學意義（ P ＜0.05）。詳見表1。

2.2 兩組術后心功能比較

兩組術后LVEF、LVEDD值及NYHA心功能分級 情況比較，差異均無統計學意義（ P ＞0.05）。詳見 表2。

2.3 3D全胸腔鏡術后ARI發生情況

286例病人隨訪結果顯示，9例死亡、16例失訪，剩余261例，58例發生ARI（ARI組），203例未發生ARI（非ARI組）。ARI組與非ARI組性別、年齡、LVEF、LVEDD、NYHA心功能分級、術前肌酐、手術時間、體外循環時間、冠狀靜脈逆行灌注比較，差異均無統計學意義（ P ＞0.05）。ARI組左室內徑小于非ARI組，術后肌酐、術前合并癥占比、急診手術占比高于非ARI組，主動脈阻斷時間、輔助呼吸時間、住院時間長于非ARI組（ P ＜0.05）。詳見表3。

2.4 再次心臟瓣膜手術病人術后發生ARI的多因素分析

以術前合并癥（有＝1，無＝0）、急診手術（有＝1，無＝0）、左室內徑（實測值）、術后肌酐（實測值）、輔助呼吸時間（實測值）、主動脈阻斷時間（實測值）、住院時間（實測值）為自變量，術后有無ARI（有＝1，無＝0）為因變量，進行Logistic回歸分析，結果顯示，有術前合并癥、行急診手術、左室內徑＞60 mm、主動脈阻斷時間＞120 min為術后發生ARI的危險因素（ P ＜0.05）。詳見表4。

3 討 論

再次瓣膜手術的原因較為復雜，常見原因為心內膜炎、血栓、瓣周漏等 ?［11.12］ 。隨著微創技術的發展，微創手術治療心臟瓣膜病是心臟手術的發展趨勢 ?［13］ 。微創心臟手術經右側胸腔，能防止胸骨被鋸開。全胸腔鏡心臟手術能顯著減輕手術對機體的創傷。3D全胸腔鏡技術由于經濟與技術等在我國發展較晚，相對于傳統開胸手術，3D全胸腔鏡的切口、對機體創傷更小，能避免胸廓畸形。但最先的胸腔鏡技術于平面下操作，術中視野易失真，存在操作學習曲線長等不足。3D全胸腔鏡技術用于胸心外科，具有傳統胸腔鏡技術的優勢，且手術視野更清晰，明亮度顯著提高。全胸腔鏡心臟手術是由胸壁鑰匙孔徑右側胸腔的手術，能有效降低機體術后炎癥水平、心肌損傷等，減少手術創傷，其療效得到臨床認可 ?［14.15］ 。本研究中胸腔鏡組手術、體外循環、呼吸機輔助呼吸、重癥監護等時間短于常規組，原因為常規手術游離左室右房側壁與左上肺靜脈均于體外循環下完成，游離破裂出血需進一步處理，故常規組體外循環時間比胸腔鏡組長 ?［16］ 。手術提升病人對生活的希望，進而促進再次心臟手術發展，但再次瓣膜手術的風險也增加，國內外研究報道再次心臟瓣膜手術死亡率可達30%，急診手術的死亡率更高，再次手術次數為獨立危險因素，手術次數與死亡風險成正比 ?［17.18］ 。

隨著近年來醫療水平的進步，用藥種類增多，因藥物導致的ARI發生率呈上升趨勢。研究顯示，藥物導致ARI較為常見，是導致ARI發生的重要原因 ?［19.20］ 。故研究心臟術后ARI相關因素為臨床研究一大重點。心臟術后相關ARI是發生于心臟術后的急性腎損害，發生率逐年上升 ?［21］ 。術后ARI為心臟手術死亡的危險因素 ?［22］ ，病因較為復雜，發病機制尚不明確。本研究中術后ARI組與非ARI組術前肌酐差異無統計學意義，術前腎功能狀況相當。β受體阻斷劑能減少心排出量，增加術后ARI風險，病人若使用該類藥物，其間需密切關注腎功能情況 ?［23.24］ 。經多因素Logistic回歸分析，術前合并癥、行急診手術、心臟彩超顯示左室內徑＞60 mm、術中主動脈阻斷＞120 min為術后發生ARI的危險因素。對于行再次心臟瓣膜手術的病人，術前應接受規范基礎治療，其心功能與循環狀態得到恢復與改善后可考慮再次手術治療 ?［25.26］ 。術前伴有糖尿病、高血壓等基礎疾病的病人，需在治療原發病基礎上注意腎功能保護，從而降低術后發生ARI的風險 ?［27.28］ 。急診手術也為病人再次心臟瓣膜手術后發生ARI的危險因素，可能與病人術前自身病情未得到改善有關 ?［29］ 。研究顯示，體外循環為病人術后ARI發生的危險因素 ?［30］ ，該因素的作用機制是稀釋機體血液以激活相關炎性因子。另有研究指出，病人體外循環或主動脈阻斷時間過長，術后也易發生ARI，再次心臟瓣膜手術的操作難度較大 ?［31］ 。體外循環或主動脈阻斷所需時間相對于第1次手術要更長，病人更易發生ARI ?［32］ 。故在確保手術質量情況下，應盡量縮短手術時間，減少體外循環及主動脈阻斷時間，進而避免術后發生ARI。

綜上所述，3D全胸腔鏡能有效縮短再次心臟瓣膜手術時間，術后相對于常規開胸手術的心功能無顯著差異；術前合并癥、急診手術、左室內徑與主動脈阻斷時間為病人術后發生ARI的影響因素。

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（收稿日期：2022.12.04）

（本文編輯 鄒麗）